耿振平，邵 靜

(1.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

邵靜為河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、老年病科主任，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會老年專業(yè)委員會副主任委員。邵教授長期從事中醫(yī)老年病的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作三十余年，擅長使用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療老年疾病，在中醫(yī)藥防治慢性胃炎方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的見解。邵教授主編專業(yè)著作12部，主持承擔(dān)國家、省部級科研項(xiàng)目十余項(xiàng)，榮獲河南省科技成果獎8項(xiàng)，其中省部級二等獎2項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文112篇。

慢性胃炎是臨床常見病、多發(fā)病。目前，我國成年人中約有80%患有不同程度的淺表性胃炎，老年人發(fā)病率更高，慢性胃炎已高居消化內(nèi)科疾病發(fā)病率榜首[1]。慢性胃炎常見病因有幽門螺桿菌(Hp)感染、十二指腸-胃反流、免疫與年齡因素，以及胃黏膜營養(yǎng)因子缺乏等[2]。在上述病因作用下胃黏膜出現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)，胃黏膜上皮反復(fù)遭受損害，繼而黏膜特異再生，并且發(fā)生改建，導(dǎo)致不可逆的固有胃腺體萎縮，甚至消失[3]；另外，也與酗酒、吸煙、藥物及飲食等因素有關(guān)。慢性胃炎缺乏特異性臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹，隱痛，噯氣，胃部灼熱感，食欲減退，進(jìn)食后上腹部不適等。目前，西醫(yī)對于慢性胃炎沒有特異性的治療藥物，常用抗Hp感染和胃動力藥物，盡管其臨床療效確切且簡便，但具有局限性。隨著長期且大量運(yùn)用抗Hp感染的藥物治療慢性胃炎，Hp已發(fā)生嚴(yán)重抗藥性，從而使根除Hp感染失敗[4]，降低慢性胃炎的臨床療效。中醫(yī)藥防治慢性胃炎有其獨(dú)特的優(yōu)勢，具有臨床效果好、副作用較小、復(fù)發(fā)率較低的特點(diǎn)。筆者有幸跟隨邵靜教授學(xué)習(xí)，從中收益良多，現(xiàn)將邵教授治療慢性胃炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從肝論治，疏肝理氣

慢性胃炎屬中醫(yī)學(xué)“胃痛”“痞滿”“嘈雜”范疇，其病位在胃，與肝的關(guān)系密切。邵教授認(rèn)為，脾胃、肝膽既相互滋生又彼此制約。肝與胃在生理上相互協(xié)調(diào)主要表現(xiàn)在兩個方面：①脾土營肝木。胃主受納、腐熟水谷，脾主運(yùn)化，脾土化生水谷之氣為氣血津液生化之源，肝藏之血源于脾胃化生水谷精氣而生成的氣血，而胃的受納腐熟、脾的運(yùn)化及肝的疏泄等功能正常又賴于肝藏之血。②肝木疏脾土。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。胃得通降則順，脾以升為常，肝木可疏土，土得木則達(dá)，如《血證論·臟腑病機(jī)論》所言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”兩者在病理上又相互影響，如葉天士《臨證醫(yī)案指南》言：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！备问栊巩惓＃瑒t影響脾胃功能。如果肝疏泄不及，肝氣郁滯，則影響脾胃的升清降濁，即不能幫助脾氣散精和胃氣順降，氣壅則滯，可見滲泄中滿之證；反之，如果肝疏泄太過，肝氣橫逆犯脾，肝脾(胃)不和，則見腹痛、腹瀉等肝逆犯脾之證。因此，邵教授治脾胃病多從肝論治。肝旺克脾，癥見腹痛泄瀉，治宜抑肝扶脾；肝郁脾虛，癥見胃脘脹痛或胃痞，治宜疏肝健脾；肝郁脾虛，癥見胃脘脹痛或痞悶，伴或不伴兩脅脹痛，情志不暢加重，平素善太息，神疲食少，脈弦而虛，治宜疏肝健脾；肝旺克脾，癥見腹痛腹瀉、瀉后腹痛減輕，腹痛腹瀉和情志有關(guān)，脈弦，治宜抑肝扶脾、瀉肝實(shí)脾。藥多用柴胡、芍藥、甘草片。柴胡、芍藥為調(diào)肝的基本藥物，多同時使用。柴胡助肝疏泄，芍藥斂肝陰養(yǎng)肝血，肝體陰而用陽，柴胡、芍藥同用調(diào)整肝的疏泄和藏血的平衡，實(shí)為調(diào)整肝陰陽的平衡。柴胡味苦、辛，性微寒，入肝膽經(jīng)，主治肝郁氣滯、飲食積聚、寒熱邪毒之證，可達(dá)疏肝解郁、散氣消食、升舉陽氣、通達(dá)三焦之功效，疏泄橫逆之肝氣。李琛等[5]研究發(fā)現(xiàn)，柴胡還可發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)、鎮(zhèn)痛、抗胃黏膜潰瘍、降低胃酸分泌量等功效；林清義等[6]研究發(fā)現(xiàn)，疏肝理氣類藥物具有調(diào)整幽門括約肌、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動和自主神經(jīng)的功能，使胃竇張力增加，有利于加快胃排空。芍藥味苦酸，性涼，入肝、脾血分，可瀉脾熱、止腹痛、柔肝緩急止痛，亦可養(yǎng)肝益脾、疏經(jīng)降氣，有養(yǎng)血斂陰之效，可防柴胡劫肝陰之弊，與柴胡相配，一升一斂，使郁熱得解而不傷陰。甘草片味甘，性平，入心肺脾胃經(jīng)，可補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥。李愛萍等[7]證實(shí)，大劑量芍藥(30 g)合炙甘草之芍藥甘草湯能有效興奮胃腸道，促進(jìn)胃腸蠕動。

