張會(huì)超，趙曉陽

[河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)，河南 鄭州450002]

王振濤為河南省中醫(yī)院二級(jí)教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，河南省首屆名中醫(yī)，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)副主任委員，河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)副主任委員。他長期從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床、教學(xué)及科研工作，尤其擅長中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病。原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病(familial dilated cardiomyopathy，F(xiàn)DCM)是引起心力衰竭、心律失常和猝死的常見病之一。根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)、病機(jī)及病理改變過程，歸屬于中醫(yī)學(xué)“心脹”“心水”“心衰”“喘證”“水腫”“心悸”等范疇[1-2]。FDCM分為家族性、獲得性和特發(fā)性[3]。該病發(fā)病隱匿，早期無明顯癥狀或癥狀輕微，患者就診時(shí)一般病情已較重，心臟擴(kuò)大明顯，心臟射血功能低下，病程較長，涉及肺、脾、腎、肝，預(yù)后差。據(jù)此，王振濤教授在繼承業(yè)師孫建芝教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)人三十余年的臨床體會(huì)，將FDCM的病機(jī)概括為虛、瘀、水3個(gè)方面，臨證以益氣升陽舉陷為本，中西醫(yī)結(jié)合，長期用藥，療效顯著?，F(xiàn)將王振濤教授治療原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 虛——主要為大氣下陷

FDCM臨床以心臟擴(kuò)大、胸悶、氣短(喘)、不能平臥為主要表現(xiàn)，如《靈樞·脹論》記載：“心脹者，煩心，短氣，臥不安?！薄端貑枴て饺藲庀笳撈费裕骸笆⒋瓟?shù)絕者，則在病中，結(jié)而橫有積矣。絕不至曰死，乳之下其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也?！边@些不僅描述了FDCM的臨床表現(xiàn)，同時(shí)指出FDCM的發(fā)生原因?yàn)椤白跉庑挂病?。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中云：“《內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣，亦即胸中之大氣?！贝髿庹摺耙栽?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為窯窟者也”“為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)”。大氣下陷，則心、肺、脾、腎功能不足，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“其病之現(xiàn)狀：有呼吸短氣者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者……有胸中滿悶者……有努力呼吸似喘者。”“其怔忡者，因心在隔上，原懸于大氣之中，大氣即陷，而心無所附麗也。”皆與FDCM臨床表現(xiàn)一致。

王振濤教授認(rèn)為，家族性擴(kuò)張型心肌病(DCM)授之于父母，為先天稟賦不足所致。張景岳《類經(jīng)》云：“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也?！比f全《幼科發(fā)揮》曰：“子之羸弱，皆父母精血之弱也?！鲍@得性DCM多由病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)遷延所致。VMC是一種與病毒感染有關(guān)的局限性或彌漫性炎癥性心肌疾病，“邪之所湊，其氣必虛”“脈痹不已，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心”，故機(jī)體正氣不足、邪毒侵心是其發(fā)病的重要因素[4]；至DCM表證已解，正氣已傷。特發(fā)性DCM原因不明，然臨床表現(xiàn)一致，皆以正氣虧虛為本。大氣下陷(宗氣虧虛)為引起FDCM正氣虧虛之心、肺、脾、腎不足的高度概括。

因此，王振濤教授認(rèn)為：大氣下陷為FDCM主要病機(jī)，臨床多表現(xiàn)為胸悶、氣短(以吸為快)、乏力、心悸，治療上多用升陷湯(黃芪、柴胡、升麻、桔梗、知母)以益氣升陽。

