王利兵 王曉瑜 季曉宇

江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，江蘇張家港 215600

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，是由胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管炎癥性病變，臨床以泛酸、噯氣為主要癥狀表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)吞咽困難等，嚴(yán)重影響患者日常生活[1-2]。RE 以食管下段為主要病變部位，具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)等特點(diǎn)，可發(fā)生于任何年齡階段群體，其中以肥胖、精神壓力大、有吸煙和/或飲酒者的人群RE 發(fā)病率相對(duì)較高[3-4]。臨床常規(guī)治療主要通過(guò)對(duì)癥治療來(lái)改善患者癥狀、阻止病情進(jìn)展，但停藥后極易復(fù)發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為RE 歸屬于“吐酸”“反胃”“食管癉”等范疇，主要是因飲食失節(jié)、外邪侵襲、稟賦不足、情志不暢等導(dǎo)致肝失疏泄、肝氣犯胃、胃失和降、脾胃虧虛[5]，故中醫(yī)治療主張以健脾益氣、和胃消痞為主。益氣除痞湯由多味中藥煎制而成，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)氣健脾的功效[6]。本研究通過(guò)對(duì)江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的部分RE 患者給予益氣除痞湯聯(lián)合西藥治療，療效較好，結(jié)果整理如下：1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2018 年9 月至2020 年9 月我院收治的129 例初診RE 患者。本研究方案申報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲得批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷依據(jù)《反流性食管炎診斷及治療指南》[7]，經(jīng)胃鏡檢查確診。②中醫(yī)診斷依據(jù)《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[8]，辨證分型為脾虛郁滯型，表現(xiàn)為：胃脘脹痛、倦怠、納差、噯氣、反酸、燒心，脈沉細(xì)，舌質(zhì)暗淡，苔白膩。③患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究用藥存在禁忌；②長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥物；③既往有胃部其他疾??；④消化道潰瘍、上消化道出血及試管黏膜增生；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥初診病例，入組前接受過(guò)相關(guān)治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者予常規(guī)基礎(chǔ)干預(yù)（合理膳食、忌濃茶/煙酒、適量運(yùn)動(dòng)、正常作息等）。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者予以?shī)W美拉唑腸溶片（北京太洋藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：20 mg，批號(hào)：20180711）治療，20 mg/次，2 次/d，口服；枸櫞酸莫沙必利分散片（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：5 mg，批號(hào)：20180804）治療，用量5 mg/次，3 次/d，口服，連續(xù)治療8 周。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣除痞湯治療，湯方組成如下：黨參、陳皮、枳實(shí)、厚樸、雞內(nèi)金、生炒麥芽各15 g，白術(shù)、姜半夏、木香各10 g，海螵蛸20 g，煅瓦楞子25 g[6]。上述藥方加水600 ml 煎煮，去渣取汁共約450 ml，分早中晚三次溫服，8 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效評(píng)價(jià)。②于治療前、治療8 周后參考《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》[8]對(duì)患者癥狀進(jìn)行量化評(píng)分，癥狀主要包括：反酸、噯氣、胃脘部痞脹、納差、燒心、倦怠，根據(jù)癥狀的無(wú)、輕、中、重記為0～3 分。③于治療前后抽取患者空腹外周靜脈血5 ml，經(jīng)3500 r/min 離心15 min（離心半徑6 cm），分離上清液待檢。采用放射免疫法測(cè)定檢測(cè)兩組患者血清胃動(dòng)素（motilin，MOT）、胃泌素（gastrin，GAS）水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，試劑盒購(gòu)至上海恒斐生物科技有限公司（生產(chǎn)批號(hào)：20180216）。④記錄兩組治療期間不良反應(yīng)狀況。

1.4 療效判定依據(jù)

治愈：胃鏡檢查黏膜恢復(fù)正常，反酸、噯氣、胃脘部痞脹等臨床癥狀消失；顯效：胃鏡檢查黏膜恢復(fù)改善>2 級(jí)，臨床癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分減少2/3以上；有效：胃鏡檢查黏膜恢復(fù)改善>1 級(jí)，臨床癥狀有所改善，中醫(yī)證候積分減少1/3 以上；無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[8]?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床總有效率比較

研究組臨床總有效率高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組患者治療前反酸、噯氣、胃脘部痞脹、納差、燒心、倦怠等癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組患者治療8 周后反酸、噯氣、胃脘部痞脹、納差、燒心、倦怠等癥狀評(píng)分均下降，且研究組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

2.3 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

兩組治療前各血清學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療8 周后MOT、GAS 較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組（P ＜0.05）；TNF-α、IL-6 較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（pg/ml，）

表4 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（pg/ml，）

注：MOT：胃動(dòng)素；GAS：胃泌素；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間，研究組出現(xiàn)胃腸道不適、嘔吐及惡心分別為3、2、1 例，對(duì)照組分別為2、1、1 例；研究組（9.23%）與對(duì)照組（6.25%）不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.401，P ＞0.05）。

