劉云璐 王 強(qiáng) 臧東來 臧 璠

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管三科，北京 100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100102；3.山西省晉中榆次東來堂中醫(yī)診所中醫(yī)內(nèi)科，山西晉中 030600

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q“冠心病”）是指因冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起血管腔狹窄阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適感為主的心臟病，其多發(fā)于40 歲以上成年人[1-2]。冠心病急性發(fā)作時(shí)患者通常會(huì)選擇立即休息，服用藥物或立即到醫(yī)院就診，因此在中醫(yī)門診中的冠心病患者多屬非急性發(fā)作期。盡管其當(dāng)下沒有“心痛徹背，背痛徹心”的癥狀，但間歇出現(xiàn)的胸悶、氣喘、心悸等癥狀也極大影響了患者的生活質(zhì)量。僅運(yùn)用西醫(yī)治療方法不但無法完全改善患者癥狀，而且開銷大、歷程長，患者所背負(fù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)亦較重[3]。

臧東來，山西省名老中醫(yī)，師從全國首批500 名老中醫(yī)藥專家劉紹武，是三部六病學(xué)術(shù)帶頭人之一。臧東來先生臨證50 年，靈活運(yùn)用經(jīng)方、時(shí)方治療內(nèi)科雜病，對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的病機(jī)有精準(zhǔn)的把握。他認(rèn)為本病病位雖然在心，但與機(jī)體水液代謝過程密切相關(guān)；病因方面注重肺脾肝腎四臟對(duì)于水液代謝及全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)；治療時(shí)五臟同治，運(yùn)用理氣溫里祛瘀利水之法的代表方“中滿分消湯”治療以“心悸、氣喘、胸部滿悶不適”為主證的心血管疾病時(shí)顯示出了較大優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將介紹臧東來先生運(yùn)用中滿分消湯治療冠心病的臨證經(jīng)驗(yàn)，以示同道。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

冠心病屬中醫(yī)“胸痹、心痛”范疇，是指患者以胸部悶痛、甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要表現(xiàn)的一種病證，其可因寒邪侵襲、飲食失調(diào)、情緒波動(dòng)、勞倦內(nèi)傷、年老等原因而發(fā)作，可伴有心悸、失眠、健忘、水腫等癥狀[4]，一般認(rèn)為其基本病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，累及肺、脾、肝、腎等臟，虛證主要包括氣、血、陰、陽虧虛，心脈失養(yǎng)，不榮則痛；實(shí)證多有氣滯、血瘀、痰凝等痹阻心脈，不通則痛。故冠心病的中醫(yī)藥治療原則當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)，常用的治療方法多為活血化瘀、益氣溫陽、益氣養(yǎng)陰、化痰逐瘀、活血利水等[5]，故多用到王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中血府逐瘀湯等逐瘀類方劑；胸痹代表方瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等[6]；痰瘀互結(jié)代表方溫膽湯加減；中成藥中多用復(fù)方丹參滴丸、穩(wěn)心顆粒、生脈膠囊、通心絡(luò)膠囊、麝香保心丸等，均為不同證型的冠心病患者帶來了極大的癥狀改善[7-8]，然《內(nèi)經(jīng)》言“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，臧東來先生認(rèn)為“正虛”確為冠心病的根本病因，上焦心肺陽氣不足，中焦脾胃虛弱，下焦腎陽虧損，陰寒內(nèi)盛，使得痰濕水飲運(yùn)化失常，病理產(chǎn)物代謝受阻，痰瘀積聚于心，加重心臟負(fù)擔(dān)。基于此，唯有補(bǔ)一身之虛，瀉痰瘀之實(shí)，才能從根本解決冠心病患者的難題[9]。本文所論的中滿分消湯以“中滿”為新視角，將冠心病的治療原則納入其中，在臨床中獲得優(yōu)異療效。

2 中滿分消湯辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 理論溯源，經(jīng)典再現(xiàn)