1.2 瘀——貫穿于疾病始終

瘀血貫穿于FDCM的始終，隨著大氣下陷為主的五臟虛衰或功能失調(diào)而產(chǎn)生，反過來加重心臟的虛衰，加速心衰的進(jìn)程。清代熊笏《中風(fēng)論》云：“其領(lǐng)營血行于脈中也，即從左乳旁下虛里穴起，以次行于各經(jīng)?！薄把蛔孕?，必賴氣以行之，即宗氣領(lǐng)率之也?！泵鞔鷮O一奎《醫(yī)旨緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣說》亦云：“營衛(wèi)無宗氣，曷能獨(dú)循于經(jīng)隧，行呼吸以應(yīng)息數(shù)，而溫分肉哉！”《靈樞·刺節(jié)真邪論》云：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止?！贝髿庀孪?宗氣虧虛)，無力推動(dòng)血運(yùn)，則導(dǎo)致血瘀，而出現(xiàn)“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。(《素問·痹論篇》)瘀血不去，新血不生。瘀血形成之后，不僅失去正常血液的濡養(yǎng)作用，還反過來影響全身或局部血液的運(yùn)行。FDCM臨床主要表現(xiàn)為面色晦暗、口唇紫紺、舌下脈絡(luò)迂曲，甚至紫黑、胸痛等。FDCM多虛瘀并見，臨床用藥多益氣、活血并用，選用黨參、黃芪、丹參、紅花等。

1.3 水——主要為水飲內(nèi)停

FDCM急性期多表現(xiàn)為胸悶、氣喘、呼吸困難、不得臥、腹大如鼓、下肢水腫等?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》曰：“不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！薄鹅`樞·水脹》曰：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如囊裹水之狀，此其候也?！庇纱丝梢姡現(xiàn)DCM上述癥狀皆由水飲內(nèi)停所致，上凌心肺則胸悶、氣喘、不能平臥，表現(xiàn)為左心衰竭；水停于下則腹大、下肢水腫，表現(xiàn)為右心衰竭?！夺t(yī)門法律·大氣論》云：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間。大氣一衰，則出入廢，升降息，神機(jī)化滅，氣立孤危矣?！盕DCM久病，大氣下陷，五臟六腑功能衰敗，則肺失宣降通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開合，膀胱氣化失常，水液代謝失調(diào)，水飲內(nèi)停，從而為病。FDCM病程遷延，而久病多瘀?！督饏T要略·水氣病脈證并治》云：“血不利則為水?！薄堆C論·陰陽水火氣血論》亦云：“瘀血化水，亦發(fā)水腫。”FDCM水飲內(nèi)停，即與大氣下陷有關(guān)，亦由血瘀所致，臨床用藥益氣升陷同時(shí)亦當(dāng)活血化瘀。

2 臨證用藥心得

2.1 以益氣升陽舉陷為本

DCM一旦出現(xiàn)臨床癥狀，必為心氣不足。部分?jǐn)U張型心肌病伴低血壓狀態(tài)者，除胸悶、氣短、乏力外，常伴有頭暈、納呆、喜靜、面黃體瘦、脈細(xì)弱或沉細(xì)等虛弱之象，為心氣虧虛之極甚而損及心陽而致心陽不振。因此，本病的低血壓狀態(tài)治療必以益氣升陽舉陷為本，循此一宗而兼顧其他，臨床辨證則簡達(dá)理明。在升陽舉陷藥物中，首推黃芪，配以升麻、柴胡、桔梗、白術(shù)等。黃芪作為一種補(bǔ)氣藥，性溫味甘，入脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽、生血行滯、固本止汗、利尿消腫等功效，為治療中氣虛弱下陷之要藥。《本草綱目》將其列為上品，為補(bǔ)藥之最，其升陽舉陷作用可用于各種下陷之證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪有強(qiáng)心、增加心搏出量等作用，對(duì)心功能不全所致的低血壓狀態(tài)最為適合，作用隨劑量增加而增強(qiáng)。臨證中黃芪劑量一般從30 g開始，逐漸加量，多者可用至180 g，療效明顯，可強(qiáng)心、提升血壓、改善癥狀。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本同治

辨治本病時(shí)，緩解心衰癥狀僅僅是初步治療原則，而抑制心室重構(gòu)、使擴(kuò)大的心臟縮小至正常大小才是最終治療目的。運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑抑制心室重構(gòu)是目前公認(rèn)的有效的治療方法，主要包括腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等，但往往因?yàn)檠獕哼^低患者不能耐受，而不能達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量和靶劑量，因此該治療方法有一定的局限性?；诒静馓撗龅母静C(jī)認(rèn)識(shí)，運(yùn)用益氣升陷類方藥對(duì)抑制心室重構(gòu)類西藥加量時(shí)出現(xiàn)血壓降低、心率減慢而癥見乏力、氣短不足以息者可以提升血壓，從而使西藥用量達(dá)到靶劑量或目標(biāo)劑量；同時(shí)，藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芪又可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。這樣配合，相得益彰，可以取得良好療效。要達(dá)到最終逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、縮小心臟的目的，需要患者堅(jiān)持長期用藥，醫(yī)患密切配合才能收到滿意效果。因此，應(yīng)多進(jìn)行心理疏導(dǎo)，多和患者溝通、聯(lián)系，堅(jiān)定其治療信心；同時(shí)，囑患者注重生活調(diào)理，勿過度勞累，預(yù)防感冒，按時(shí)服藥，少喝水、少吃咸食等。

