徐彤彤，宋魯成

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014； 2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟南 250014)

《古今醫(yī)統(tǒng)》[1]曰：“脈為醫(yī)之關(guān)鍵?！泵}診是中醫(yī)診斷體系中一種既特殊又普遍的診察方法，能夠反映出人體豐富的生理或病理信息。正氣的虛實、邪氣的盛衰，以及正邪相爭的過程等都會反映在脈象之中。近代的中醫(yī)臨床普遍從28種脈象[2]進行論述，每種脈象都有其所對應(yīng)的病證范圍。宋魯成教授是“山東名中醫(yī)藥專家”，博士研究生導(dǎo)師,從醫(yī)三十余年,精研傳統(tǒng)和現(xiàn)代脈診，師從全國著名脈診名人金偉先生學(xué)習(xí)金氏脈診，在傳統(tǒng)脈診的傳承、發(fā)展和脈診客觀化、現(xiàn)代化方面有著較大貢獻。筆者在臨床跟隨宋魯成教授學(xué)習(xí)時發(fā)現(xiàn)，有一種脈象在臨床中時常遇見，宋教授稱之為“郁脈”。那么何為郁脈？郁脈有著怎樣的特點？診察出郁脈對我們辨證治療又有著怎樣的臨床價值？縱觀古今，醫(yī)家們對郁脈的認(rèn)知見仁見智，各有獨特見解，皆有其可取之處。故筆者通過對古代及現(xiàn)代文獻中提及的郁脈進行梳理，并結(jié)合宋魯成教授在臨床中對郁脈的脈診經(jīng)驗，總結(jié)其規(guī)律，以期對郁證的診療提供幫助。

1 郁證的概念

《中醫(yī)大辭典》[3]中對郁證有明確的定義：“凡滯而不得發(fā)越之病，總稱郁證，簡稱郁。見《赤水玄珠·郁證門》。”根據(jù)病因病機的不同，又有五氣之郁、六郁、七情郁證、臟腑郁證、六氣郁證的不同。廣義的郁證是泛指外感六淫、內(nèi)傷七情引起臟腑功能失調(diào)，氣、血、痰、火、濕、食等郁結(jié)閉塞而導(dǎo)致的氣機郁閉、失于調(diào)暢的病證[4]；狹義的郁證是指情志不暢、氣機郁滯而引起的疾病總稱[4]，主要指由情志失調(diào)、氣郁不舒為主所致的心情抑郁、煩躁不寧、易怒善哭、胸脅脹痛、咽部有異物梗阻感等多種癥狀[5]。

郁證的病因病機及臨床癥狀目前已有較為明確的認(rèn)知，但能夠反映郁證的脈象尚無公認(rèn)的認(rèn)識。筆者通過查閱文獻資料發(fā)現(xiàn)，古往今來許多醫(yī)家對郁脈都有自己獨特的見解。

2 古代醫(yī)家對于郁脈的認(rèn)識

2.1 郁脈皆沉

金元時期，朱丹溪創(chuàng)造性地提出了“六郁”學(xué)說，在《丹溪心法·六郁》[6]中有關(guān)于六郁脈象的論述：“氣郁者……脈沉澀；濕郁者……脈沉細(xì)；痰郁者……寸口脈沉滑；熱郁者……脈沉數(shù)；血郁者……脈沉；食郁者……氣口脈緊盛者是也。”明代醫(yī)家戴思恭根據(jù)朱丹溪的理論，總結(jié)出“六郁”脈象的特點，認(rèn)為郁證之脈皆為沉象，沉則為郁，但又因為兼氣、血、痰、火、濕、食，因而在脈象上有著澀、細(xì)、滑、數(shù)、緩、緊的不同[7]。《醫(yī)燈續(xù)焰》[8]記載：“若憂思悲恐，久積沉郁，脈應(yīng)之而沉，以無虛浮風(fēng)象，故直指曰氣耳。”由于憂思郁結(jié)，氣機滯塞，不能鼓動于外，其運動趨勢就會傾向于內(nèi)，故其脈位沉。并將六郁脈證總結(jié)為“六郁多沉，滑痰緊食，氣澀血芤，數(shù)火細(xì)濕”[8]。此與朱丹溪看法基本一致。李梴在《醫(yī)學(xué)入門》[9]中提出: “郁脈皆沉，血芤氣澀。濕郁緩沉，熱乃數(shù)極。痰郁弦滑，滑緊因食?！陛^朱丹溪而言，李梴在認(rèn)同郁脈皆沉的同時，認(rèn)為兼氣、血、痰、火、濕、食時，脈象顯示出澀、緩、弦滑、數(shù)、芤、滑緊的不同。明代醫(yī)家芮經(jīng)在《杏苑生春》[10]中則認(rèn)為，當(dāng)郁證兼氣、血、痰、火、濕、食時，在沉的基礎(chǔ)上，脈象顯示澀、芤而結(jié)、弦滑、數(shù)、緩、滑緊的特征。

