譚天陽(yáng) 李昕豫 谷 豐 魏玉龍

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)體育教學(xué)部，北京 100029；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心功能檢查科，北京 100091

慢性病已成為影響我國(guó)居民生存質(zhì)量與幸福指數(shù)的主要問(wèn)題[1]。慢性病的康復(fù)與心肺功能有密切關(guān)系[2]。太極拳等傳統(tǒng)功法能夠改善青少年[3]、慢性病患者心肺功能，然而證據(jù)水平較低。這可能是由于太極拳相關(guān)研究過(guò)多關(guān)注外在肢體而忽略臟腑，以及太極拳動(dòng)作冗長(zhǎng)繁瑣不利于習(xí)練所致。因此開展了針對(duì)改善心肺功能的太極拳改編，改編后命名為“太極拳六式”。這不僅有助于促進(jìn)傳統(tǒng)功法科學(xué)研究由肢體功能向臟腑功能過(guò)渡，而且有助于提高我國(guó)居民體魄，降低醫(yī)療康復(fù)成本。

1 我國(guó)居民心肺功能現(xiàn)狀

心肺功能是指人體泵血與肺部吸氧能力的綜合體現(xiàn)，心肺功能可直接影響肌肉以及全身臟器的能量代謝，被認(rèn)為是維持生命活動(dòng)的基本功能與重要死亡預(yù)測(cè)因子[4]。然而近年來(lái)空氣霧霾[5]、新冠肺炎、長(zhǎng)期996 工作制[6]等社會(huì)公共問(wèn)題與健康事件的發(fā)生，導(dǎo)致心肺功能群體性降低。低水平心肺功能直接影響青少年學(xué)生的體質(zhì)體魄與生長(zhǎng)發(fā)育；而青壯年人群作為社會(huì)主要生產(chǎn)力，心肺功能異常不僅會(huì)增加腦卒中[7]、癌癥[8]等慢性病風(fēng)險(xiǎn)，影響工作年限，也會(huì)降低其情緒控制能力[9]、認(rèn)知[10]及工作記憶能力[11]，拖慢工作效率；中老年人是慢性病主要分布人群，心肺功能健全與否與慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、慢性心力衰竭等慢性病的發(fā)生、康復(fù)密切關(guān)系，同時(shí)也影響老年人的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能以及抗負(fù)面情緒的能力。故而亟需在中老年人、中青年乃至青少年人群開展針對(duì)心肺功能的鍛煉與康復(fù)。

2 太極拳具有改善心肺功能的潛質(zhì)

太極拳是中國(guó)優(yōu)秀傳統(tǒng)導(dǎo)引功法，其提升平衡[12]、運(yùn)動(dòng)[13]等肢體功能的康復(fù)效果已成為國(guó)內(nèi)外共識(shí)。而這也導(dǎo)致了太極拳訓(xùn)練中呼吸操作以及呼吸與動(dòng)作協(xié)調(diào)融合在訓(xùn)練中被長(zhǎng)期忽略。太極拳對(duì)慢性阻塞性肺疾病[14]、心力衰竭[15]等諸多慢性病患者心肺功能有一定康復(fù)效果?！吨嗅t(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·心肺康復(fù)》[16]表明24 式簡(jiǎn)化太極拳能降低心率，調(diào)整血壓，但是證據(jù)等級(jí)較低（B，Ⅱ級(jí)推薦）。這一方面是由于太極拳研究的焦點(diǎn)尚未從外在肢體康復(fù)過(guò)渡到心、肺等內(nèi)在康復(fù)[17]；另一方面24 式太極拳操作冗長(zhǎng)復(fù)雜，導(dǎo)致了壓力較大的學(xué)生、中青年人與長(zhǎng)期臥床的慢性病患者難以習(xí)練。《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的意見（2019）》明確指出：“提升中醫(yī)藥特色康復(fù)能力，促進(jìn)傳統(tǒng)體育與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)融合……針對(duì)心腦血管疾病、糖尿病等慢性病與傷殘等，制訂推廣一批中醫(yī)康復(fù)方案，推動(dòng)研發(fā)一批中醫(yī)康復(fù)器具?！币虼嗽?956 年24 式太極拳動(dòng)作套路中選取六式并改編，使其對(duì)心肺功能產(chǎn)生針對(duì)性康復(fù)作用。改編的太極拳后命名為“太極拳六式”。改編具體規(guī)范化操作如下：

