李雪娜，申鵬飛

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193)

眼底病變涉及眼底血管、視網(wǎng)膜、黃斑、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)乳頭及纖維等部位，表現(xiàn)為視力下降、視野缺損等，嚴(yán)重者可致盲。病位、病情、病程、病勢(shì)不同，疾病預(yù)后亦不同，部分眼底病變有可治愈性，部分病變不可逆轉(zhuǎn)，屬于臨床較為棘手的疑難病癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以藥物、激光或手術(shù)治療為主，但不良反應(yīng)較多，疾病復(fù)發(fā)的可能性較高。中醫(yī)眼科理論在《黃帝內(nèi)經(jīng)》等古籍中早有闡述，臨床研究證實(shí)[1-2],針刺可以治療難治性眼底病變，臨床療效顯著。

導(dǎo)師申鵬飛治療眼底病變方面臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，在掌握腧穴局部解剖及臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的基礎(chǔ)上，總結(jié)出“動(dòng)靜結(jié)合”針?lè)?。?dǎo)師運(yùn)用“動(dòng)靜結(jié)合”針?lè)ㄖ委煻嗬y治性眼底病變，如球后視神經(jīng)炎、中風(fēng)后復(fù)視、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜色素變性等，臨床療效頗驗(yàn)。筆者有幸跟隨恩師出診學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將恩師治療難治性眼底病變的經(jīng)驗(yàn)思路總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

導(dǎo)師認(rèn)為，眼睛視覺(jué)功能與臟腑功能狀態(tài)及經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是否通暢密切相關(guān)，臟腑功能失調(diào)、經(jīng)絡(luò)運(yùn)行受阻，為眼疾發(fā)生的必要條件，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)眼部血管痙攣等導(dǎo)致眼局部血供不佳相似。臨證時(shí)要從整體出發(fā)，司外揣內(nèi)，謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼治，注重患者年齡、體質(zhì)、病程等個(gè)體差異性因素，治療時(shí)才能有的放矢。

1.1 臟腑辨證

病位主要在肝、腎。五輪學(xué)說(shuō)闡述了眼睛與內(nèi)在臟腑之間的聯(lián)系，實(shí)際上是一種從眼局部進(jìn)行臟腑辨證的方法[3]?！鹅`樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精”，生理上眼睛需要五臟六腑之精氣的滋養(yǎng)而能視物，病理上臟腑功能失調(diào)則會(huì)影響眼睛視覺(jué)功能的發(fā)揮?！端貑?wèn)·五臟生成》云：“肝受血而能視”,《靈樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和目能辨五色矣”，均說(shuō)明眼睛受肝生理功能的影響。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝開(kāi)竅于目，氣血暢通，目系得養(yǎng)而能視。臨床可見(jiàn)情志致病，暴怒或肝郁日久，氣血失調(diào)，目絡(luò)瘀阻而致目視昏暗。腎主藏精，為先天之本，五臟六腑之精主要藏于腎，又肝腎同源，故臨床可見(jiàn)年邁體虛之人，肝腎精虧，肝血失養(yǎng)，精氣不足以上榮于目而發(fā)目視昏暗。

1.2 經(jīng)絡(luò)辨證

十二經(jīng)脈中，目系主要與足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)等密切相關(guān)。如《靈樞·經(jīng)脈》描述了十二經(jīng)脈與眼的關(guān)系：“肝足厥陰之脈……連目系”“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥”“手少陽(yáng)三焦經(jīng)，其支者，至目銳眥”“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥”，又《證治準(zhǔn)繩》云：“目珠者，連目本，目本又名目系，屬足厥陰之經(jīng)也”,為針灸治療眼疾提供了充分的理論依據(jù)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》記載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽(yáng)氣上走于目而為之睛”，說(shuō)明眼與臟腑之間的精氣，依靠經(jīng)絡(luò)之間的協(xié)調(diào)貫通，臟腑之精通過(guò)經(jīng)絡(luò)上輸于目，目系得養(yǎng)而能視；經(jīng)絡(luò)不通，臟腑之精不能上榮于目則目不明。有學(xué)者[4]提出目絡(luò)學(xué)說(shuō)，闡述了經(jīng)絡(luò)理論在中醫(yī)眼科學(xué)的應(yīng)用。因此，導(dǎo)師認(rèn)為臨床要審因論治，辨證統(tǒng)一，只有臟腑精微物質(zhì)充足，且輸送精微的道路通暢，眼睛才能得以滋養(yǎng)而發(fā)揮正常功能。

