王繼升 代恒恒 鄧 省 鮑丙豪 龍中聞 馮雋龍 王 彬 李海松

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科，北京 100700

睪丸微石癥是一種綜合征，其表現(xiàn)為在睪丸中發(fā)現(xiàn)多個(gè)直徑＜3 mm 的鈣化灶，并散布在生精小管中[1]。睪丸微石癥的發(fā)病率為5.6%[2]，多在常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)，且無典型癥狀。但是研究表明睪丸微石癥會妨礙精子質(zhì)量，在睪丸微石癥患者中，男性不育癥占17%～23%[3]。同時(shí)，“二孩”政策開放，男性對生育的需求已大大增加。雖然輔助生殖治療可以滿足一些患者的生育需求，但并不能真正解決患者睪丸微石癥問題。中醫(yī)研究睪丸微石癥起步雖較晚，但近幾年中醫(yī)文章對其報(bào)道呈上升趨勢。李海松教授從事中醫(yī)臨床近40 年，承擔(dān)并參與國家級與省部級課題數(shù)項(xiàng)，李海松教授提出了“治療男性不育癥要微調(diào)陰陽”[4-7]等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，組織制訂行業(yè)指南、專家共識多項(xiàng)。臨床中李海松教授對于睪丸微石癥的治療尤為關(guān)注[8-9]，提出睪丸微石癥的睪丸“微型癥瘕”的病機(jī)學(xué)說，腎虛、血瘀、痰凝是產(chǎn)生睪丸“微型癥瘕”的病理基礎(chǔ)，醫(yī)治上十分重視溫陽通絡(luò)、消癥散結(jié)、消痰軟堅(jiān)。臨床中取得一定療效，筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李海松教授治療睪丸微石癥的“微型癥瘕”學(xué)術(shù)理論整理如下，以啟后學(xué)。

1 癥瘕理論溯源

古代的醫(yī)家很早便對癥瘕有了確切的觀念，將其類歸為積聚，最早記載于《內(nèi)經(jīng)》：“凝血蘊(yùn)里不散，……積乃成已?！盵10]而對于癥瘕的醫(yī)治方法，古代醫(yī)家的創(chuàng)造繁多?！夺t(yī)宗必讀》謂：“積之成也，……初中末三法不可不講也。去之當(dāng)漸，若正傷則不能運(yùn)，邪反固矣?！盵11]

2 睪丸“微型癥瘕”理論的提出

李海松教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出睪丸微石癥的睪丸“微型癥瘕”的病機(jī)學(xué)說，即睪丸微石癥實(shí)質(zhì)上是素體腎虛，腎氣虛則血不暢利，久而致瘀，瘀血阻于經(jīng)絡(luò)，而漸成“微型癥瘕”。睪丸微石癥雖憑肉眼看不到有形的“癥”，但借助如今科技的診療方法，如超聲、光鏡、電鏡等可觀察到，其位于退化的生精小管中，其上皮碎片在中心，周圍有沉積鈣化等物質(zhì)[12]。李海松教授提出睪丸“微型癥瘕”學(xué)說為睪丸微石癥的臨床診療指明方向，取到了確切的醫(yī)療效果。

3 睪丸“微型癥瘕”的病因病機(jī)

腎虛、血瘀、痰凝是睪丸產(chǎn)生“微型癥瘕”的基礎(chǔ)。腎承于先天，達(dá)至各臟。《腎虛血瘀論》中曰：“久病及腎，久病則虛，……虛者腎虛也。本者，其根本也?！比酥忍旖再囉谀I，其為人體生命活動及生理運(yùn)動之原動力，腎精虧虛，精乏陰衰，陰衰則內(nèi)生虛熱，蒸煉血絡(luò)，血液黏稠而停滯不行；腎陽衰乏，溫煦不能，血之行動力不足，血滯于脈，上述諸因致血凝而為石，發(fā)為睪丸微石。因此，腎虛是形成睪丸“微型癥瘕”的基礎(chǔ)[13-14]。

精子生發(fā)賴依血脈供養(yǎng)，血充下元，精旺嗣興。血脈通利為宜，厭于逆澀，邪氣犯則滯凝化瘀[15]。寒邪常致下元傷損，寒盛則血澀脈凝，瘀血則生[16]。男性睪丸中絡(luò)迂成網(wǎng)，勞累久坐則血滯邪羈，內(nèi)見微石，外顯曲張。現(xiàn)代研究表明，微石責(zé)之無法有效消除脫落的細(xì)胞碎片，加之膠原蛋白聚集并圍繞著他們而形成，這與中醫(yī)的瘀血理論非常相似[16]。

