周 亮 鮑春齡 石 程 武 丹 劉應超 方 夢 張斯琦 東貴榮

1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，上海 200437；2.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病科，上海 200082

東貴榮教授，上海中醫(yī)藥大學教授（二級）、博士生導師，博士后合作導師，東貴榮全國名老中醫(yī)學術經(jīng)驗傳承工作室導師，上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院終身教授、首席專家，享受國務院特殊津貼，國家中醫(yī)藥臨床重點?？漆樉目茙ь^人，從事針灸治療中風病的臨床及科研工作50 余年，建立頭穴透刺法、陰陽調(diào)衡針法、陰陽調(diào)衡運動針法等治療中風病。筆者作為東貴榮名中醫(yī)工作室學術繼承人及學術秘書，長期追隨東教授學習針刺技術，在東教授的指導和帶領下，學習了陰陽調(diào)衡運動針法技術，現(xiàn)將該技術報道如下：

1 陰陽調(diào)衡運動針法的建立及概述

中風是一種腦血管性疾病，具有起病迅速、很快出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失現(xiàn)象的特點[1]。由于診斷和搶救治療能力的提高，病死率已明顯下降，但致殘率明顯上升。在我國，約有80%的中風患者遺留不同程度的肢體功能障礙[2]，嚴重影響生活質(zhì)量。尤其上肢作為生產(chǎn)生活中最重要的肢體，承擔了更多的精細運動，在臨床康復中恢復慢、療效差，是中風癱瘓中的重點、難點[3]。

陰陽調(diào)衡針法作為科技部“十一五”國家科技支撐計劃項目，已被證明可以通過調(diào)節(jié)“神經(jīng)-肌肉-肌張力”而達到弛緩期增加肌力、肌張力，痙攣期抑制和緩解肌張力的作用[4]。但其有調(diào)節(jié)的單一性（針刺僅對機體器官產(chǎn)生刺激性調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)主要體現(xiàn)在對器官功能的調(diào)節(jié)，而對機體的結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)是有局限的）、對運動功能中樞控制反饋的局限性（單純的針刺，沒有機體運動而無法形成一個良性的運動模式）、對恢復期肌張力改善的有限性（陰陽調(diào)衡針法對中風早期及恢復早期的肌力及肌張力改善明顯，但對恢復期改善不明顯）。因此東教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的生物力學及生物反饋原理，創(chuàng)立了全新的陰陽調(diào)衡運動針法。該方法是陰陽調(diào)衡針法與生物力學反饋手法的有機結(jié)合。

陰陽調(diào)衡針法可調(diào)節(jié)肌力和肌張力，而生物力學反饋手法是將小關節(jié)至大關節(jié)逐一被動活動，能改善中風后關節(jié)的運動生物力學結(jié)構(gòu)、中樞運動系統(tǒng)功能及肌梭和腱器官的功能，同時還可以疏經(jīng)絡，行氣血，柔肌肉，理筋骨，利關節(jié)，從而行瘀化瘀防瘀，并能在一定程度上調(diào)節(jié)異常的肌力及肌張力，改善肌肉及關節(jié)運動的協(xié)調(diào)性，對于受損的皮質(zhì)和神經(jīng)細胞具有重組和重塑功能，并提高中風患者針刺的療效，兩者起到相互疊加作用，從而形成中風癱瘓運動功能重建的生物反饋調(diào)節(jié)。

2 陰陽調(diào)衡運動針法操作

2.1 取穴

頭穴：病灶側(cè)百會透太陽穴（依據(jù)2004 年國家中醫(yī)藥管理局鑒定并推廣的方案）[5]。上肢取穴：健側(cè)肩髃、曲池、內(nèi)關、合谷；患側(cè)肩髃、肩貞、曲池、外關、合谷。下肢取穴：健側(cè)陽陵泉、足三里、絕骨等；患側(cè)環(huán)跳、風市、陽陵泉、昆侖、絕骨。

頭穴透刺方法：患者取臥位。先與頭皮呈30°刺入皮下，達到帽狀腱膜下后，以15°的針刺方向沿皮刺入30 mm，從百會穴到太陽穴的連線上接力式針刺3 針，快速捻轉(zhuǎn)200 r/min 以上，捻轉(zhuǎn)2 min。

