胡延申，馬垟垟，趙文宇，方玉甫

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002)

方玉甫是河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、皮膚科主任，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)常務(wù)理事，河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)副主任委員，近五年在中文核心期刊發(fā)表專業(yè)論文十余篇，承擔(dān)河南省省、廳級(jí)重大課題4項(xiàng)，榮獲河南省2019年度中醫(yī)藥科技成果一等獎(jiǎng)，河南省體育局科學(xué)研究課題三等獎(jiǎng)，參與編寫(xiě)中醫(yī)皮膚病診療學(xué)等著作。方老師對(duì)治療痤瘡、白癜風(fēng)、濕疹、蕁麻疹等皮膚病有豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其是采用中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范綜合治療痤瘡取得了較好療效。方老師從事皮膚疾病診療三十余年，博采眾長(zhǎng)，靈活將古方與現(xiàn)代療法相結(jié)合，取得了良好效果。筆者有幸從師，特將方老師治療青春期后痤瘡的部分臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

痤瘡是皮膚科常見(jiàn)的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病[1]。遺傳背景下激素誘導(dǎo)的皮脂腺過(guò)度分泌脂質(zhì)、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖，以及炎癥和免疫反應(yīng)等與之相關(guān)[2]。青春期后痤瘡是指年齡25歲以上人群的痤瘡，以女性多見(jiàn)，處于這個(gè)年齡段的患者因飲食習(xí)慣、工作壓力及精神心理的影響，痤瘡遷延難愈。西醫(yī)多采用抗生素、維A酸等藥物治療，雖有一定療效，但不良反應(yīng)多、易耐藥、復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)以整體觀念為原則，具體分析不同個(gè)體的病情進(jìn)行辨證論治，在治療上具有不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。青春期后痤瘡的發(fā)病與心、肺、肝、脾、腎五臟關(guān)系密切，五臟不僅各自具有不同的生理功能和特有的病理變化，而且在生理活動(dòng)和病理變化上也存在著相互滋生、相互制約的內(nèi)在聯(lián)系。理想的臟腑狀態(tài)應(yīng)該包含兩個(gè)方面，即各臟生理功能正常和臟腑之間關(guān)系的協(xié)調(diào)。

1 肺與肝，調(diào)節(jié)人體氣機(jī)升降

痤瘡多因風(fēng)熱、濕熱之邪內(nèi)蘊(yùn)，化熱熏蒸于肺，阻滯氣血運(yùn)行，血瘀凝滯腠理而成。肺為華蓋，更易受外邪侵襲，肺主皮毛，風(fēng)熱之邪侵襲肺衛(wèi)，肺氣失于宣降，郁而化熱，上犯于面而發(fā)痤瘡。青春期后痤瘡發(fā)病與心理因素關(guān)系密切[3]。生活、工作的壓力致使情志不暢，肝失疏泄，而且痤瘡因其損容性使許多患者產(chǎn)生自卑、抑郁、易怒等心理問(wèn)題，心理因素與青春期后痤瘡兩者之間從某種程度上來(lái)講互為因果，故肝氣郁結(jié)為青春期后痤瘡的主要病機(jī)之一。肝主疏泄，其性喜條達(dá)而惡抑郁，情志失調(diào)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁閉不得發(fā)散而成痤瘡。同時(shí)情志郁結(jié)，五志過(guò)極化火而致血熱內(nèi)盛，氣郁與血熱相互作用于皮肉之間，導(dǎo)致面部出現(xiàn)炎性紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)等問(wèn)題。《素問(wèn)·剌禁論篇》曰：“肝生于左，肺藏于右。”肝為剛臟，木氣從左升發(fā)；肺為嬌臟，金氣從右肅降。肝與肺兩者剛?cè)岵?jì)，肝升肺降，一降一升，升降協(xié)調(diào)，才能使全身氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和。全身氣血的運(yùn)行，既依賴心之所主，又靠肺之治節(jié)，以及肝之藏血與疏泄。肺與肝之間的關(guān)系不協(xié)調(diào)，可導(dǎo)致氣機(jī)升降失常和氣血運(yùn)行不暢。五行生克，金克木，肺經(jīng)風(fēng)熱影響肝氣條達(dá)，而肝氣不疏，肝郁化火又致木火刑金，致使肺失宣發(fā)，溫分肉、肥腠理、司開(kāi)闔、抵御外邪的作用發(fā)揮不足；同時(shí)，氣機(jī)的失常也會(huì)阻礙肺將水谷精微和津液輸送于皮毛，影響其發(fā)揮滋潤(rùn)和濡養(yǎng)的作用。內(nèi)外合邪，內(nèi)有郁熱與寒濕之邪蘊(yùn)于肌表，或郁火內(nèi)生，升降失調(diào)，氣液停聚皆可發(fā)為痤瘡[4]。