2 得陰自安，滋陰養(yǎng)胃

胃為水谷之海，有受納腐熟水谷的功能。“陽化氣，陰成形”，胃分陰陽。胃陽指胃氣，具有受納腐熟功能；胃陰即胃之津液，指水谷精微、津液、血液和胃中有腐熟作用的物質(zhì)，即西醫(yī)學(xué)所謂的消化液，為胃之根本，是消化腐熟水谷的重要物質(zhì)基礎(chǔ)?！瓣幊尚巍睆?qiáng)調(diào)無形之氣凝聚為有形之體，是生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，故需滋養(yǎng)胃陰。脾胃屬土，土地潤則萬物生長，故胃性濕。胃之受納腐熟水谷功能需陽氣蒸化，也需要陰液的濡潤，故胃喜潤惡燥。若胃陰不足，虛熱內(nèi)生，則胃失和降，如《臨證指南醫(yī)案》云：“陽明燥土，得陰自安……胃喜柔潤。仲景急下存陰，其治在胃。”國醫(yī)大師徐景藩認(rèn)為胃陰不足的病因病機(jī)為：內(nèi)熱熾盛，傷及胃陰；肝氣郁結(jié)，郁久化熱，耗傷胃陰；久病不治或失治，汗吐下誤治，服用溫燥苦寒等藥物易損及胃陰；素體陰虛，思慮過度易耗傷脾陰，久則脾病及胃。以上因素均可致胃土陰傷，絡(luò)脈失和，通降不能[8]。胃陰不足而見胃脘處隱痛，脹滿不適，痛無定時，噯氣，嘈雜，食欲不振，食后飽脹等脾胃癥狀，伴或不伴口干口苦、顴紅、便干，或心煩易怒、消瘦等陰虛火旺癥狀，治宜養(yǎng)陰益胃。滋陰養(yǎng)胃之品常黏膩胃腑，有呆滯之弊，臨床上邵教授養(yǎng)胃陰忌滋膩，常用沙參、石斛、天花粉等甘平類藥物養(yǎng)胃生津；沙參養(yǎng)陰清肺、益胃生津，常用于胃陰不足之胃脘嘈雜、饑不欲食等癥狀；石斛益胃生津、滋陰清熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其為胃腸藥，善治脹痛，還專滋肺胃之陰；天花粉清肺胃煩熱，生津濡潤。邵教授在養(yǎng)胃陰的同時常佐入理氣而不辛燥的藥物，如佛手、玳玳花、合歡花等；養(yǎng)陰易礙脾陽，且獨(dú)陰不長，邵教授在臨證時多佐以益氣甘溫之品，如太子參、白術(shù)、黃芪等。

3 脾胃同治，健脾和胃

脾胃共有“后天之本”之稱，五臟六腑皆賴之所養(yǎng)。脾屬臟，主升清、運(yùn)化，藏精氣而不瀉，水谷津液賴脾氣升而得以輸布；胃屬腑，主受納、腐熟水谷，主通降，傳化物而不藏，糟粕則依靠胃氣降而得以下行。脾胃互為表里，同主運(yùn)化，脾健則得以升清，氣血生化有源，氣旺津生則胃陰充養(yǎng)不斷，陽土之胃則納降正常，兩者相輔相成，共同完成納運(yùn)吸收水谷精微，進(jìn)而益氣生血，達(dá)到滋養(yǎng)臟腑、四肢百骸之用。脾胃在生理上相互協(xié)調(diào)，病理上互相影響，故往往脾胃同病。脾胃病主要表現(xiàn)在受納、運(yùn)化、升降、統(tǒng)攝等功能異常，癥見食欲差，大便溏，神疲乏力，脘腹脹滿，喜溫喜按，舌淡有齒痕，苔薄白，脈沉弱為主。治療需脾胃同治。邵教授反對一味壅補(bǔ)脾胃，當(dāng)先調(diào)理脾胃的運(yùn)化功能，常用平補(bǔ)、健運(yùn)脾胃之法，方用四君子湯加減，多用黨參、茯苓、白術(shù)甘平之品健脾助運(yùn)。