3 相關(guān)研究

王振濤教授針對(duì)FDCM大氣下陷、水瘀互結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)，提出益氣升陷、活血利水的治法，擬定了抗纖益心方，方中黃芪、黨參、柴胡、升麻益氣升陷，茯苓、白術(shù)健脾益氣，丹參、赤芍活血化瘀，澤瀉、澤蘭利水滲濕。衷中參西，以抑制心室重構(gòu)、縮小心臟為治療目的，以低血壓為大氣下陷辨證依據(jù)之一，采用大劑量升陷藥物(黃芪、升麻、柴胡等)聯(lián)合西藥治療，可改善FDCM患者心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，將部分患者的心臟縮小到正常范圍；并可減輕西藥的副作用而使西藥用量達(dá)到目標(biāo)劑量[5]。臨床研究顯示[5-8]：抗纖益心方配合西醫(yī)常規(guī)療法治療擴(kuò)張型心肌病氣虛血瘀證患者，可進(jìn)一步改善患者心功能，減輕臨床癥狀和心衰程度，調(diào)節(jié)炎癥因子表達(dá)，抑制心室重構(gòu)，提高患者的生活質(zhì)量和臨床療效。實(shí)驗(yàn)研究顯示[9-21]：抗纖益心方能減輕心肌纖維化，減少心肌細(xì)胞凋亡，抑制心室重構(gòu)，改善心功能。