睪丸的血供豐富，絡(luò)脈交錯?！夺t(yī)學(xué)入門》曰“經(jīng)者，徑也；經(jīng)之支脈旁出者為絡(luò)”；《臨證指南醫(yī)案》曰“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“絡(luò)主血，久病血瘀”。絡(luò)脈基本病理改變與絡(luò)脈病機(jī)特征相適應(yīng)[17]。絡(luò)為經(jīng)之支脈旁出者，形態(tài)細(xì)小，走形迂曲，多為血流之末，流速緩慢而易滯成瘀，故病理表現(xiàn)主要有絡(luò)瘀脈阻及絡(luò)損脈傷等。所以睪丸的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了睪丸是“微型癥瘕”的易患部位[18]。

同時(shí)，痰凝作為另一個(gè)基礎(chǔ)的病理產(chǎn)物性致病因素，其生成與外受邪氣、內(nèi)傷情志、餐食欠規(guī)、臟腑不調(diào)均有關(guān)聯(lián)。《靈樞·經(jīng)脈別論》中云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！苯蛩斝胁忌o礙，痰凝無從化生。津水的輸行布散在之于肺、脾、腎等臟之氣化職能的協(xié)調(diào)，其中任何一臟職能失調(diào)，均會影響津水的正常輸行布散與排泄，以致水停濕滯，津凝為痰，周而復(fù)始，再發(fā)復(fù)作，難愈如膠。此外，肝經(jīng)繞陰器，肝失疏調(diào)之司，水液輸行布散欠佳，氣滯痰凝，阻滯于睪丸，進(jìn)一步加重睪丸微石癥的病情[19]。

李海松教授認(rèn)為腎虛和血瘀、痰凝是有密切的關(guān)聯(lián)性，三者共同導(dǎo)致睪丸微石癥的發(fā)生。氣為血之帥，腎氣虛則血行不利，久而成瘀，瘀血阻于經(jīng)脈，則阻滯氣機(jī)，郁久而化熱食氣，則氣虛加重，且瘀血阻礙氣血生化，亦使其更虛。腎虛則失于氣化之司，調(diào)控和代謝津水功能下降，津水凝聚致痰。腎虛為本，痰凝、血瘀為標(biāo)。睪丸微石癥是“久病及腎”“久病多瘀”“痰瘀互結(jié)”最終形成的睪丸“微型癥瘕”結(jié)果[20]。

4 睪丸“微型癥瘕”治法治則

李海松教授指出睪丸“微型癥瘕”的治則是溫陽通絡(luò)、消癥散結(jié)、消痰軟堅(jiān)。臨證當(dāng)益腎平和，藥用當(dāng)輕，切妄重劑而致陽熱化火，礙障精子活力，以經(jīng)驗(yàn)方廣嗣育麟湯為加減化裁。廣嗣育麟湯組成：五味子、當(dāng)歸、山藥、菟絲子、車前子、覆盆子、熟地、黃芪、生牡蠣、枸杞子。方用五子衍宗為基，充腎填精配以益血養(yǎng)陰之藥，求以精血同源；生黃芪、山藥充益腎脾，后天旺則先天隨盛，脾陽亦可壯增腎陽?？v觀全方，以填精為本，同治陰陽，如太極陰陽中庸之道，連貫不倚，直指病機(jī)，療效較好[21]。

精室脈迂成網(wǎng)，孫浮之絡(luò)連勾交織，以充精子。正因此特點(diǎn)，精室脈絡(luò)易受邪氣而滯凝成微石[22]。李海松教授將“久病入絡(luò)”之理論運(yùn)用于睪丸微石癥中，多用水蛭之品，取其靈動走竄之意，用以活血通絡(luò)，《本經(jīng)》中記錄水蛭“治惡血，瘀血，經(jīng)閉，消血瘕積聚，無子……”?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證明，水蛭素具有抗凝溶栓、抗纖維化等功效，能夠改善機(jī)體微循環(huán)，臨床上用以化石化瘀[23-24]。