3 “太極拳六式”操作規(guī)范

3.1 “太極拳六式”掌型、身型與步型

“太極拳六式”掌型需五指微屈分開，掌心微含，虎口成弧形；步型分為弓步與虛步，弓步要求兩腳前后站立，前腿屈膝，膝尖不得超過(guò)腳尖，后腿蹬直，后腳尖斜向身側(cè)45°，重心放于兩腿之間；虛步要求兩腿均屈膝，兩腳橫向距離與肩同寬，縱向距離30～40 cm，兩腳踏實(shí)支撐體重，重心偏于后腿?！疤珮O拳六式”身型包括頭面部、胸背部等，頭面部要求虛靈頂勁，即百會(huì)處要向上輕輕頂起，頂勁不可過(guò)分用力，做到虛靈頂勁才能精神內(nèi)守，保持清醒，面部神態(tài)從容[18]；胸背部要求含胸拔背，兩肩鎖關(guān)節(jié)放松、兩肩微含，這樣有利于腹式呼吸操作。上肢部沉肩墜肘，兩臂肩、肘要有一種沉重下墜的內(nèi)勁感；腰胯部尾閭中正，收腰斂臀，軀干、上肢、下肢的動(dòng)作姿勢(shì)保持“中正安舒”使整個(gè)身體運(yùn)在動(dòng)過(guò)程中保證平衡狀態(tài)。下肢部?jī)赡_開立與肩部同寬，膝蓋微屈下蹲15°。

3.2 “太極拳六式”規(guī)范動(dòng)作詳解

3.2.1 “太極拳六式”調(diào)身操作

3.2.1.1 準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng) 聳肩運(yùn)動(dòng)：兩腳平行站立，雙肩上提、下放。擴(kuò)胸拉伸運(yùn)動(dòng)：兩腳平行站立，兩臂在身側(cè)抬起與肩同高，伸直向身前擊掌，隨后兩臂向身后展擴(kuò)胸；展開、擊掌為一次。腰部運(yùn)動(dòng)：兩腳平行站立，兩掌叉腰，重心左拉，重心右拉。

3.2.1.2 第一式：起勢(shì) 預(yù)備式：身體自然直立，雙腳并攏，左腳向左開立，兩腳與肩同寬，腳尖向前，膝關(guān)節(jié)微屈15°，重心落于兩腳中間，兩臂自然下垂，目視前方。吸氣托掌：沉肩，兩臂自身側(cè)向上托掌，托至與肩同高，兩臂呈一直線，肘關(guān)節(jié)微屈，兩掌心水平向上。呼氣按掌：兩臂向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，兩掌回拉至胸前，指尖相對(duì)，兩掌與胸部間距10～20 cm。兩腕帶動(dòng)兩掌向內(nèi)下旋轉(zhuǎn)，兩掌下按至小腹水平，下按過(guò)程保持沉肩墜肘，隨即兩掌歸于身側(cè)，與此同時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直。

3.2.1.3 第二式：云手（以右云手為例）預(yù)備式：兩腳平行開立，腳尖朝前，身體左轉(zhuǎn)至左身側(cè)45°，兩膝關(guān)節(jié)微屈15°，右掌抬至左肩部前方10～20 cm，掌心向內(nèi)，左掌放至腹外斜肌前10～20 cm，掌心向內(nèi)，沉肩墜肘。右轉(zhuǎn)云手：腰部由左向右旋移，兩臂隨腰部向右平云，右云手時(shí)右臂呈半圓弧狀，平云至右身側(cè)45°，左掌跟隨移至右側(cè)腹外斜肌前10～20 cm。肩肘后拉：右掌跟隨腰部繼續(xù)平云至右側(cè)肢最大運(yùn)動(dòng)限度，與腋窩平行，間距10 cm，右肘與肩部同高，左掌心與臍同高，掌心向內(nèi)，兩膝兩腳尖始終朝前[19]。按掌下落：右掌下按至右側(cè)髖關(guān)節(jié)約10 cm，上肢恢復(fù)至右側(cè)45°方向。