除此之外，還有很多醫(yī)家認(rèn)可郁脈皆沉這個觀點?！度f病回春·郁證》[11]曰：“脈多沉伏?！薄豆沤襻t(yī)鑒》[12]曰：“郁證脈多沉伏,或澀或芤。”《證治準(zhǔn)繩·雜病》[13]云：“郁脈多沉伏?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》[14]中對郁脈的記載有“脈多沉伏，郁在上則見于寸，郁在中則見于關(guān)，郁在下則見于尺，左右亦然”，在表明郁脈多沉的同時，還闡釋了郁證所在的三焦部位與脈象所出現(xiàn)的寸關(guān)尺之間的對應(yīng)位置關(guān)系。清代醫(yī)家高鼓峰[15]言：“郁火脈極難看,緣火不透發(fā),則經(jīng)脈俱為所遏,故多沉伏不出耳。”意即：氣機郁而化火，郁火難以透發(fā)，則脈象被遏制于內(nèi)而不彰于外，故脈呈沉象。

2.2 郁脈為結(jié)促之脈

也有醫(yī)家認(rèn)為,倘若氣、血、痰、火、濕、食發(fā)生留滯,脈象就會出現(xiàn)結(jié)促,因此認(rèn)為結(jié)促脈就是郁脈?！蹲C治匯補》[16]中記載：“又郁脈或結(jié)或促或代。蓋血氣食積痰飲。一有留滯于其間。脈必因之而止矣?！?《脈理求真》[17]曰: “郁脈皆沉，甚則伏結(jié)?；虼虼伲怯魳O。”《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰：“郁脈多沉伏,或結(jié)或促或代?！薄稄埵厢t(yī)通》[18]曰：“郁脈多沉伏,或結(jié)或促。”《醫(yī)學(xué)入門》[9]曰：“郁甚則滯，或結(jié)代促。六郁脈皆沉，甚則伏結(jié)代促，惟有胃氣可治。”當(dāng)氣機郁滯到一定程度，氣血津液無法正常運行，以致氣、血、痰、火、濕、食等凝結(jié)積聚，阻礙血液的正常運行，脈中氣血運行不連續(xù)就會出現(xiàn)結(jié)促之脈，胃氣的有無是疾病易愈或難愈的征象。

張景岳[19]在郁證的論脈篇中，修正了前人認(rèn)為郁證為結(jié)促之脈的認(rèn)識。前人認(rèn)為：郁則氣機郁滯，血脈不利，導(dǎo)致脈象往來艱澀，故將結(jié)促脈視為郁脈，并以此作為郁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。張景岳認(rèn)為：雖然郁證多表現(xiàn)為結(jié)促之脈，但并不是郁證必然出現(xiàn)結(jié)促脈；指出“惟血氣內(nèi)虧，則脈多間斷”，即郁證可有脈結(jié)促者，此類郁證屬于血氣內(nèi)虧之內(nèi)虛證。氣血虧虛導(dǎo)致脈行不暢，無力鼓動脈搏，則脈多間斷。如果平素脈象正常，突然因病而出現(xiàn)結(jié)促之脈，則更當(dāng)為內(nèi)有虛損。他又特別強調(diào)，情志之郁尤為特殊，“故凡設(shè)郁證，但見氣血不顧而脈不和平者，其中皆有也。唯情志之郁，則如弦、緊、沉、澀、遲、細(xì)、短、數(shù)之類，皆能為之”。

