倪維維 余 妹

上海市第六人民醫(yī)院血液科，上海 201306

經(jīng)外周置入靜脈中心導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）置管是腫瘤患者化療時所用的一條長期靜脈通路，在患者住院護理期間，由責(zé)任護士對PICC 進行護理，但因腫瘤患者化療療程較長，在化療間隙，患者僅能在加重或當(dāng)?shù)卦\所進行護理[1-2]。研究指出，PICC 為血管內(nèi)異物，院外期間患者因維護不當(dāng)、操作不熟練等會導(dǎo)致導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生[3]。且有研究指出，PICC 院外并發(fā)癥發(fā)生率為30%～40%[4]。因此，在PICC 患者出院后的護理中提高患者的自我管理能力，對化療的順利進行有積極意義。護理APP 是借助網(wǎng)絡(luò)媒介強有力的主動性及時效性優(yōu)勢，為患者提供來自醫(yī)院、社區(qū)、家庭多方面多維度延續(xù)護理服務(wù)的一種措施[5]。同時有研究采用延續(xù)性護理APP 在乳腺癌患者術(shù)后化療間歇隨訪中獲益[6]。但在PICC 置管患者延續(xù)性護理中較為少見?；诖?，本研究將重點觀察在PICC 置管患者延續(xù)性護理中應(yīng)用護理APP 的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，并批準(zhǔn)實施，前瞻性納入2018 年12 月至2019 年12 月在上海市第六人民醫(yī)院臨港院區(qū)（以下簡稱“我院”）就診的80 例PICC 置管患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次PICC 置管；②年齡18～70 歲；③腫瘤化療置管；④患者或家屬可熟練應(yīng)用手機APP；⑤出院后長期居住在上海市內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文盲或有認知功能障礙；②合并肝腎功能衰竭；③出院后拒絕隨訪；④溝通能力障礙。患者及家屬均知曉本研究方案，80 例PICC 置管患者中男52 例，女28 例；年齡42～70 歲，平均（55.23±3.46）歲；受教育程度：大專及以上16 例，中?；蚋咧?4 例，初中及以下40 例；醫(yī)療費用支付方式：自費16 例，醫(yī)保64 例。

1.2 研究方法

所有患者均采用護理APP 進行干預(yù)，護士首先對PICC 置管患者的基線資料進行調(diào)查，了解患者PICC知識掌握程度，并采用自制PICC 置管患者自我管理能力問卷對患者的自我管理能力情況進行評估。隨后建立隨訪管理檔案，指導(dǎo)患者下載護理APP，并告知APP 的相關(guān)功能，推送相關(guān)知識。護理APP 干預(yù)內(nèi)容如下。①健康教育、指導(dǎo)、咨詢：評估患者存在的護理問題，進行個性化健康指導(dǎo)，講解PICC 置管的相關(guān)知識及日常護理中的注意事項，使患者明白自我護理的重要性；患者可通過護理APP 對自身出現(xiàn)的癥狀進行咨詢，APP 可將患者上報的內(nèi)容推送給?？谱o士，同時護士在24 h 內(nèi)對患者進行電話隨訪，對患者的提出的問題進行相應(yīng)的解答，指導(dǎo)患者采取相應(yīng)的對策。②治療和程序：針對PICC 問題，為患者提供對癥、程序、標(biāo)準(zhǔn)化的治療及護理方案；③監(jiān)測：患者對PICC進行自我監(jiān)測及護理，護士通過及時觀察、評估和監(jiān)測，家屬給予患者支持。通過護理APP 與患者保持密切聯(lián)系，了解和解決患者問題，引導(dǎo)患者建立健康促進行為，提醒患者每周到醫(yī)院進行PICC 維護，讓患者全程參與護理，提高患者的自理能力。

1.3 評價指標(biāo)

①自我管理能力：于干預(yù)2、4、6 個月時參照劉春麗等[7]研究編制的PICC 患者自我管理能力量表，自制醫(yī)院PICC 患者自我管理能力量表，量結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度良好，總的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.904，總體Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.933，內(nèi)容包括帶管運動（4 個條目）、日常導(dǎo)管觀察（7 個條目）、導(dǎo)管異常情況處理（4 個條目）、導(dǎo)管維護依從性（5 個條目）、導(dǎo)管管理信心（5 個條目）、導(dǎo)管信息獲?。? 個條目）、帶管日常生活（7 個條目）7 個維度，采用Likert 5 級計分，其中完全做到為5 分，完全沒有做到為1 分，總分35～175 分，分數(shù)越高PICC 患者自我管理能力水平越高。②并發(fā)癥：于干預(yù)2、4、6 個月時，統(tǒng)計患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括導(dǎo)管堵塞（通過觀察管道有無打折，輸液壓力是否足夠，是否有血液反流凝固判斷）、導(dǎo)管脫管（導(dǎo)管原刻度脫出體外）、靜脈炎（通過彩色多普勒超聲檢查判斷）、穿刺點出血（PICC 穿刺點有輕微出血）、皮疹（醫(yī)生觀察皮損分布部位、形態(tài)等確定）。