3.2.1.4 第三式：倒卷肱（以右倒卷肱為例）預(yù)備式：兩腳平行站立，與肩同寬，腳尖向前，兩膝關(guān)節(jié)微屈15°，左掌推立于身體正前方，與膻中穴同高，肘微屈，指尖向上，右掌放至小腹高度，掌心向上，指尖朝左。側(cè)身托掌：腰部微微右轉(zhuǎn)，同時(shí)右掌由小腹位置向后上方45°劃弧托掌，右托掌與肩部同高，沉肩，肘微屈，右掌心水平向上，同時(shí)左掌由立掌變?yōu)槠桨凑疲c膻中穴同高，肘略低于掌的高度，掌心向下，兩膝兩腳尖朝前。收掌前看：右臂屈肘折向右耳，右掌心朝向右耳且與右耳相距5～10 cm，同時(shí)左掌翻掌掌心向上[20]。推掌歸位：右掌根由耳側(cè)順鼻側(cè)向身前推出，掌心略偏向左，推至于膻中穴高度，同時(shí)左臂屈肘后撤至小腹位置，掌心向上，同時(shí)上身緩緩回正。

3.2.1.5 第四式：野馬分鬃（以右野馬分鬃為例）預(yù)備式：重心移至右腿，收左腳，左腳前腳掌踏地，輕放右腳旁，同時(shí)屈膝下蹲15°，兩腳間距與兩肩部同寬，右掌放至膻中穴位置前方30～40 cm，掌心向下，左掌放至小腹前30～40 cm，掌心向上，雙手掌心相對(duì)，于身前呈抱球式。抱球出腳：身體由前向左旋轉(zhuǎn)，左腳輕輕提起，向左側(cè)90°出腳，依次腳跟腳掌落地，腳面踏實(shí)，重心放在右腿，兩腳之間距離40～50 cm，兩掌依然呈抱球式，身體面向左側(cè)45°，目視左側(cè)45°。弓步棚掌：左掌由小腹前，上棚掌至膻中穴前方20～30 cm 位置，同時(shí)左膝弓出，重心偏右腿，右掌下按至右側(cè)髂前上棘，掌心向下，同時(shí)右腿蹬出蹬直，右腳尖朝向左側(cè)45°，同時(shí)由腰胯帶動(dòng)左棚掌由左側(cè)45°方向轉(zhuǎn)至身體前方，同時(shí)左棚掌肘部平拉至左側(cè)肢最大運(yùn)動(dòng)限度，左手掌位置與左側(cè)腋窩平行，身體面向左前方，掌心向內(nèi)，目視左掌。呼氣沉掌：左臂隨呼氣下沉至膻中穴前20～30 cm，右掌隨呼氣下按至右腿髖關(guān)節(jié)處間距10 cm，掌心向下，目視前方。

3.2.1.6 第五式：手揮琵琶 預(yù)備式：兩腿一前一后站立，兩腳距離與肩同寬，左腳腳尖朝前，右腳腳尖朝向右45°，重心在兩腿之間，左臂呈前推掌，掌心向右，右臂呈半圓弧狀放至左臂肘部，掌心向左。吸氣抬肩：腰部右旋轉(zhuǎn)，兩臂肘部隨右旋轉(zhuǎn)輕上抬，肘部低于肩部，略高于掌。呼氣合掌：腰部回正，兩臂肘部隨呼氣下沉歸位。

3.2.1.7 第六式：收勢(shì) 預(yù)備式：身體自然直立，兩腳與肩同寬，兩腳尖向前，兩臂自然下垂，眼視前方。吸氣舉臂：兩臂自身側(cè)托起，至頭部上方，雙臂微曲，兩掌心相對(duì)。呼氣按掌：隨即兩掌下按至兩胯前，掌心向下，隨后兩掌歸位身側(cè)。放松運(yùn)動(dòng)：摩面，搓熱手掌，用手掌輕輕按摩臉部，由前額經(jīng)鼻兩側(cè)往下擦，直至下頜，經(jīng)面頰、耳前繞太陽(yáng)穴部回到前額。梳頭，五指的指腹輕輕梳頭，從前額到后枕。揉耳，雙手拇指和食指捏住雙耳輪從上向下抹。