體針針刺順序及方法：先針刺健側(cè)肢體，患側(cè)肢體進行生物反饋運動重建手法治療，再針刺患側(cè)10 min后起針（共操作30 min）。健側(cè)肢體采用針刺直刺、捻轉(zhuǎn)瀉法，患側(cè)采用透刺、針刺捻轉(zhuǎn)補法。先健側(cè)合谷穴直刺10～20 mm，同時患側(cè)進行生物力學反饋手法第一式、第二式、第三式、第四式（共操作5 min）；內(nèi)關直刺15～20 mm，同時患者患側(cè)進行生物力學反饋手法第五式（操作2 min）；曲池針刺20～30 mm，同時患側(cè)進行生物力學反饋手法第六式（操作2 min）；肩髃針刺20～30 mm，同時進行患側(cè)生物力學反饋手法第七式、第八式、第九式（共操作5 min）。

患側(cè)合谷穴向后溪穴方向透刺，深度30～40 mm；外關穴向內(nèi)關穴方向透刺，深度10～20 mm；曲池穴向少海穴方向透刺，深度25～35 mm；肩髃穴向臂臑穴方向透刺，深度40～50 mm；肩貞穴向極泉穴方向透刺，深度40～50 mm；環(huán)跳穴直刺，深度50～60 mm；風市穴直刺，深度30～40 mm；陽陵泉向陰陵泉方向透刺，深度30～40 mm；昆侖穴向太溪穴方向透刺，深度10～20 mm；絕骨穴向三陰交方向透刺，深度30～40 mm。

2.2 生物力學反饋手法操作

第一式：術者分別用左手及右手的拇指和示指抵住患者病側(cè)示指及中指指腹及掌指關節(jié)背側(cè)，使患者示指和中指做背伸運動和屈曲運動；再使病側(cè)手指伸直并攏后向兩側(cè)分開，其余手指操作同前。第二式：將患掌伸直置于左手，右手手掌并攏，并向前用力，使患掌手指由指尖開始做背伸動作，同時使患側(cè)手掌背伸。第三式：固定患側(cè)手掌，使腕關節(jié)充分背伸，術者用掌心使拇指背伸和環(huán)轉(zhuǎn)運動。第四式：術者左手將患者示指充分背伸，右手拇指尺側(cè)緣由遠端向近端刮剝患者示指掌側(cè)。同樣方法操作其余手指。第五式：術者左手握住患者腕關節(jié)近端，右手使患者腕關節(jié)背伸、屈曲、尺偏、橈偏，并進行腕關節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運。第六式：術者握住患者手掌，以患者肘關節(jié)為支點，使患側(cè)肘關節(jié)屈曲，同時使腕關節(jié)充分背伸，再將肘、腕關節(jié)伸直；再以肘關節(jié)為支點，做前臂的旋前及旋后運動。第七式：術者使患肢從遠端到近端依次屈曲指間關節(jié)、掌指關、腕關節(jié)、肘關節(jié)。伸直后，再使患肢從遠端到近端依次背伸腕關節(jié)、屈曲肘關。第八式：術者雙手握緊患側(cè)肢體遠端，用力拔伸的同時，進行向上下、向左右的抖動；再向外上方牽拉患肢。第九式：術者站立于患者床頭前，使患者上肢由前屈向外展，再使患者上肢由外展向前屈，術者有如劃船狀。

3 取穴探析

中風早期弛緩癱時肌力減弱導致上肢功能缺失，屬中醫(yī)學“痿證”范疇，多因氣虛、血虛，復因氣虛無力推動血脈運行，故必兼血瘀，治以補氣行血，疏通經(jīng)絡。中風進入恢復期時，多數(shù)患者由弛緩癱轉(zhuǎn)變成痙攣癱，此時肌張力異常，患肢屈伸功能受限而致功能喪失，主要表現(xiàn)為上肢屈肌、旋前肌肌張力增高，其基本病機是血不榮筋，經(jīng)脈閉阻，而致筋肉拘急，故治以養(yǎng)血柔筋，疏通經(jīng)絡。皆取頭穴及肢體穴位。

頭穴透刺百會至太陽，經(jīng)過承靈、懸厘穴，此四穴分別為督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)穴位，這三條陽經(jīng)從上到下，從顛頂至足趾，貫通全身，通調(diào)一身陽氣，陰靜陽動，激發(fā)肢體運動功能[6]。同時可將刺激產(chǎn)生的生物電效應傳送到大腦皮質(zhì)，平衡內(nèi)皮素、降鈣素基因相關肽的分泌，調(diào)整血管的收縮功能[7]，有效改善缺血區(qū)的血管痙攣，提高相應區(qū)域的供氧。頭針還能通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)-皮質(zhì)下神經(jīng)通路，促進相關的腦功能重塑[8]，幫助側(cè)支循環(huán)的有效建立，從而有助于肢體運動功能的康復。