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，RE 的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)[9]。既往流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示[10]，RE 的發(fā)病率為1.92%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且還有逐漸向食管腺癌發(fā)展的危險(xiǎn)。RE 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是由多種因素促成的上消化道動(dòng)力障礙性疾病，主要是因?yàn)槭彻莛つず褪彻芸狗戳髌琳系姆烙δ芟陆?，反流物?duì)屏障造成刺激作用，加上外界不良因素持續(xù)不斷的侵蝕，進(jìn)而導(dǎo)致過(guò)多的胃、十二指腸內(nèi)容物，引起噯氣、反酸等臨床癥狀[11-13]。奧美拉挫腸溶片、枸櫞酸莫沙必利分散片均是治療RE 的常用藥物，但此類西藥治療無(wú)法從根本上解決反流問(wèn)題，一直存在復(fù)發(fā)率高、副作用大等缺陷[14-15]。中醫(yī)對(duì)于RE 的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，認(rèn)為RE 病位在食管內(nèi)，與肝、脾、膽、胃等密切相關(guān)，以往《壽世保元·吞酸》所言：“飲食入胃，被濕熱郁遏，食不得化，故作吞酸”。因此，對(duì)脾虛郁滯型RE 提出了和胃除痞、益氣健脾的治療原則[16-17]。益氣除痞湯主要由黨參、陳皮、枳實(shí)、厚樸、雞內(nèi)金、生炒麥芽、白術(shù)、姜半夏、木香、海螵蛸、煅瓦楞子等藥材組方而成，具有益氣除痞之效[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組中醫(yī)癥狀積分改善程度及效果較對(duì)照組更佳，提示益氣除痞湯聯(lián)合西藥治療RE，可進(jìn)一步提高治療效果，明顯改善RE 的臨床癥狀。分析其原因，奧美拉挫腸溶片是質(zhì)子泵抑制劑，可通過(guò)作用于胃腺壁細(xì)胞的質(zhì)子泵而產(chǎn)生較好的抑酸效果[19]。枸櫞酸莫沙必利分散片主要通過(guò)增強(qiáng)食管的蠕動(dòng)和下食管括約肌的張力來(lái)防止胃內(nèi)容物回流到食管，從而增強(qiáng)食管的清除效果[20]。益氣除痞湯中的黨參調(diào)和脾胃、補(bǔ)中益氣為君藥；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水為臣藥；佐使木香醒脾調(diào)氣；配以陳皮行氣寬中、和胃降逆；厚樸化滯除滿、寬中行氣；姜半夏降逆和胃、化痰散結(jié)；枳實(shí)、生炒麥芽下氣行痞，瀉脾胃之壅滯；煅瓦楞子、雞內(nèi)金、海螵蛸健胃除痞；此組方既蘊(yùn)涵異功散益氣健脾之意，又有除痞散結(jié)之功效，切合RE 的病機(jī)，配合西藥治療，從不同的作用機(jī)制出發(fā)，調(diào)節(jié)整體，更好地改善患者癥狀，提高治療效果[21]。TNF-α 是重要的炎癥細(xì)胞因子，其過(guò)量表達(dá)可引起黏膜血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致微血管內(nèi)凝血、細(xì)胞破壞、溶酶體滲漏、炎癥介質(zhì)釋放等。IL-6 可通過(guò)誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞活化，進(jìn)一步影響食管平滑肌的張力，促使RE 的發(fā)生及惡化[22-23]。而MOT、GAS 水平升高可促進(jìn)機(jī)體食管平滑肌收縮，減輕食管黏膜損傷，增強(qiáng)腸胃蠕動(dòng)[24-25]。本研究中兩組患者上述血清學(xué)指標(biāo)均得到改善，且研究組患者改善效果更優(yōu)。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[26-28]，黨參、白術(shù)與枳實(shí)配伍可促進(jìn)胃排空，對(duì)腸推進(jìn)及MOT、GAS 等胃腸道興奮激素的分泌有促進(jìn)作用，同時(shí)白術(shù)、枳實(shí)中有效成分白術(shù)多糖、白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ、枳實(shí)總黃酮苷等可顯著抑制炎癥因子水平，減輕食道黏膜損傷；陳皮中有效成分橙皮苷、辛弗林可升高GAS、MOT 含量來(lái)促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)；雞內(nèi)金含氨基酸、蛋白質(zhì)、微量元素、多糖等多種營(yíng)養(yǎng)成分，具有抗氧化、抗炎及改善腸胃功能等藥理作用；木香有效成分去氫木香內(nèi)酯在抑制慢性炎癥反應(yīng)，保護(hù)黏膜屏障完整性方面具有重要作用。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），提示益氣除痞湯聯(lián)合西藥治療安全性較好。

綜上所述，益氣除痞湯聯(lián)合西藥治療RE，可有效改善患者臨床癥狀，安全性好，效果顯著，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)炎癥指標(biāo)、胃腸激素有關(guān)。