2 “動(dòng)靜結(jié)合”針?lè)搬槾滩僮饕?/h2>

“動(dòng)靜結(jié)合”針?lè)ㄖ饕鶕?jù)患者病情、病位、病程、病勢(shì)而制定，在針刺過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)刺法、行針、針感、留針等操作要素，選用不同于常規(guī)操作的特定針刺方法，從中醫(yī)辨證論治、整體觀念出發(fā)，取象比類，重視眼睛局部與人體內(nèi)在變化的聯(lián)系，意在通過(guò)針刺作用使人體氣血調(diào)和，恢復(fù)平衡狀態(tài)，從而使疾病向愈。

2.1 針?lè)ㄖ皠?dòng)”強(qiáng)調(diào)針刺時(shí)速刺不留針

囑患者閉目，仰臥位，取患側(cè)睛明、下睛明、承泣、球后，穴位皮膚及術(shù)者手部常規(guī)消毒后，選用0.25 mm×40 mm一次性華佗牌針灸針，押手輕推患側(cè)眼球固定，刺手持針沿眼眶內(nèi)緣緩慢刺入，進(jìn)針20～25 mm，得氣后施以小幅度、高頻率的震顫手法15 s，平補(bǔ)平瀉，以患者感覺(jué)眼部酸脹感向周圍擴(kuò)散為度，快速出針，按壓針孔1～2 min，以防出血，諸穴依次操作。

導(dǎo)師指出，此組腧穴為臨床危險(xiǎn)穴位，操作時(shí)需要細(xì)心謹(jǐn)慎。首先要熟悉眶內(nèi)穴位局部解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握取穴及進(jìn)針技巧，操作時(shí)須緩、穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以達(dá)到“氣速至而速效”之目的。根據(jù)《素問(wèn)·刺要論》所說(shuō)：“病有浮沉，刺有淺深”，針對(duì)眼底病變，進(jìn)針深度較常規(guī)針刺深，意在調(diào)動(dòng)眼底氣血，直達(dá)病所，臨床效果更佳。已有臨床研究證實(shí)深刺睛明、球后等眶內(nèi)腧穴治療眼科疾病療效顯著[5]。施以小幅度、高頻率的震顫手法可加強(qiáng)對(duì)眼底的刺激，可行小幅度捻轉(zhuǎn)手法，不可行提插手法。此外，要充分認(rèn)識(shí)到揣穴在針刺中的重要性。《難經(jīng)·七十八難》云：“知為針者信其左，不知為針者信其右，當(dāng)刺之時(shí)，必先以左手壓按所針滎俞之處”，強(qiáng)調(diào)進(jìn)針前先以左手揣穴，準(zhǔn)確定位并固定眼球在操作中十分重要[6]。其次，因眼部血管極其豐富，起針后易出血或出現(xiàn)皮下血腫，故出針后宜稍用力按壓片刻，針刺前應(yīng)與患者做好溝通。

2.2 針?lè)ㄖ办o”強(qiáng)調(diào)針刺時(shí)靜以久留、靜以養(yǎng)神

患者仰臥位，取雙側(cè)攢竹、魚(yú)腰、絲竹空、太陽(yáng)、四白、風(fēng)池、翳風(fēng)、曲池、外關(guān)、合谷、中渚及印堂、神庭、上星、百會(huì)等穴,在辨病辨證的基礎(chǔ)上隨證加減。肝郁氣滯所致者，可配合雙側(cè)太沖、足臨泣；肝腎不足所致者，可配合雙側(cè)三陰交、太溪；目絡(luò)瘀阻所致者，可配合雙側(cè)血海、三陰交等穴。以上諸穴均按上述程序常規(guī)操作，施以平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，留針期間囑患者閉目養(yǎng)神。

導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)，臨床上無(wú)論是單側(cè)還是雙側(cè)病變，以上諸穴尤其是眼周穴位均取雙側(cè)，因?yàn)槿耸且粋€(gè)有機(jī)的整體，同氣相求，意在調(diào)和一身左右之經(jīng)氣，疏通眼部氣血，以助恢復(fù)眼睛的正常視覺(jué)功能。