肢體取穴：健側(cè)取肩髃、曲池、內(nèi)關、合谷、陽陵泉、足三里、絕骨。其中肩髃、曲池、合谷、足三里，皆為陽明經(jīng)穴，補益氣血。內(nèi)關可益氣行血，化瘀通絡。絕骨、陽陵泉皆是膽經(jīng)之穴可平肝息風，絕骨為髓會，可填精益髓，滋水涵木。陽陵泉為筋會，可舒筋活絡，強健筋骨。

患側(cè)取肩髃、肩貞、曲池、外關、合谷、環(huán)跳、風市、陽陵泉、昆侖、絕骨，比健側(cè)多取肩貞、外關、環(huán)跳、昆侖。其中肩貞疏通局部經(jīng)絡。外關為手少陽三焦經(jīng)的要穴，關者，關卡也，指氣血在此向外散行，同時其他經(jīng)脈的氣血不能進入，又因外關穴與陽維脈在此相聯(lián)通，故外關別名“陽維”，可調(diào)節(jié)一身陽氣，外關透刺內(nèi)關，從陽引陰。環(huán)跳為膽經(jīng)穴，王冰對《素問·氣穴論》的注文，提出環(huán)跳為“足少陽、太陽二脈之會”，不僅可以疏通下肢經(jīng)絡，還可以調(diào)節(jié)足三陽經(jīng)氣血的運行。昆侖為膀胱經(jīng)穴，可以疏通局部經(jīng)絡。同時肩髃向臂臑方向透刺，肩貞向極泉方向透刺，曲池向少海方向透刺，陽陵泉向陰陵泉方向透刺，絕骨向三陰交方向透刺，都為陽經(jīng)向陰經(jīng)透刺，以從陽引陰。綜上各穴，共奏陰陽互濟、補氣行血、養(yǎng)血柔筋、疏通經(jīng)絡之功效。

4 生物力學反饋手法作用探析

4.1 調(diào)整中風后關節(jié)的運動生物力學結(jié)構(gòu)

生物力學反饋手法是通過模擬正常的關節(jié)運動模式，從而使生理性關節(jié)力學結(jié)構(gòu)得以恢復的手法。中風癱瘓患者因肌肉及肌腱失去控制或攣縮畸形無法進行正?；顒樱撌址▽⑹种冈谏熘睜顟B(tài)下進行生理角度內(nèi)掌指關節(jié)的屈伸及向兩側(cè)的側(cè)向運動，使骨間肌、指伸肌、指深屈肌、指淺屈肌以正常運動模式進行被動舒張和收縮，促使其恢復運動生物力學結(jié)構(gòu)，同時進行關節(jié)活動，還可以解除關節(jié)粘連[9]，減輕血管受壓，從而增加血液回流，減輕局部水腫。

4.2 改善中樞運動系統(tǒng)功能

控制運動功能的中樞位于大腦的中央前回，中風患者中樞神經(jīng)受損后，大腦前回的功能遭到破壞，從而產(chǎn)生對側(cè)肢體運動障礙。當進行運動時，外周感受器受到刺激，電信號經(jīng)神經(jīng)傳導進入大腦皮質(zhì)，通過對自我目的和意圖的分析整合后，發(fā)射指令信號，刺激下運動神經(jīng)元，形成運動。有研究表明[10]，患側(cè)肢體的反復運動訓練，可使對應的皮質(zhì)代表區(qū)擴大，神經(jīng)信號傳導效率提高。Massion[11]提出運動控制模型，認為中樞運動神經(jīng)系統(tǒng)對運動和本體感覺是有選擇性的，正確的運動及感覺信號傳入對中樞神經(jīng)提供適當且合理的運動輸出有重要作用。而輸出的運動信號如能進行正常的運動，那么就會形成一個良性的動態(tài)反饋過程，從而形成優(yōu)質(zhì)的運動功能。生物力學反饋手法將肢體進行生理性的被動運動，促使相應皮質(zhì)運動中樞的功能重建，加強周圍與中樞神經(jīng)的聯(lián)系及溝通，可建立生理性的運動方式，最終形成對肢體的良性控制。

4.3 協(xié)調(diào)肌梭及腱器官的功能

研究表明，肌梭及腱器官與肌力和肌張力的形成有關[12-13]。肌梭是感受肌肉牽張刺激的本體感受器，對肌肉牽拉的力量和速度進行反饋，主要感受肌肉長度的變化，反射性地產(chǎn)生肌緊張，參與姿勢的維持和對隨意運動的調(diào)節(jié)。肌肉被牽拉時，肌肉增長，產(chǎn)生的電信號沿著傳入纖維經(jīng)脊髓后根進入脊髓，可調(diào)節(jié)肌肉運動及緊張度[14]。腱器官是高閾值的肌張力感受器，通過串聯(lián)的方式分布在肌肉與肌腱的結(jié)合部，當肌肉收縮時，它對神經(jīng)系統(tǒng)進行電信號反饋，使肌張力不至過高，它可有效地抑制主動肌，易化拮抗肌[15]。該手法中進行指關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié)被動活動時產(chǎn)生的牽拉可有效增加肌肉長度，可能使局部肌肉的肌梭功能激活，增加患者的肌力。同時還進行各關節(jié)及肌肉被動屈伸運動，屈曲時屈肌被動收縮，伸展時伸肌被動收縮，這些收縮可調(diào)節(jié)腱器官功能，在一定程度上緩解痙攣，降低肌張力，改善肌肉運動的協(xié)調(diào)性。