4 熱與濕合，清熱利濕

邵教授認(rèn)為：濕熱內(nèi)蘊(yùn)亦是慢性胃炎的常見證型，病因?yàn)橥鉂袂忠u、飲食不節(jié)、情志失調(diào)或勞累，損傷脾胃，脾胃氣虛，則濕熱內(nèi)生。濕熱之邪因內(nèi)外互因而成，即正氣存內(nèi)，邪不可干。脾的運(yùn)化與胃的腐熟功能正常，內(nèi)可升清與降濁，津液可行，內(nèi)濕則無所生；外則氣血調(diào)和，肌膚腠理固密，外濕不易侵犯機(jī)體。慢性胃炎遷延不愈，久病脾胃虛弱，脾胃的運(yùn)化腐熟功能失常，則體內(nèi)津液輸布異常，生濕蘊(yùn)熱；且氣血生化乏源，肌膚腠理不固，外濕容易侵犯機(jī)體。熱與濕合，氣機(jī)不暢，氣機(jī)阻滯，導(dǎo)致血瘀；瘀血阻絡(luò)，營陰損傷，胃黏膜失于滋養(yǎng)，而見胃脘痞悶，腹脹，泛酸，嘈雜，納呆，惡心，口苦口干。藥用茵陳、薏苡仁、白豆蔻等清熱化濕。臨床上邵教授很少用苦寒藥，常用甘寒藥清熱。即使使用黃連、龍膽草等苦寒祛濕藥也是小劑量，起到醒脾胃作用，中病即止。祛濕的基礎(chǔ)是調(diào)理脾胃功能，故慢性胃炎治療多在益氣健脾的基礎(chǔ)上清熱化濕，達(dá)到扶正祛邪的目的。

5 中和胃酸，制酸止痛

胃病的臨床癥狀主要是泛酸，見于慢性胃炎、胃潰瘍等多種消化系統(tǒng)疾病。慢性胃炎最常見的病因是Hp感染，故治療多用抑制胃酸分泌的藥物。隨著抑制胃酸藥物長期、大量的用于治療慢性胃炎，Hp發(fā)生抗藥性，且一部分慢性胃炎患者為非Hp感染引起，故抑制胃酸藥物在慢性胃炎的治療方面有局限性。中藥類制酸藥對慢性胃炎的治療有獨(dú)特的自身優(yōu)勢，海螵蛸、浙貝母、牡蠣等中藥類制酸藥是在長期的臨床實(shí)踐運(yùn)用中總結(jié)而來的。這些中藥不完全等同于西藥的抑制胃酸藥，作用亦不是單純的中和胃酸。楊士豹等[9]研究證實(shí)，烏貝散(即海螵蛸、浙貝母)可健脾安胃，活血化瘀，抑酸止痛，能覆蓋在胃食管黏膜表面，形成保護(hù)膜，起到抑制胃酸分泌、降低胃液酸度、減少蛋白酶活性的作用。楊春靜等[10]研究證實(shí)，烏貝散具有緩解氣管平滑肌痙攣、促進(jìn)胃腸血液循環(huán)和修復(fù)胃腸黏膜的作用。

6 中西并用，有的放矢

邵教授針對慢性胃炎，除采用西醫(yī)根除HP、抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動力等常規(guī)治療外，尤其注重心理干預(yù)治療，必要時給予抗抑郁或抗焦慮治療。西醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)胃是情緒的反應(yīng)器官。姚宏昌[11]認(rèn)為，消化系統(tǒng)的運(yùn)動和分泌功能受內(nèi)分泌及自主神經(jīng)系統(tǒng)的雙重調(diào)節(jié)，這兩個系統(tǒng)的中樞與情感中樞的皮質(zhì)下整合中心在同一解剖部位，故慢性胃炎易受情緒因素的影響。反之，慢性胃炎病程較長，易反復(fù)，容易引起焦慮及抑郁?！堵晕s性胃炎中醫(yī)診療共識意見》[12]指出：慢性胃炎之慢性萎縮性胃炎的癌變率達(dá)0.5%～1%，伴有異性增生時癌變率更高，“糜爛”及“癌前病變”等敏感性詞語對患者造成心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而引起或加重焦慮癥。盧雁屏等[13]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胃鏡下確診的慢性胃炎患者焦慮抑郁情緒均較為突出。邵教授臨床多用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。此方出自《傷寒論》，臨床上多用于焦慮、抑郁等精神方面疾病。陳建芳等[14]認(rèn)為，柴胡加龍骨牡蠣湯為治療神經(jīng)精神鎮(zhèn)靜劑，且具有雙向調(diào)節(jié)作用，柴胡加龍骨牡蠣湯治療膽胃不和型慢性胃炎有較好療效，能顯著改善相關(guān)癥狀。