2.3 選穴配伍

睛明為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)起始穴，手足太陽(yáng)與陰、陽(yáng)蹺脈交會(huì)穴，經(jīng)氣匯聚之處，針刺此穴可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，為臨床治療一切眼疾之要穴?，F(xiàn)代研究[7]發(fā)現(xiàn)該穴周圍分布豐富的神經(jīng)、血管，通過(guò)針刺可促進(jìn)眼部血液循環(huán)、緩解眼部疲勞，從而使視力提高。承泣為足陽(yáng)明胃經(jīng)起始穴，陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，針刺承泣可起到激發(fā)氣血、利竅明目之功效。下睛明、球后為經(jīng)外奇穴，針刺可調(diào)暢氣血、祛邪明目，為臨床治療眼疾效穴。球后周圍分布眶下神經(jīng)，眼下動(dòng)靜脈，臨床研究表明深刺該穴有助于修復(fù)動(dòng)眼神經(jīng)功能，穩(wěn)定眼壓、提高視力，延緩病情進(jìn)展[8]。此外，閆曉玲等[9]認(rèn)為針刺眼周三穴可改善視神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度并且增強(qiáng)視覺(jué)沖動(dòng)的興奮性，從而修復(fù)視覺(jué)功能。攢竹、魚(yú)腰、絲竹空、太陽(yáng)、四白為局部取穴，“腧穴所在，主治所在”，意在取其宣通氣血、疏通目絡(luò)之效。遠(yuǎn)取風(fēng)池、翳風(fēng)、曲池、外關(guān)、合谷、中渚等穴，遠(yuǎn)治與近治作用相結(jié)合，以達(dá)到調(diào)暢臟腑氣機(jī)、聯(lián)系表里之目的。印堂、神庭、上星、百會(huì)為督脈要穴，督脈入絡(luò)于腦，腦為元神之府，針刺可醒腦調(diào)神、利竅明目。太陽(yáng)為頭面疾患常用穴位，經(jīng)外奇穴之一，研究顯示太陽(yáng)穴皮下有三叉神經(jīng)與睫狀神經(jīng)交匯[10]，睫狀神經(jīng)是調(diào)節(jié)視力活動(dòng)的重要神經(jīng)節(jié)，針刺可幫助恢復(fù)眼睛的正常視力功能。合谷、太沖二穴相配，古有“開(kāi)四關(guān)”之稱，兩穴一陰一陽(yáng)、一氣一血、一臟一腑、一升一降，為上下相配、氣血同調(diào)、陰陽(yáng)同調(diào)、臟腑同調(diào)的一組針灸配方[11]。

2.4 針刺注重調(diào)神

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為視覺(jué)的產(chǎn)生與心神相關(guān)，如《審視瑤函》所說(shuō)：“心神在目，發(fā)為神光，神光深居瞳神之中，才能明視萬(wàn)物”，可見(jiàn)心神正常，則目明；心神失常，則目不明。因此，治療眼疾時(shí)，導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)“調(diào)神”治法要貫穿疾病治療的始終。處方選穴方面，選取督脈印堂、神庭、上星、百會(huì)等穴，督脈入絡(luò)于腦，腦為元神之府，通過(guò)醒腦調(diào)神以利竅明目。《素問(wèn)·寶命全形論》指出：“凡刺之真，必先治神……經(jīng)氣已至，慎守勿失，深淺在志，遠(yuǎn)近若一，如臨深淵，手如握虎，神無(wú)營(yíng)于眾物”，意即針刺時(shí)醫(yī)者要“治神”，做到專心致志，形神合一，仔細(xì)體會(huì)針下感覺(jué)及經(jīng)氣變化，才能達(dá)到治病之目的。在針刺過(guò)程中，患者要“守神”，心情要放松，留針過(guò)程中閉目養(yǎng)神，也是調(diào)神治法之體現(xiàn)。此外，調(diào)神亦可調(diào)情志，對(duì)患者要進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。