1.4 質(zhì)量控制

自我管理能力量表采用一對一方式完成對患者的自我管理能力進行評估，問卷采用匿名編號形式，研究者現(xiàn)場發(fā)放問卷，問卷由患者自行填寫，由專人審核，保證問卷完整性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料以（）表示；偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，多時間點數(shù)據(jù)采用Friedman 檢驗，各時間點兩兩比較采用Bonferroni法校正；計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，多時間點率的整體比較采用卡方檢驗，若期望值＜5，行Fisher 精確檢驗；多組率的比較采用Bonfereoni 方法校正，檢驗水準(zhǔn)α=原α 水平/比較次數(shù)，即0.05/3=0.17。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表回收情況

對80 例PICC 置管患者共發(fā)放的80 份自我管理能力量表，均回收成功，量表回收率達100.00%。

2.2 不同時間患者的自我管理能力評分比較

比較干預(yù)2、4、6 個月時患者的自我管理能力評分各維度評分及總分比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；采用Bonferroni 法校正顯著性水平的事件后，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，各時間點患者的自我管理能力評分各維度評分及總分比較（調(diào)整后均P ＜0.01）。見表1。

表1 不同時間患者的自我管理能力評分比較[分，M（P25，P75），n=80]

2.3 不同時患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)6 個月時患者并發(fā)癥發(fā)生率低于干預(yù)2 個月與干預(yù)4 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），干預(yù)2 個月與干預(yù)4 個月并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 不同時間患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

PICC 置管是惡性腫瘤化療過程的主要給藥途徑，不僅可有效降低腫瘤患者化療期間靜脈炎發(fā)生風(fēng)險，且可避免藥物外滲導(dǎo)致局部組織壞死，保護血管[8-11]。但因PICC 置管為侵入性操作，且留置時間較長，在患者出院后仍需帶管，進一步增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[12-13]。此外，研究指出，為降低PICC 患者院外并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)規(guī)范PICC 維持程序，加強患者的健康教育，以提高個人管理能力為主[14]。因此，應(yīng)重視化療間歇期PICC 置管患者并發(fā)癥發(fā)生。

既往臨床多對PICC 患者進行常規(guī)延續(xù)性護理，對患者進行健康教育，但是在對患者宣教的過程中常會發(fā)生宣教不全面、遺漏等情況，導(dǎo)致患者的延續(xù)性護理效果并不理想[15-16]。研究指出，PICC 置管患者治療間歇期管道的維護效果很大程度上取決于患者的自我管理程度[17]。護理APP 是一種能夠為出院的PICC置管患者提供來自多方面多維度延續(xù)性護理服務(wù)的一種應(yīng)用程序，具有操作簡單、促使患者在院外及時獲得相關(guān)健康教育信息等優(yōu)勢[18]。因此，本研究將PICC 置管患者延續(xù)性護理中應(yīng)用護理APP，分析其應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4 個月時自我管理能力評分各維度評分及總分均高于干預(yù)2 個月，且干預(yù)6 個月上述各維度及總分評分均高于干預(yù)4 個月，提示延續(xù)性護理中采用護理APP 可有效提升PICC 置管患者自我管理能力。分析其原因：便攜式的管理工具是提高PICC 患者治療間歇期自我管理能力的重要手段之一[19]。護理APP 可將PICC 置管護理內(nèi)容以視頻、音頻、圖片、文字等多樣化形式呈現(xiàn)給患者，滿足不同受教育程度及年齡患者的護理需求，同時患者可隨時學(xué)習(xí)，及時獲取PICC 相關(guān)護理知識，利于掌握PICC 置管宣教知識，提升自我管理能力[20-21]。同時，PICC 置管患者在院外可經(jīng)護理APP 上報導(dǎo)管異常情況，經(jīng)護理APP 將患者上報問題推送給護士，護士在24 h 內(nèi)對患者進行電話隨訪，并在護理APP 中記錄，提升患者自我管理的主動性[22-23]。

PICC 置管患者在出院時，因自我保護能力較弱，且無法及時受到專業(yè)人士的PICC 置管維護，易出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、導(dǎo)管脫落等置管等并發(fā)癥[24]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個月時患者并發(fā)癥發(fā)生率低于干預(yù)2 個月與干預(yù)4 個月，提示隨著護理APP 干預(yù)時間的延長，患者的并發(fā)癥發(fā)生率呈降低趨勢。分析其原因：護理APP 對患者進行健康教育，提升患者對PICC 置管的認知程度，使患者在日常生活中更注重對PICC的護理及護理的重要性，減少并發(fā)癥發(fā)生[25-26]。同時護理APP 作為智能終端，可為患者提供即時的通訊服務(wù)，患者通過借助護理APP 向醫(yī)護人員反饋出院期間的疾病進展情況，并通過視頻、文字、語音等形式指導(dǎo)患者對導(dǎo)管進行日常護理，減少并發(fā)癥發(fā)生[27-28]。

但本研究還存在以下局限：本研究未采取對照研究，干預(yù)結(jié)果的可靠性仍需進一步證實；護理APP 平臺使用僅限于我院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員及患者，不能充分發(fā)揮社區(qū)及其他醫(yī)院的作用，使患者在院外難以尋求更多的照護服務(wù)。因此，未來還需開展大樣本、多中心的研究，同時充分發(fā)揮社區(qū)功能，進一步分析延續(xù)性護理中使用護理APP 對PICC 置管患者的效果。

綜上所述，護理APP 在延續(xù)性護理中應(yīng)用可有效提高PICC 置管患者自我管理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生。