7 日常調(diào)攝，防變、防復(fù)發(fā)

慢性胃炎病程長，且易反復(fù)，需重視“三分藥，七分養(yǎng)”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：該病多因飲食不節(jié)、情志失和、勞倦失度、稟賦不足及誤治失治等所致。平素應(yīng)注意調(diào)攝飲食，調(diào)暢情志，勿勞倦內(nèi)傷；飲食宜清淡，忌辛辣刺激，宜定時定量，少食多餐，忌暴飲暴食。憂思郁怒，皆傷肝損脾，情志怫郁，勞神多思，則肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，故肝胃不和，胃失和降，故日常調(diào)攝也應(yīng)調(diào)和情志，保持精神樂觀，心情舒暢。

8 病案舉例

患者，女，71歲，2019年 4月16日初診。主訴：間斷上腹部疼痛6年余。患者發(fā)作性劍突下疼痛6年余，曾給予西醫(yī)對癥和中藥治療，癥狀改善不明顯。癥見：劍突下疼痛、脹滿，噯氣，嘈雜，納呆，乏力，大便溏；舌暗淡，苔黃厚膩、有裂紋，脈弦。2018年12月26日胃鏡檢查示：非萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬脾虛肝乘，化熱傷陰。治宜疏肝健脾，清熱祛濕。處方：黨參15 g，茯苓15 g，柴胡18 g，白芍15 g，佛手15 g，郁金15 g，茵陳15 g，烏賊骨20 g，浙貝母15 g，炒延胡索16 g，炙甘草15 g，瓦楞子15 g，旋覆花30 g，代赭石12 g。7劑，水煎服，1 d 1劑，早晚飯后溫服。4月23日二診：劍突下疼痛減輕，胃脹、噯氣減少，飯前嘈雜，舌暗，苔薄黃、有裂紋，脈弦。守方加生龍骨15 g、生牡蠣15 g、珍珠母15 g，7劑。4月30日三診：偶爾劍突下不適，餐后腹脹，余癥已除，舌暗，苔薄、有裂紋，脈細(xì)。上方加南、北沙參各15 g，7劑?；颊咔昂笠猿踉\方藥加減治療3個月余，癥狀基本消失。

按 慢性胃炎主要病因?yàn)橥庑胺肝浮嬍硞?、情志不暢、藥物所傷、脾胃虛弱等。此患者屬本虛?biāo)實(shí)，脾胃虛弱為本，肝氣犯胃、脾虛生濕蘊(yùn)熱為標(biāo)，治療宜以扶正祛邪、疏肝健脾、清熱祛濕、益氣健脾為法。方中黨參、茯苓甘平健脾助運(yùn)，茯苓能使胃液酸度降低進(jìn)而達(dá)到對消化性潰瘍的預(yù)防和治療作用[15]；患者劍突下疼痛為肝氣犯胃，藥用柴胡，入肝經(jīng)，為疏肝解郁之要藥，可調(diào)脾胃升降之氣機(jī)；白芍疏肝、柔肝、養(yǎng)肝；中焦脾胃氣滯不通則脘脹，佛手疏肝解郁，行氣導(dǎo)滯，理氣和胃；郁金活血止痛，行氣解郁，與佛手理氣疏肝以防肝木進(jìn)一步克脾土；茵陳清熱祛濕，疏肝理氣；烏賊骨、浙貝母抑酸制酸，浙貝母可“解上焦肺胃之火”；加煅瓦楞加強(qiáng)抑酸止痛之力；炒延胡索疏肝行氣，止痛，是活血散瘀、理氣止痛之良藥，善治一身上下諸痛；旋覆花、代赭石降逆和胃；炙甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方合用，共奏疏肝健脾、清熱祛濕之效。王紅等[16]研究證實(shí)，延胡索中延胡索乙素能夠增加胃黏膜的血流量，還能通過部分阻滯胃黏膜多巴胺受體而發(fā)揮相應(yīng)的治療作用。二診加生龍骨、生牡蠣、珍珠母，合柴胡為柴胡加龍骨牡蠣湯，以疏肝和胃、安神。三診時黃膩苔消失，說明濕熱已去、陰虛現(xiàn)，故加南、北沙參以甘涼濡潤以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已。