針對痰凝的醫(yī)治，《內(nèi)經(jīng)》對痰凝道出了“結(jié)者散之，留者攻之”的醫(yī)治原則。臨床多使用橘核丸加減，其諸藥相配共奏調(diào)肝暢氣、軟散堅(jiān)結(jié)之效。本方以通以散為重，緊隨痰、瘀、滯等產(chǎn)物，主次分明，體現(xiàn)了辨病辨證相結(jié)合的中醫(yī)思維?，F(xiàn)代中醫(yī)藥研究認(rèn)為，橘核丸方中的理氣藥大都具有松弛平滑肌之職能，以及興奮心肌、調(diào)控血壓及抗菌等職司，與活血藥聯(lián)用亦能促進(jìn)組織的修復(fù)，改善毛細(xì)血管的通透性，進(jìn)而改善炎癥病灶的消退及吸收，消除睪丸內(nèi)病灶[25]。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，男，已婚，39 歲。主訴“結(jié)婚后2 年未育”。2019 年6 月4 日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科。患者訴與妻子結(jié)婚2 年，期間配偶一直未育，2017 年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查精液，診斷為弱精子癥，具體數(shù)值不詳。曾內(nèi)服中成藥及西藥醫(yī)治，精液質(zhì)量好轉(zhuǎn)不佳。性功能正常，性生活周期較規(guī)律，未避孕。平素為公務(wù)員，事務(wù)繁重且坐位甚久，易生氣，納可，眠不實(shí)，二便調(diào)。查體：雙側(cè)睪丸及附睪大小及觸覺無異，無壓痛。陰囊B 超：右側(cè)睪丸大小4.1 cm×2.6 cm×2.1 cm，左側(cè)睪丸大小3.6 cm×2.6 cm×1.8 cm，雙側(cè)對稱，回聲不均，提示：雙側(cè)睪丸微石癥，未見其他異常。精液常規(guī)提示：精液量3 mL，不完全液化，前向運(yùn)動精子（PR）：9.16%，精子總活力（PR+NP）：16.12%，精子濃度：49.86×106/mL，精子總數(shù)149.58×106個(gè)，顯微鏡下每個(gè)視野有1～3 個(gè)白細(xì)胞。西醫(yī)診斷：男性不育癥——弱精子癥，睪丸微石癥；中醫(yī)診斷：男性不育癥，中醫(yī)辨證：腎虛瘀熱。中醫(yī)治法：補(bǔ)腎活血，佐以疏肝清熱。處方以廣嗣育麟湯加味：熟地20 g、當(dāng)歸15 g、枸杞子30 g、菟絲子15 g、黃精15 g、沙苑子20 g、覆盆子20 g、生黃芪30 g、生牡蠣30 g、生山藥15 g、茯苓15 g、生麥芽60 g、水蛭10 g、雞內(nèi)金10 g、生甘草10 g、蒲公英10 g、敗醬草15 g、太子參20 g、黃精30 g、赤芍20 g、白芍20 g。共30 劑，每日1 劑，文火煮煎，日夕分服。2019 年7 月3 日復(fù)診，訴近來與朋友聚會飲用涼啤酒后，明顯小腹及陰囊疼痛不適感，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。精液常規(guī)顯示：精液量4 mL，完全液化，PR：38.07%，PR+NP：46.02%，精子濃度：44.56×106/mL，精子總數(shù)178.24×106個(gè)，顯微鏡下每個(gè)視野有1～2 個(gè)白細(xì)胞。于上方加丹參20 g、王不留行30 g、小茴香10 g，續(xù)服30 劑，患者服藥期間，回訪告知妻子已懷孕。

睪丸微石癥為臨床中較罕見病，而近年來隨著孕前體檢普及，以及男性健康的重視，睪丸微石癥的檢出率也逐年升高?，F(xiàn)代社會，男性生活工作壓力巨大，熬夜頻繁，加之不健康的生活飲食習(xí)慣，均易暗耗陰血，血少成瘀，累及于腎，發(fā)為睪丸微石，證屬腎虛血瘀。李海松教授使用廣嗣育麟湯加減，菟絲子、枸杞子、熟地、黃芪、黃精、沙苑子、太子參填腎益精，補(bǔ)氣生血，充腎益精，化陰益髓；覆盆子、牡蠣益養(yǎng)肝腎，斂固氣津，澀固精尿，補(bǔ)腎寧心；并配合水蛭、當(dāng)歸、赤芍活血之品消睪丸微型癥瘕，考慮睪丸微石癥病機(jī)復(fù)雜，故佐以清利濕熱之品，如蒲公英、敗醬草、茯苓，同時(shí)佐以雞內(nèi)金、生麥芽、山藥、茯苓健脾化痰。二診時(shí)加用丹參、王不留行、小茴香等活血化痰藥物，目的是加強(qiáng)全方消癥之功，鞏固一診時(shí)的療效。諸藥合用共奏補(bǔ)腎生精、活血消癥之功。

6 小結(jié)

睪丸微石癥屬較罕見病，其發(fā)病原因及治療尚未形成統(tǒng)一意見，李海松教授基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論提出睪丸微石癥的“微型癥瘕”的病機(jī)理論，認(rèn)為睪丸微石癥屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“癥瘕”范疇，雖憑肉眼看不到有形的“癥”，但借助現(xiàn)代的診療方法，如超聲、光鏡、電鏡等觀察到散發(fā)的細(xì)微結(jié)石，因此睪丸微石癥當(dāng)屬“微型癥瘕”范疇。腎虛、血瘀、痰凝是形成睪丸“微型癥瘕”的基本病機(jī)，其中腎虛為本，痰凝、血瘀為標(biāo)。治療上提出益腎應(yīng)平，藥用當(dāng)輕，切妄重劑而致陽熱化火，礙障精子活力，同時(shí)兼顧消癥散結(jié)、消痰軟堅(jiān)，在臨床應(yīng)用中療效較滿意，值得進(jìn)一步探討及深入研究。