3 驗(yàn)案

劉某某，女，62歲，2020年1月初診?；颊咧髟V左眼視物不清4月余?，F(xiàn)病史：4月前因精神壓力過(guò)大出現(xiàn)左眼視物不清，自覺(jué)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛，用眼藥水滴眼后癥狀未見(jiàn)明顯緩解，次日患者自覺(jué)左眼視物不清加重，眼前出現(xiàn)條帶狀暗影遮擋，逐漸加重，一日后左眼失明，遂就診于某醫(yī)院住院治療。眼科?？茩z查：視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)示：左眼全視野及半視野P100波的波形顯示不清。左眼相對(duì)性傳入性瞳孔障礙(RAPD)：(+)。左眼眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛，左眼失明。右眼未見(jiàn)明顯異常。診斷為“左眼球后視神經(jīng)炎”。予激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物靜脈輸液治療，配合常規(guī)針刺治療14 d后，視力有所恢復(fù)，出院后繼續(xù)針刺治療數(shù)日，療效較前無(wú)顯著變化，遂就診于導(dǎo)師門(mén)診?？滔掳Y見(jiàn)：左眼視物模糊，自覺(jué)眼前有條帶狀暗影遮擋。未訴其他明顯不適，納可，寐尚可，二便調(diào)。舌暗紅，苔白，脈弦澀。西醫(yī)診斷：“左眼球后視神經(jīng)炎”。四診合參，中醫(yī)辨病為：目系暴盲，證屬：肝郁氣滯證。中醫(yī)治以疏肝理氣、通調(diào)目絡(luò)為主。予“動(dòng)靜結(jié)合”針?lè)ㄖ委?，針刺處方如下：取左眼睛明、下睛明、承泣、球后，速刺不留針；再取雙側(cè)攢竹、魚(yú)腰、絲竹空、太陽(yáng)、四白、風(fēng)池、翳風(fēng)、曲池、外關(guān)、合谷、中渚、太沖、足臨泣、血海、三陰交、足三里及印堂、神庭、上星、百會(huì)等穴，留針30 min，操作要點(diǎn)同上。每日1次，每周5次，10次為1個(gè)療程。治療5次后，患者自訴視物模糊減輕，眼前條帶狀暗影遮擋范圍縮小，治療2個(gè)療程后，視力檢查：VOD：0.7，條帶狀暗影遮擋范圍較前縮小，視力逐漸恢復(fù)，視野范圍擴(kuò)大。囑其平時(shí)注意休息，避免用眼過(guò)度，保持心情舒暢，此病病程較長(zhǎng)，且易復(fù)發(fā)，需繼續(xù)鞏固治療，增強(qiáng)療效?，F(xiàn)患者病情控制理想。

按語(yǔ)：本案為球后視神經(jīng)炎，是指發(fā)生于穿出鞏膜后孔的眶內(nèi)段神經(jīng)、管內(nèi)段神經(jīng)或顱內(nèi)段神經(jīng)的炎癥，是由多種病因引起的視神經(jīng)病變，目前發(fā)病機(jī)制尚未明確。該病主要表現(xiàn)為視力急劇下降甚至失明，常伴有眼球后疼痛或壓痛。病程日久可造成視神經(jīng)萎縮，甚則永久失明。臨床已有研究[12]表明單純西醫(yī)治療此病，復(fù)發(fā)率極高，不良反應(yīng)較多，給患者造成較大的身心傷害。該病可歸屬于“目系暴盲”范疇。本例患者急性起病，緣于精神壓力過(guò)大，結(jié)合舌脈為肝郁氣滯之象，又為中老年人，肝腎精血衰減，故情志不遂，氣機(jī)不暢，目絡(luò)瘀阻而使目視昏暗。因此，治療上先予以睛明、球后等眶內(nèi)穴位速刺不留針，調(diào)動(dòng)氣血；再刺雙側(cè)眼周穴位，靜以久留，疏通經(jīng)絡(luò)，醒神明目。肝郁氣滯者，配合太沖、足臨泣等穴以調(diào)暢情志，使目絡(luò)暢通，恢復(fù)正常視覺(jué)功能。

4 結(jié)語(yǔ)

導(dǎo)師運(yùn)用“動(dòng)靜結(jié)合”針?lè)ㄖ委熾y治性眼底病變，關(guān)鍵在于刺激手法的時(shí)效性，并從辨證論治、整體觀念出發(fā)，注重調(diào)節(jié)人一身之氣血及針刺治神的重要性。中風(fēng)后復(fù)視、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、缺血性視神經(jīng)病變、球后視神經(jīng)炎等難治性眼底病變，辨證施治，均可采用此方法調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，以恢復(fù)視覺(jué)功能，亦為中醫(yī)學(xué)“異病同治法”的體現(xiàn)，在臨床上具有可重復(fù)性和推廣價(jià)值。