2.3 郁脈皆澀

在《醫(yī)宗己任編·四明心法》中，高鼓峰提出：“拂郁之脈，大抵多弦澀凝滯，其來也必不能緩，其去也必不肯遲。先有一種似數(shù)非數(shù)躁動之象，細(xì)體認(rèn)之，是無焰之火也，是無韻之音也，是往來不圓滑也，此為郁脈。” 此非常形象地描繪出郁脈往來不圓滑即澀的特點。 陳士鐸在《脈訣闡微》[20]中提出：“澀則郁塞，澀脈乃往來不甚舒暢也。此陰陽不合，氣血不達(dá)，外感于風(fēng)寒，內(nèi)阻于憂郁，抑塞而不通也，郁而未發(fā)之狀，六部見此象，具能成病，尤于肝經(jīng)不宜。一見澀脈，即以解郁通塞之藥急治之，隨手奏功也?！庇捎谇橹静皇?，氣機郁結(jié)，血行不暢，氣滯血瘀，導(dǎo)致血液的流動程度失常，脈象就會顯示澀象。

3 現(xiàn)代醫(yī)家對于郁脈的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗對郁脈又有了許多創(chuàng)新性的認(rèn)識。有醫(yī)者根據(jù)臨床經(jīng)驗，從有形和無形兩個層面去闡釋郁脈，認(rèn)為“郁脈在有形的層面是指脈管粗大，在氣或者意的層面為氣機的不流暢”“總按時六部脈脈形感覺最粗大，如豆?fàn)罨驐l狀，反映最明顯者，即為郁脈”，并根據(jù)郁脈出現(xiàn)的部位來判斷臟腑經(jīng)絡(luò)的病變[21]。俞長榮認(rèn)為，郁脈的特點是“輕取不應(yīng)，重按可得，時實時虛，往來不暢，多見于情志疾病”，即郁脈沉、澀、可虛可實的特點[22]。崔掃塵[23]認(rèn)為，“脈出寸口或上至魚際為郁脈，是反映郁證存在的特有脈象”，創(chuàng)造性地提出脈象越過腕橫紋是郁脈的診斷指標(biāo)。同時，對郁脈出現(xiàn)在左右手所代表的具體意義也做了闡釋——“見于右手多因郁怒，見于左手多因憂愁思慮”；在發(fā)病的新、久和疾病的虛、實上，認(rèn)為“郁脈滑大有力，多為新病、實證；郁脈細(xì)小無力、重按即無，多為久病兼虛”。齊向華擅長系統(tǒng)辨證脈學(xué)，提出郁脈的特征是“澀滯不暢, 摸脈時手指有酸麻感，或左關(guān)鼓起有透射感，見其中一種即可定為郁脈”，并根據(jù)脈象的澀、緊、軟、結(jié)滯辨證用藥，取得了良好的臨床療效[24]。壽小云[25]提倡心理脈學(xué)，描述“肝郁脈”的特征是“傳到診者手指的一種酸麻不適的感覺”，主要是脈搏異常、諧波增多所造成的一種不適感。

以上可以看出，現(xiàn)代醫(yī)家對郁脈的闡釋各有獨到之處，臨床辨證論治均取得了較好的療效。

4 宋魯成教授對于郁脈的認(rèn)識

宋魯成教授認(rèn)為，郁脈是由于人體氣機升降失常導(dǎo)致的一種脈象，辨別郁脈主要按照兩種分類體系。

4.1 辨郁脈以陰陽為總綱

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！盵24]陰陽作為八綱辨證的總綱領(lǐng)，在臨床中根據(jù)疾病證候的病理性質(zhì)可將一切疾病分為陰、陽兩個方面。同樣，陰、陽也是辨脈的綱領(lǐng)。宋教授認(rèn)為郁脈可分為陰郁脈和陽郁脈。