3.2.2 “太極拳六式”調(diào)息操作

“太極拳六式”調(diào)息操作為順腹式呼吸。參考《中醫(yī)氣功實(shí)訓(xùn)教程》[21]吸氣時(shí)腹部慢慢向前隆起，呼氣時(shí)小腹部緩緩向后上方回縮。調(diào)息過(guò)程中以不憋氣為度，并主動(dòng)調(diào)整呼吸的節(jié)律，使每次呼吸更加平穩(wěn)、均勻，并逐步于調(diào)身操作融合。①首式：起勢(shì)。預(yù)備式：自然呼吸；吸氣托掌：吸氣；呼氣按掌：呼氣。②第二式：云手。預(yù)備式：自然呼吸；右轉(zhuǎn)云手：吸氣；肩肘后拉：吸氣；按掌下落：呼氣。③第三式：倒卷肱。預(yù)備式：自然呼吸；側(cè)身托掌：吸氣；收掌前看：呼氣；推掌歸位：呼氣。④第四式：野馬分鬃。預(yù)備式：自然呼吸；抱球出腳：自然呼吸；弓步棚掌：吸氣；呼氣沉掌：呼氣。⑤第五式：手揮琵琶。預(yù)備式：自然呼吸；吸氣抬肩：吸氣；呼氣合掌：呼氣。⑥第六式：收勢(shì)。預(yù)備式：自然呼吸；吸氣舉臂：吸氣；呼氣按掌：呼氣。

3.3 “太極拳六式”訓(xùn)練強(qiáng)度

準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)15 min，聳肩、擴(kuò)胸拉伸與腰部運(yùn)動(dòng)三個(gè)動(dòng)作分別各20 次/組，共2 組；“太極拳六式”訓(xùn)練40 min，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大心率的55%～80%[22]。每天1 次，每周5 d，每次60 min，共12 周，由太極拳教練員統(tǒng)一集中訓(xùn)練；摩面、梳頭及揉耳三個(gè)放松運(yùn)動(dòng)每個(gè)動(dòng)作各9 次，共5 min。

3.4 “太極拳六式”注意事項(xiàng)及禁忌

“太極拳六式”訓(xùn)練對(duì)著裝、場(chǎng)地等因素有一定需求。訓(xùn)練者需穿著寬松柔軟衣物，除去眼鏡、帽子、手表等飾物；訓(xùn)練場(chǎng)地選擇環(huán)境較舒適、空氣清新的戶外或通氣量良好的室內(nèi)進(jìn)行；訓(xùn)練前需排凈大小便，去除雜念、內(nèi)心平靜、精神專注。有以下情況者禁止習(xí)練“太極拳六式”，6 min 步行試驗(yàn)Borg 評(píng)分＞7 分；靜息狀態(tài)心率＞120 次/min，收縮壓＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓＞100 mmHg；1 個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死[23]；Berg 平衡能力量表評(píng)分＜40 分。

4 討論

4.1 “太極拳六式”的動(dòng)作選擇

云手為太極拳母式，是太極拳的代表性動(dòng)作，已有研究表明太極云手能夠改善腦卒中患者心肺功能[24]；太極拳是全身整體性運(yùn)動(dòng)[25]，“其根在腳，發(fā)于腿，主宰于腰，形于手指，由腳而腿而腰，總須完整一氣”。太極拳整體運(yùn)動(dòng)發(fā)力于足、腿，下肢的肌力與協(xié)調(diào)程度是步法、步型的根基。野馬分鬃為楊氏太極拳的典型動(dòng)作之一，主要刺激和訓(xùn)練脛骨前肌、腓腸肌、股外側(cè)肌等下肢肌力與配合度；太極拳習(xí)練追求節(jié)節(jié)貫穿的訓(xùn)練境界，有研究表明在練習(xí)云手、野馬分鬃、倒卷肱的過(guò)程中所需運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度類似[26]，從氣體代謝與能量消耗的角度證明該三式具有明顯依賴性。因此在云手、野馬分鬃基礎(chǔ)上將倒卷肱納入“太極拳六式”；在24 式簡(jiǎn)化太極拳中手揮琵琶操作較為簡(jiǎn)單，為重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練提供了基礎(chǔ)。故而選擇手揮琵琶；起勢(shì)與收勢(shì)旨在引導(dǎo)訓(xùn)練者進(jìn)入練功狀態(tài)或自然生活態(tài)；綜上從24 勢(shì)簡(jiǎn)化太極拳中抽取了上述六式。