中滿分消湯出自金元四大家之一李東垣所著《蘭室秘藏·中滿腹脹門》，主治中滿寒脹、寒疝，大小便不通，陰躁，足不收，四肢厥逆，食入反出，下虛中滿，腹中寒，心下痞，下焦躁寒沉厥，奔豚不收，具有益氣升陽、溫中止痛、利水滲濕、疏肝破氣的功效。其主要證治機(jī)制為脾腎虛寒，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)停，故見腹中寒、心下痞、脘腹脹滿之癥；脾虛胃氣上逆故見食入反出；脾腎陽虛生寒，氣機(jī)上逆，故見奔豚、寒疝之癥。中滿者，瀉之于內(nèi)者是也，宜以辛熱散之，以苦瀉之，淡滲利之，使上下分消其濕，正如開鬼門，潔凈腑。開鬼門者，謂發(fā)汗也；潔凈腑者，利小便也，脾胃有病，當(dāng)令上下分消其氣，如或大實(shí)大滿，大小便不利，從權(quán)以寒熱藥下之。在臨床上，中滿分消湯在治療消化性潰瘍、肝硬化腹水、肝纖維化方面均有優(yōu)益療效。

2.2 君臣佐使，配伍精妙

張仲景云：“脹滿按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之；腹脹時(shí)減復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥”。中滿分消湯以辛熱之附子為君藥，可溫心陽、脾陽、腎陽，起到補(bǔ)火助陽，散寒止痛的功效；茯苓甘平、澤瀉咸平，健脾利濕，使?jié)駶釓男”愣?，引濁陰之氣自上而下；草豆蔻仁散寒除濕止嘔；益智仁溫脾散寒；畢澄茄溫中行氣，上五味共為臣藥。君臣相配，使助熱不至太過，且利水滲濕作用大為增強(qiáng)。人參、黃芪、當(dāng)歸健脾補(bǔ)氣和血[10]；升麻、柴胡行陽明、少陽二經(jīng)，升發(fā)清氣，清升而濁自降；青皮、陳皮、厚樸、木香四藥共奏行氣之力，氣行則水行，理氣燥濕；黃連、半夏辛開苦降，調(diào)暢中焦，可清熱燥濕、降逆止嘔；臧東來先生認(rèn)為，此方最后配伍微量麻黃是本方精髓所在，麻黃不但發(fā)汗解表，開腠理，使寒濕之邪從皮毛而出，而且可利水消腫，通利小便，使水液濕邪從下而走，《金匱要略》云：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！北痉讲⑽词褂贸Ｒ?guī)量麻黃，正是因?yàn)檫m合使用中滿分消湯的冠心病患者不適宜大量發(fā)汗以避免損傷心陽，而輕微使用麻黃可起到通調(diào)水道，下輸膀胱，宣上利下之功，可助邪外出更為徹底，因此最終此方配伍使氣得行、寒得溫、虛得補(bǔ)，濕從上中下三路分消，則中滿寒脹自可解。

2.3 中滿新義，別出機(jī)杼

現(xiàn)如今，對(duì)于“中滿”這一概念的理解大多局限在脾胃、肝脾疾病中，例如胃炎、痞滿、肝硬化、腹水等此類消化系統(tǒng)飽脹不適，水液代謝失衡。臧東來先生認(rèn)為，“中滿”除包括以上概念外，應(yīng)還具有“胸部滿悶感”這一重要指征，以及病理產(chǎn)物堆積滯留于人體“中部”多器官后，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重這一病理特性，例如患者出現(xiàn)胸滿、心慌、氣喘，同時(shí)兼見有局部浮腫，處于一種半缺氧狀態(tài)，這與當(dāng)代冠心病患者或潛在冠心病患者的主要癥狀不謀而合[11]。因此臧東來先生指出，在治療時(shí)，中滿分消湯不應(yīng)拘泥于消化系統(tǒng)疾病，而應(yīng)根據(jù)患者出現(xiàn)的“胸痛、心悸、氣喘、胸部滿悶不舒”等主要癥狀，靈活運(yùn)用此方，以“分消”為手段，將理氣、利水、溫里、祛痰、升提五大法揉為一體，消除分解病理產(chǎn)物，改善患者癥狀，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