4.4 促進局部血液循環(huán)

生物力學反饋手法在進行關節(jié)活動及肢體屈伸的同時，注重對局部皮膚表層的按揉及向心性的掌推。研究顯示[16]，局部按揉產(chǎn)生的壓力和摩擦，可去除血管壁上的脂類物質(zhì)，有助于恢復血管彈性，增加血管管道的通暢性，同時手法操作后可以使局部皮膚溫度升高，血液流速加快，而促進局部血液循環(huán)[17]。

5 陰陽調(diào)衡運動針法特點總結(jié)

5.1 融合生物力學——調(diào)整局部

中風患者因動力肌、拮抗肌的功能異常及關節(jié)粘連而致生物力學結(jié)構(gòu)改變[18]。有研究顯示，正常人在做抓取動作時，三角肌前組與斜方肌共同做功，且做功比大，中風偏癱患者卻與之不同，為肱二頭肌與三頭肌做功比大[19]，主要是關節(jié)活動幅度減小、肌力及肌張力的異常、肩關節(jié)及軀干代償性運動導致。所以在治療上更應注重動力肌與拮抗肌的關系調(diào)整和關節(jié)生物力學結(jié)構(gòu)的改善，從局部結(jié)構(gòu)上將癱瘓肢體恢復正常。

5.2 協(xié)同生物反饋——重建通路

生物反饋是通過給予患者適當?shù)拇碳?，并將刺激傳輸給大腦（即反饋），形成一個對肌肉、組織、生物電活動等正確的控制通路[20]，生物力學反饋運動針法的被動活動是以生物反饋原理為指導，通過適當被動活動，向中樞神經(jīng)發(fā)射本體運動及皮膚感覺的電信號，使受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成新的突觸連接，并重建神經(jīng)通路，從而將異常運動易化為正常功能模式，使大腦皮質(zhì)運動區(qū)“運動定型”[21]。不斷進行被動活動還可降低相關反射的突觸阻力，使運動更加協(xié)調(diào)。

5.3 配合被動運動——促氣提效

患者進行陰陽調(diào)衡針刺，先針刺頭部，再針刺健側(cè)，此時進行生物力學反饋手法，可以加快局部氣血的運行，同時頭針激發(fā)陽氣，針刺健側(cè)以右治左，以左治右，協(xié)同加強健側(cè)及患側(cè)的經(jīng)氣感應，提高針刺效果。

6 小結(jié)

關于癱瘓產(chǎn)生的機制尚不完全明確，目前普遍認為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)失去對運動系統(tǒng)的調(diào)節(jié)與控制，使中樞運動反射釋放，肌群間失去平衡，肌張力及肌力變化，從而出現(xiàn)運動功能障礙[22]。中風早期主要是因下運動神經(jīng)元損害[23]，導致電信號不能傳入所支配的神經(jīng)和肌肉，主要表現(xiàn)為隨意肌不收縮，肌肉松弛，力量減弱，生理反射減弱，此時即弛緩癱瘓[23-25]。中風恢復期主要是上運動神經(jīng)元受損，脊髓前角γ 中樞運動細胞神經(jīng)沖動增高，促使肌梭敏感性提高，肌肉收縮運動增強，導致肢體痙攣[26-28]。

陰陽調(diào)衡運動針法是將陰陽調(diào)衡針法與生物力學、生物反饋方法結(jié)合，將原有的陰陽調(diào)衡針法調(diào)節(jié)“神經(jīng)-肌肉-肌張力”擴展為“神經(jīng)-結(jié)構(gòu)-關節(jié)-肌肉-肌張力-運動功能”，形成中風后運動功能障礙治療的完整通路，彌補了單純針刺的調(diào)節(jié)單一性及對運動功能中樞控制反饋的局限性等缺點。同時手法的操作簡便，利于推廣，為廣大基層的康復提供了新方法、新技術、新思路。對于各級醫(yī)院，尤其是廣大基層及農(nóng)村，缺少康復治療條件的地區(qū)，是更為有效、利民的一種治療方法。