4.2 “太極拳六式”的動(dòng)作編排思路

“太極拳六式”動(dòng)作操作難度由低至高逐步遞減，呈“拋物線”型。起勢(shì)作為首式，其調(diào)身的操作較為簡(jiǎn)單，從而引導(dǎo)訓(xùn)練者進(jìn)入練功狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)模式自下而上水平伸展，主要刺激肱三頭肌、肱二頭肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、尺側(cè)腕屈肌等上肢肌群；吸氣與呼吸操作在托掌與按掌的過(guò)程交替進(jìn)行中；與起勢(shì)相較，云手的調(diào)身操作難易度提高，一方面刺激肌群由上肢過(guò)渡到胸部，另一方面訓(xùn)練者以腰為軸，軀干與上肢整體水平旋轉(zhuǎn)，從而進(jìn)一步增強(qiáng)水平舒展程度；在云手的調(diào)息操作中，右轉(zhuǎn)云手與肩肘后拉動(dòng)作均為吸氣訓(xùn)練，其更重視胸腔的擴(kuò)充與膈肌的下移運(yùn)動(dòng)。倒卷肱的調(diào)身操作、難易程度與起勢(shì)相近，區(qū)別在于倒卷肱的刺激范圍由肩胸部擴(kuò)大至頸部，運(yùn)動(dòng)模式由左右水平舒展調(diào)整為前后交替運(yùn)動(dòng)，既降低了重復(fù)單向運(yùn)動(dòng)引發(fā)的肌肉、關(guān)節(jié)勞損風(fēng)險(xiǎn)，又豐富了訓(xùn)練的多樣性。倒卷肱調(diào)息操作過(guò)程中側(cè)身托掌與收掌前看均為呼氣，相較于云手，它更重視訓(xùn)練胸腔收縮力與膈肌上移運(yùn)動(dòng)。野馬分鬃的調(diào)身操作與云手類似，但野馬分鬃調(diào)身操作重點(diǎn)為上下肢同步協(xié)調(diào)，其操作難易度為六式最高。調(diào)息操作回歸一呼一吸，為手揮琵琶的重點(diǎn)呼吸訓(xùn)練做氣息調(diào)整。手揮琵琶調(diào)身操作強(qiáng)調(diào)“以息帶身”，即通過(guò)呼吸訓(xùn)練帶帶動(dòng)雙臂輕微舒展與回落，難易程度逐漸下降。收勢(shì)調(diào)身操作較為簡(jiǎn)單，其中“呼氣按掌”過(guò)程中意識(shí)逐步下移至小腹，全身肌肉放松。收勢(shì)作為“太極拳六式”的尾勢(shì)，整體呈現(xiàn)下沉收縮的狀態(tài)，旨在引導(dǎo)訓(xùn)練者從練功狀態(tài)過(guò)渡到生活態(tài)。

4.3 “太極拳六式”的功效與應(yīng)用前景

“太極拳六式”調(diào)身操作從不同角度、不同程度開闊胸腔，可緩解胸部、肩及上肢部肌肉痙攣粘連，消解水腫炎癥，牽拉與收縮配合一呼一吸的調(diào)息操作，發(fā)揮寬胸散結(jié)的功效。手少陰心經(jīng)、手太陰肺經(jīng)循行于上肢及肩胸部，“太極拳六式”訓(xùn)練過(guò)程中反復(fù)進(jìn)行上肢部拉伸、旋轉(zhuǎn)，鼓蕩上肢部氣血，刺激心、肺等經(jīng)絡(luò)；順腹式呼吸貫穿始終“太極拳六式”調(diào)身操作之中。而呼吸訓(xùn)練能夠協(xié)調(diào)交感-副交感神經(jīng)，對(duì)情緒的雙向調(diào)節(jié)作用已被公認(rèn)[27]。通過(guò)“太極拳六式”訓(xùn)練，逐步達(dá)到“身息相隨”的狀態(tài)，可改善患者焦慮、抑郁等不良情緒。“太極拳六式”動(dòng)作簡(jiǎn)明清晰且針對(duì)性強(qiáng)，難度由易至難，有利于心肺功能異常的慢性病患者習(xí)練。同時(shí)“太極拳六式”全套用時(shí)快捷，對(duì)場(chǎng)地需求較小，可滿足白領(lǐng)、大學(xué)生等快節(jié)奏工作人群鍛煉時(shí)間短、隨時(shí)隨地可鍛煉的特殊需求。目前以針對(duì)改善腦卒中恢復(fù)期患者心肺功能的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，以期為“太極拳六式”改善心肺功能提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支撐。