《素問(wèn)·刺熱篇》曰：“肝熱病者，左頰先赤……肺熱病者，右頰先赤?！狈嚼蠋熣J(rèn)為：若青春期后痤瘡的患者皮損發(fā)于面頰兩側(cè)，出現(xiàn)皮疹色紅，以丘疹、粉刺為主，有結(jié)節(jié)或癢痛感，或自覺(jué)脅肋脹痛不適，或小便黃，大便秘結(jié)，口干，咽痛；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或弦等臨床表現(xiàn)，可以考慮從肝肺的關(guān)系辨證論治。治療上清瀉肺熱、疏肝散結(jié)解郁，用以方老師自擬疏肝消痤方[5]，藥物組成：柴胡、桑白皮、黃芩、薏苡仁、生白術(shù)、金銀花、梔子、蒲公英、白花蛇舌草、連翹、夏枯草。柴胡具有一定抗抑郁的作用[6]，同時(shí)也是足厥陰肝經(jīng)引經(jīng)藥，與黃芩配伍，疏散半表半里之邪，治少陽(yáng)病胸脅苦滿或肝郁化火證；桑白皮歸肺經(jīng)，生用時(shí)瀉肺利水，平肝清火；配以金銀花、連翹等清熱藥，熱者寒之。痤瘡初起，以粉刺為主者，加桂枝丹皮紫蘇湯解表祛邪；若患者平素脾氣性格急躁，口燥咽干，脈弦而虛，合逍遙散疏肝解郁；若胸脅苦滿，口苦咽干，則合小柴胡湯和解少陽(yáng)；女性患者若經(jīng)期紊亂者，加益母草、丹參活血調(diào)經(jīng)。

2 脾與腎，后天與先天相互滋生

《外科正宗》曰：“蓋瘡全賴脾土?！逼⒅魃?，將精微物質(zhì)上輸于肺，再輸布于其他臟腑，化生氣血，營(yíng)養(yǎng)全身。飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、情志刺激和過(guò)用寒涼藥物均可導(dǎo)致脾不升清，運(yùn)化失常[7]。脾氣不足，運(yùn)化失職，氣血生化乏源則氣滯血瘀，運(yùn)化不健則濕蘊(yùn)不化，濕熱、血瘀留滯肌肉發(fā)為痤瘡。許多青春期后痤瘡的患者因治療過(guò)程中長(zhǎng)期過(guò)用寒涼藥物，傷及脾胃；因飲食作息不規(guī)律、過(guò)食生冷導(dǎo)致脾胃樞機(jī)不利；夏季久居空調(diào)房?jī)?nèi)，寒冷之氣侵入人體，導(dǎo)致陽(yáng)氣虛弱。以上因素都對(duì)脾的運(yùn)化功能產(chǎn)生負(fù)面的影響。脾為后天之本，主運(yùn)化，化生氣血；腎為先天之本，主藏精，是生命之本原。脾的運(yùn)化功能需要脾氣、脾陰、脾陽(yáng)的協(xié)同作用，亦需腎氣、腎陰、腎陽(yáng)的資助調(diào)節(jié)；腎主藏精和化生元?dú)庑枰筇炱⑦\(yùn)化的水谷精微的滋養(yǎng)和補(bǔ)充培育?！陡登嘀髋啤と焉铩吩疲骸捌楹筇?，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”后天之脾與先天之腎相互滋生促進(jìn)，先天溫養(yǎng)激發(fā)后天，后天補(bǔ)充培育先天。飲食生冷、貪涼久用空調(diào)、過(guò)用寒涼藥物等因素傷及脾陽(yáng)，中陽(yáng)溫煦乏力，不能充養(yǎng)腎陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，腎火妄動(dòng)，虛熱上蒸于面，發(fā)為痤瘡。脾胃中氣不足，清陽(yáng)下陷可見(jiàn)納呆、腹脹、便溏；虛寒在內(nèi)，不能溫煦四肢則手腳冰涼；虛熱于外，浮于表面則面部皮疹色紅；因“頦部候腎”皮損部位多見(jiàn)于下頦或口周。