2.4 老方新用，辨證化裁

基于上述對(duì)于冠心病病因病機(jī)的理解及中滿分消湯組方機(jī)制，臧東來先生將李東垣先生“補(bǔ)脾胃、瀉陰火、升陽氣”的學(xué)術(shù)思想與自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，在把握患者基本病機(jī)的同時(shí)，將本方靈活加減，隨證治之。冠心病患者常與其他基礎(chǔ)疾病共同存在，病情復(fù)雜，常累及全身多個(gè)系統(tǒng)：若患者出現(xiàn)急躁易怒，口干口苦，脈弦細(xì)，可考慮合用柴胡加龍骨牡蠣湯；若心前區(qū)疼痛感明顯時(shí)，可加用失笑散；若飯后易出現(xiàn)胃痛、飽脹、噯氣，可合用厚樸溫中湯；若患者長期出現(xiàn)心悸心慌、脈細(xì)澀時(shí)，可階段性增服調(diào)心湯；若患者血壓高，易出現(xiàn)頭痛、眩暈，可合用半夏白術(shù)天麻湯；若患者出現(xiàn)多種干燥表現(xiàn)，例如鼻腔干燥、唇干、眼干等，可加適量天花粉起到生津潤燥的效果。

同時(shí)，臧東來先生善用破血行氣之品三棱、莪術(shù)、姜黃等，取其獨(dú)具良能，補(bǔ)破兼施之意。張錫純?cè)疲骸叭?、莪術(shù)，若治陡然胸腹疼痛，由于氣血凝滯者，可單用三棱、莪術(shù)，不必以補(bǔ)藥佐之；若治瘀血積久過堅(jiān)者，原非數(shù)劑所能愈，必以補(bǔ)藥佐之，方能久服無弊”。臧東來先生在使用時(shí)通過配伍黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)益之品，降低了氣血受損的可能，活血補(bǔ)血，行氣消積，極大改善了冠心病患者氣滯胸悶、瘀血阻滯等不通之痛。

此外，臧東來先生經(jīng)常強(qiáng)調(diào)“藤類藥”在中滿分消湯中的應(yīng)用，主要代表藥物如雞血藤、夜交藤等。雞血藤活血補(bǔ)血，《飲片新參》中記載“雞血藤去痕血，生新血，流利經(jīng)脈”，現(xiàn)代藥理研究表明雞血藤對(duì)于心血管系統(tǒng)疾病的影響主要表現(xiàn)為擴(kuò)張血管、降低血管阻力、增加血流量等方面，同時(shí)對(duì)脂質(zhì)代謝也有一定的調(diào)節(jié)作用。夜交藤養(yǎng)心安神，《本草再新》中言其：“補(bǔ)中氣，行經(jīng)絡(luò)，通血脈，治勞傷”。其藥理作用主要為鎮(zhèn)靜催眠及降脂作用，配伍酸棗仁可有效改善患者失眠癥狀。