4 病案舉例

患者，男，58歲，2015年5月15日初診。主訴：間斷胸悶、氣短1年余。現(xiàn)癥見：胸悶、氣短、乏力，活動(dòng)后尤甚，納可，夜眠欠佳，大便正常，小便量少；舌體胖大，舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈迂曲，苔薄白，脈沉細(xì)?；颊?年前出現(xiàn)胸悶、氣短，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，查心臟彩超提示左心增大(左室舒張末內(nèi)徑72 mm，左房收縮期內(nèi)徑45 mm)，左室射血分?jǐn)?shù)34%，縮短分?jǐn)?shù)17%，診為擴(kuò)張型心肌病，給予強(qiáng)心、利尿、抑制心室重構(gòu)等藥物，效果不佳，遂來本院診治。刻下測得血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率96次/min，律不齊，可聞及早搏，心濁音界向左下擴(kuò)大，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈反流征陰性，雙下肢無水腫。既往否認(rèn)冠心病、高血壓病、糖尿病、心臟瓣膜病等。西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌病，心功能Ⅱ級(jí)(NYHA)。中醫(yī)診斷：心衰，證屬大氣下陷、血瘀水停。治宜益氣升陷、活血利水。給予酒石酸美托洛爾片25 mg，1 d 2次，口服；馬來酸依那普利片5 mg，1 d 1次，口服；螺內(nèi)酯片20 mg，1 d 1次，口服；呋塞米片20 mg，1 d 1次,口服。聯(lián)合中藥湯劑，處方：黃芪30 g，黨參30 g，柴胡12 g，升麻12 g，茯苓30 g，白術(shù)30 g，丹參24 g，赤芍12 g，澤瀉30 g，澤蘭30 g。15劑，水煎服，1 d 1劑，每次200 mL，早晚溫服。2015年6月2日，二診。訴活動(dòng)后胸悶、氣短、乏力減輕，納眠可，二便正常。舌體胖大，舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈迂曲，苔薄白，脈沉細(xì)。血壓110～100/70～60 mmHg，心率80～96次/min，律不齊，可聞及早搏，心濁音界向左下擴(kuò)大，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈反流征陰性，雙下肢無水腫。中藥處方以初診黃芪加至60 g，柴胡、升麻加至20 g。15劑，服法同上。酒石酸美托洛爾片50 mg，1 d 2次，口服；馬來酸依那普利片10 mg，1 d 1 次，口服。2015年6月18日，三診。無活動(dòng)后胸悶、氣短、乏力，納眠可，二便正常。舌體胖大，舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈迂曲，苔薄白，脈沉細(xì)。血壓120～110/70～60 mmHg，心率72～84次/min，律齊，心濁音界向左下擴(kuò)大，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈反流征陰性，雙下肢無水腫。中藥處方以二診黃芪加至90 g，30劑，水煎服。酒石酸美托洛爾片50 mg，1 d 2次，口服；馬來酸依那普利片10 mg，1 d 1次，口服。2015年7月20日，四診。無活動(dòng)后胸悶、氣短、乏力，納眠可，二便正常。舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈迂曲，苔薄白，脈沉細(xì)。血壓120～110/70～60 mmHg，心率72～84次/min，律齊，心濁音界向左下擴(kuò)大，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈反流征陰性，雙下肢無水腫。復(fù)查心臟彩超提示左心增大(左室舒張末內(nèi)徑64 mm，左房收縮期內(nèi)徑40 mm)，左室射血分?jǐn)?shù)42%，縮短分?jǐn)?shù)24%。中藥處方以三診黃芪加至120 g，30劑，水煎服。酒石酸美托洛爾片加至75 mg，1 d 1次，口服；馬來酸依那普利片加至20 mg，1 d 1次，口服。2015年8月21日，五診。未訴不適，納眠可，二便正常。舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈迂曲，苔薄白，脈沉細(xì)。血壓120～110/70～60 mmHg，心率60～70次/min，律齊，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈反流征陰性，雙下肢無水腫。中藥處方以四診不變，30劑，水煎服，1 d 1劑，每次200 mL，早晚溫服。西藥酒石酸美托洛爾片加至100 mg，1 d 2次，口服。2015年9月20日，六診。未訴不適，納眠可，二便正常。舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈迂曲，苔薄白，脈沉細(xì)。血壓110～100/70～60 mmHg，心率55～65次/min，律齊，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈反流征陰性，雙下肢無水腫。中藥處方以五診不變，泛水為丸，10 g/次，3次/d，口服；西藥治療不變。1年后，復(fù)查心臟彩超示心臟大小正常(左室舒張末內(nèi)徑52 mm，左房收縮期內(nèi)徑32 mm)，左室射血分?jǐn)?shù)50%，縮短分?jǐn)?shù)36%。繼續(xù)服用抗纖益心方水丸及西藥。

按 該患者以胸悶、氣短、乏力為主癥，屬中醫(yī)學(xué)“心衰”范疇，病機(jī)為大氣下陷、血瘀水停，治療以益氣升陷為本，活血利水為標(biāo)。方以大劑量黃芪、柴胡、升麻補(bǔ)氣升陷為君藥，茯苓、白術(shù)健脾益氣，丹參、赤芍活血化瘀，澤瀉、澤蘭利水滲濕。患者堅(jiān)持治療1年，癥狀改善，心臟大小恢復(fù)正常。西醫(yī)學(xué)治療擴(kuò)張型心肌病，推薦聯(lián)合使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑等，使用時(shí)應(yīng)達(dá)到目標(biāo)劑量和靶劑量[3]；但臨床上由于患者多血壓低，而不能耐受。王振濤教授以益氣升陷、活血利水為治療原則，聯(lián)合西藥治療，能夠改善患者心功能、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，縮小擴(kuò)大的心臟；同時(shí)，減輕患者對(duì)β受體阻滯劑、血管腎張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑的加量而產(chǎn)生的不良反應(yīng)，使西藥劑量達(dá)到目標(biāo)劑量。

5 小 結(jié)

原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病是一種以心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低為特征的異質(zhì)性心肌病。王振濤教授認(rèn)為：FDCM以大氣下陷為主要病機(jī)，瘀血貫穿始終，大氣下陷、瘀血阻絡(luò)，而致水液代謝失常，水飲內(nèi)停，而發(fā)為胸悶、氣喘等癥。臨證以益氣升陷為本，活血利水為輔，中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本同治，采用大劑量益氣升陷藥物，使西藥達(dá)到目標(biāo)劑量，進(jìn)而改善患者心功能、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，縮小擴(kuò)大的心臟。