方老師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，分析患者的陰陽(yáng)寒熱屬性，靈活運(yùn)用封髓丹加味治療。封髓丹重在調(diào)和水火。黃柏苦寒入腎經(jīng)，清熱燥濕，瀉火解毒。砂仁辛溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》曰：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通氣也?！备什萜势?，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和上下。封髓丹中加附子、龜甲即為潛陽(yáng)封髓丹。若皮損多在下頦部位，觸診雙手冰涼，自覺(jué)怕冷，或因脾腎陽(yáng)虛而下利清谷，宜加附子、醋龜甲。附子辛熱以壯君火，補(bǔ)益陽(yáng)氣，《本草正義》云:“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷?！饼敿桌剃?，益腎強(qiáng)骨，亦有通陰助陽(yáng)之力。封髓丹降虛火，潛陽(yáng)丹溫腎陽(yáng)，一瀉一補(bǔ)，巧妙運(yùn)用，輔以健脾益胃之法，達(dá)到先天后天相互滋生、相互促進(jìn)的目的。若面色萎黃，食少便溏，合四君子湯補(bǔ)氣健脾；若食積氣滯，脘腹脹滿，加陳皮、山楂健胃消食；若眠差多夢(mèng)，加酸棗仁、合歡皮養(yǎng)心安神。

3 病案舉例

患者，女，27歲，2018年9月3日初診。主訴：面部痤瘡1年余?，F(xiàn)病史：患者面部粟粒大小紅色丘疹，面頰兩側(cè)囊腫、結(jié)節(jié)，偶有癢痛感，心情抑郁，大便偏干，月經(jīng)前后不定期，伴咽痛、胸悶、心煩、噯氣；舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺，證屬肝郁氣滯。治宜疏肝散結(jié)解郁，兼清里熱。處方：柴胡10 g，桑白皮10 g，黃芩10 g，梔子10 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草25 g，連翹15 g，夏枯草10 g，益母草15 g，大黃3 g，甘草片6 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。二診：痤瘡明顯消退，無(wú)新起，大便正常，自述近期工作壓力大，夜寐差。上方去大黃，加合歡皮30 g，7劑。三診：睡眠有較大改善，月經(jīng)正常，舌淡，苔微膩，加薏苡仁20 g、白術(shù)10 g，服藥2周以鞏固療效。

按 本例患者因工作壓力等因素而情緒抑郁，肝失疏泄，郁而化火，木火刑金，導(dǎo)致肝肺氣機(jī)升降失常，火郁于表則面生粉刺，氣郁于里見(jiàn)胸悶、噯氣，故當(dāng)疏肝瀉熱，條達(dá)臟腑氣機(jī)。方中柴胡疏肝解郁，疏散退熱，配黃芩祛肝郁之火；梔子瀉火除煩，兼清濕熱；桑白皮入氣分，辛以瀉肺，瀉火從小便去；連翹、夏枯草消腫散結(jié)；蒲公英和白花蛇舌草治癰腫瘡毒，咽喉腫痛；益母草活血調(diào)經(jīng)；大黃瀉下攻積；甘草片調(diào)和諸藥。二診時(shí)大便正常，夜寐差，故去大黃加合歡皮解郁安神。后配薏苡仁、白術(shù)健脾胃，免傷中焦正氣，且具有排膿、解毒散結(jié)之功。整個(gè)治療過(guò)程中，組方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥注重安全，考慮全面故收效顯著。

4 小 結(jié)

臨床辨證時(shí)要將五臟看作一個(gè)整體，在重視主證的前提下不能忽略相互關(guān)聯(lián)的臟腑。青春期后痤瘡除了需要注意各臟腑的病理變化外，還應(yīng)關(guān)注肝與肺氣機(jī)的升降，以及脾與腎的協(xié)同作用。方老師根據(jù)青春期后痤瘡的發(fā)病影響因素及其臨床表現(xiàn)，從臟腑之間的關(guān)系進(jìn)行探討，辨證論治，見(jiàn)效頗多。該病病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，良好的飲食習(xí)慣和生活方式是治療的重要環(huán)節(jié)，故應(yīng)囑患者忌飲食生冷，對(duì)高糖、油膩、奶制品加以節(jié)制，避免熬夜并且調(diào)暢情志。