3 經(jīng)典驗(yàn)案舉例

患者，女，40 歲，2020 年11 月4 日于山西省晉中榆次東來堂中醫(yī)診所初診。主訴“胸悶心痛、困乏6 個(gè)月，加重1 個(gè)月”。2020 年6 月抽血化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，空腹血糖為7.8 mmol/L；甘油三酯為3.54 mmol/L；低密度脂蛋白為9.86 mmol/L。曾就診于晉中市第一人民醫(yī)院，動(dòng)態(tài)心電圖顯示有心肌缺血改變，冠狀動(dòng)脈造影圖像顯示左側(cè)冠狀動(dòng)脈前降支中段中度狹窄約70%。西醫(yī)予以氯吡格雷、阿托伐他汀治療，目前尚未進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架植入及搭橋治療?？滔掳Y見：心前區(qū)憋悶不適，周身乏力倦怠，氣短懶言，晨起自覺手憋脹，口干口苦，失眠，小便黃且有泡沫，大便秘結(jié)，舌體胖大邊有齒痕，苔膩，脈沉，寸口脈略浮。既往糖尿病、冠心病病史2 年。查體：患者屬向心性肥胖，血壓160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），面黃，心區(qū)雜音，雙眼瞼微腫，雙下肢輕度水腫。西醫(yī)診斷：①冠心??；②高血壓；③糖尿病；④混合型高脂血癥。中醫(yī)診斷：胸痹。辨證屬氣虛血瘀，痰濕毒盛證，治當(dāng)祛痰解毒，補(bǔ)氣活血，瀉水逐飲。方藥以加味中滿分消湯加減，具體為：干姜10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、草豆蔻6 g、益智仁15 g、太子參15 g、黃芪30 g、當(dāng)歸6 g、升麻6 g、柴胡10 g、青皮10 g、陳皮10 g、厚樸10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、雞血藤15 g、夜交藤30 g、黃連4 g、半夏6 g、酸棗仁10 g、麻黃1 g。5 劑，日1 劑，水煎早中晚分三次服用。

2020 年11 月10 日二診：患者服藥后自述心痛，心悸癥狀減少，身體困乏感減輕，眼瞼水腫消失，雙下肢水腫減輕，食欲改善，睡眠轉(zhuǎn)好，小便色清泡沫減少，大便稍溏。舌暗苔厚膩脈沉。故在原方基礎(chǔ)上加片姜黃10 g、紅花10 g、蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g、王不留行15 g。7 劑，日1 劑，水煎服，早晚分服。

2020 年11 月18 日三診：心痛胸悶癥狀顯著改善，睡眠情況有很大好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間由2 h 增加至5 h，小便泡沫幾乎消失，大便正常。舌暗苔厚膩脈沉。由于患者咽部有所不適，故在原方基礎(chǔ)上加炒紫蘇子20 g、炒牛蒡子20 g、桔梗10 g。5 劑，日1 劑，水煎服，早晚分服。之后半月電話隨訪，患者不適癥狀基本消失，目前身體及心理狀態(tài)較為穩(wěn)定。

按：冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”的范疇，胸痹的病因病機(jī)為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒內(nèi)盛所致，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證[12]。胸痹病位在心，同時(shí)涉及到肝、脾、肺、腎等臟，氣血陰陽的虧虛使得心失所養(yǎng)，不容則痛；或由于痰飲、瘀血、氣滯、寒凝等原因使得心脈痹阻，不通則痛。因此，行氣活血、祛痰利濕、溫中補(bǔ)虛應(yīng)為胸痹的基本治則[13]，故本案例選擇中滿分消湯為主方。該患者濕毒之邪侵心，使得心氣虛損，心陽不振，心脈痹阻，故出現(xiàn)心痛胸悶；脾氣虛弱，生濕生痰，故出現(xiàn)氣短懶言、乏力倦怠、齒痕舌苔膩；脾腎陽氣不足，使得氣化失司，水液代謝失調(diào)，故出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫；痰濕瘀三者郁而化火化熱，故出現(xiàn)口干口苦、失眠、小便黃、大便秘結(jié)[14-15]。由于患者正值中年，機(jī)體抵抗力康復(fù)力尚可，因此采用積極的中藥干預(yù)，最大程度地將患者一身之重盡力去除[16]。臧東來先生依據(jù)“心脾腎三臟本虛，痰瘀濕三邪并重”這一主要病機(jī)，在中滿分消湯基礎(chǔ)上靈活加減變換，補(bǔ)虛瀉實(shí)。方用干姜溫一身之陽；茯苓、澤瀉、草豆蔻健脾祛痰，利濕補(bǔ)氣，祛邪而不易傷正；黃芪、當(dāng)歸、太子參、益智仁益氣養(yǎng)血，氣血雙補(bǔ)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力；青皮、陳皮、厚樸、柴胡、升麻行氣利濕升陽，氣行則水行，使得被壅遏的陽氣得以升發(fā)；三棱、莪術(shù)破血行氣，消積止痛；雞血藤活血補(bǔ)血，夜交藤養(yǎng)心安神；黃連、半夏寓以“辛開苦降”之法，辛益氣升清，苦降濁祛邪，更助本方之功用；最后配酸棗仁養(yǎng)心安神，微量麻黃開闔表部，表里相配，加速祛邪進(jìn)程[17]。二診時(shí)直指患者痰瘀之癥，加入片姜黃、紅花、蒼術(shù)、白術(shù)、王不留行活血化瘀，祛痰利水。三診時(shí)患者主要不適癥狀多已解決，唯出現(xiàn)咽喉不利，因此在原方基礎(chǔ)上加用紫蘇子、牛蒡子、桔梗祛痰利咽[18]。