陰郁脈的特點是脈位較深，脈沉弦無力，常見于平素性格內(nèi)向、郁郁寡歡、優(yōu)柔寡斷或素體虛弱的患者。長期情志不遂、憂愁思慮、恚郁難解導(dǎo)致肝氣疏泄失常，郁結(jié)于里，反映于脈象就是脈沉弦無力，給人以潛藏郁結(jié)于內(nèi)之感。治療上，在理氣解郁的同時，多使用柴胡、桂枝、干姜、蒼術(shù)、川芎之類藥物，使郁結(jié)于內(nèi)的邪氣得以發(fā)越。

陽郁脈的特點是脈位較淺，脈弦大有力，常見于平素性格外向、急躁易怒或素體較為強壯的患者。由于平素?zé)┰暌着?，郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，氣郁極易化火，反映于脈象就是脈浮、弦大有力，給人以浮越上沖之感。治療時，多使用梔子、牡丹皮、連翹、黃芩、香附、青黛等清肝瀉火的藥物。

4.2 辨郁脈分輕、中、重3種程度

在臨床實踐中，隨著疾病的進展變化，郁脈多呈現(xiàn)出輕、中、重3種程度。當(dāng)郁脈呈輕度時，郁證病機主要停留在氣機的層面；當(dāng)郁脈呈中度時，郁證開始與氣、血、痰、火、濕、食等相兼為病，開始涉及臟腑層面；當(dāng)郁脈呈重度時，人體多會出現(xiàn)有形的實質(zhì)性病變。

4.2.1 輕 度

輕度郁脈的脈象特征主要表現(xiàn)為弦，所反映的郁證病機為肝氣不疏。肝類木，喜條達(dá)而惡抑郁。肝主疏泄，能調(diào)暢氣機，保持情志調(diào)暢；肝氣疏泄失常，氣機郁結(jié)于內(nèi)，氣血不得暢達(dá)輸布，使脈失氣血之溫煦濡養(yǎng)，故可見脈象拘急而弦。此時，應(yīng)以疏肝理氣解郁為治療大法。

4.2.2 中 度

中度郁脈的脈象特征主要表現(xiàn)為沉。郁證發(fā)展到中度時，不僅僅是肝氣不疏的問題，往往會因其病因不同而出現(xiàn)證候兼夾不一,導(dǎo)致脈象存在差異。例如：氣郁脈表現(xiàn)為沉而澀，濕郁脈表現(xiàn)為沉而濡，熱郁脈表現(xiàn)為沉而數(shù)，痰郁脈表現(xiàn)為沉而滑，血郁脈表現(xiàn)為沉而芤，食郁脈表現(xiàn)為滑緊盛。中度郁脈起初是肝氣疏泄失常、氣機郁滯不暢造成，但肝郁日久，在此基礎(chǔ)上會產(chǎn)生多種病理變化，氣、血、痰、熱、濕、食相兼為病，因此，治療時，在疏肝理氣解郁的治療基礎(chǔ)上，需配合行氣、化瘀、化痰、清熱、利濕、消食等治法。

4.2.3 重 度

重度郁脈的脈象特征主要表現(xiàn)為指下有硬結(jié)感，多見于一些有形的實質(zhì)性病變?nèi)纭懊泛藲狻薄鞍`瘤”“癥瘕”等。宋魯成教授認(rèn)為：重度郁脈的出現(xiàn)多因久郁傷肝，氣機阻滯，血行不暢，氣滯血瘀；肝氣郁久化熱,熱灼津液為痰,以致氣滯、痰凝、血瘀互相搏結(jié)，形成實質(zhì)性病變。治療時，在疏肝行氣的治療基礎(chǔ)上，需佐以活血化瘀、化痰散結(jié)之品。

5 小 結(jié)

古今醫(yī)家對郁脈的認(rèn)識雖不同，但皆有其可取之處，求同存異，四診合參，辨證論治，方可獲佳效。宋魯成教授在臨床辨別郁脈的過程中，以陰陽為總綱，注重辨別輕、中、重3種程度，并以此來遣方用藥，取得了良好的臨床效果，值得學(xué)習(xí)。