該患者就診時(shí)曾自述被診斷為冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥之后，心中思慮過甚，食無味，寢無眠，焦慮抑郁情緒也時(shí)有發(fā)生，病因復(fù)雜，治療時(shí)理當(dāng)治本[19]，且其精神心理狀態(tài)不利于病情的恢復(fù)，有進(jìn)一步加重的傾向，故治療時(shí)不僅要解決患者因基礎(chǔ)疾病出現(xiàn)的癥狀，更要針對(duì)其心理狀態(tài)做進(jìn)一步疏導(dǎo)[20-22]。

4 小結(jié)

臧東來先生曾云，古代沒有冠心病這一概念，但“中滿”一詞可以理解為胸部多臟器在運(yùn)作時(shí)出現(xiàn)氣血瘀滯，影響代謝，繼而表現(xiàn)出以滿悶不舒為特征的機(jī)能低下，工作效率降低的多種臨床癥狀，同樣也就涉及到了現(xiàn)代冠心病的一些證型范疇。首先，“滿”是很多冠心病患者的自覺癥狀，其“滿”是由于心臟供血不足、供氧能力下降所引起的；其次，病理產(chǎn)物諸如水飲、痰濕、黏稠的血脂等物質(zhì)擁堵在胸部的血管、肺、胃等處造成負(fù)荷過重的形象表達(dá)，如何消化分解這些多余的病理物質(zhì)，從而減輕心臟供血供氧及其他臟器的運(yùn)行負(fù)擔(dān)是中滿分消湯的潛方思路；再者，著眼于利水化濕為主要手段是中滿分消湯對(duì)該類疾病病機(jī)特點(diǎn)的準(zhǔn)確判斷，臨床上可以根據(jù)具體患者的病因特點(diǎn)，分別在溫里、理氣、散寒、升清等不同藥物的配伍方向上予以側(cè)重，從而實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼顧的效果。

臧東來先生將中滿分消湯老方新用，其“新”主要體現(xiàn)在3 個(gè)方面：其一，“滿”是特指冠心病患者的一種自覺癥狀，即心胸部悶塞不暢，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云，“滿則瀉之”，中滿分消湯正是利用瀉水的方法解決了“滿”這一癥狀，降低了心臟的壓力；其二，“滿”即“充實(shí)”，指痰濕、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物充實(shí)堆積在心，是對(duì)心臟負(fù)擔(dān)壓力大的具體形象描述；其三，《素問·奇病論》有言“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”，清代張琦曾在《素問釋義》中注“食肥則氣滯而不達(dá)，故內(nèi)熱；食甘則中氣緩而善留，故中滿”，過食肥甘厚味，機(jī)體酸性物質(zhì)增多，臨床上冠心病患者的冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊亦來源于此，因此，中滿分消湯既消“滿”之癥狀，又消“滿”之形態(tài)，故在臨床中療效頗為顯著[23]。

中滿分消湯在臨床中應(yīng)靈活運(yùn)用，不可局限，應(yīng)多探索經(jīng)典方劑之理，拓展其使用人群及范圍，仔細(xì)分析患者癥狀，精確遣方用藥，注重臨床實(shí)踐，求真務(wù)實(shí)[24-25]。