劉小玉，李曉麗

(1.榆林市第二醫(yī)院內(nèi)鏡中心，陜西榆林719000；2.子長(zhǎng)市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心，陜西延安717300)

經(jīng)肛置入腸梗阻導(dǎo)管清洗減壓術(shù)用于結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者，作為一期吻合手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，簡(jiǎn)單高效，效果好，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低[1]，但是以往的治療方法為首先在X線下置入腸梗阻導(dǎo)管減壓，然后行電子結(jié)腸鏡活檢病理明確診斷，再限期手術(shù)切除腫瘤并吻合，該術(shù)式因?yàn)榻?jīng)肛插入盲目、成功率較低，且患者及醫(yī)護(hù)人員在放射線下暴露時(shí)間較長(zhǎng)。本研究意在探討一種新的腸梗阻導(dǎo)管置入法，可使操作過(guò)程安全、簡(jiǎn)單，減少操作次數(shù)，且避免患者及醫(yī)護(hù)人員在放射線下較長(zhǎng)時(shí)間的暴露?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至12月在榆林市第二醫(yī)院住院治療，診斷為結(jié)直腸癌并發(fā)梗阻的患者36例，隨機(jī)分為研究組及傳統(tǒng)組，每組各18例，研究組患者年齡為(62.7±15.7)歲，傳統(tǒng)組患者年齡為(65.7±17.6)歲，兩組性別及年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入院時(shí)均有痛、吐、脹、閉等腸梗阻癥狀，無(wú)腸絞窄表現(xiàn)。術(shù)前給予行腹部X線檢查明確為腸梗阻，腹部增強(qiáng)CT示腸道占位性病變。住院后進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓、禁飲食、抗感染、補(bǔ)液及灌腸等處理措施，研究組在電子胃腸鏡下經(jīng)肛注水置入腸梗阻導(dǎo)管減壓引流，并取活檢病理明確診斷。兩組均為結(jié)直腸原發(fā)性腫瘤，腫瘤位置；降結(jié)腸8例、乙狀結(jié)腸10例，直腸18例，腫瘤TNM分期Ⅲ期24例，Ⅳ期12例，腫瘤直徑3.5～4.5 cm，腫瘤肛側(cè)距肛門(mén)≥8 cm，術(shù)后病理高分化腺癌18例，中分化腺癌10例，低分化腺癌8例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 OlympusCF-HQ290I型電子結(jié)腸鏡、OlympusGIF-HQ290型電子胃鏡、附送水水泵、經(jīng)肛型梗阻減壓導(dǎo)管、PhilipsDSA造影機(jī)。

1.2.2 方法 研究組注水腸鏡下置管方法及輔助治療：①患者經(jīng)肛清潔灌腸7～8次。②取左側(cè)臥位，進(jìn)鏡前未開(kāi)通氣泵，將附送水的管道連接在內(nèi)鏡附送水通道接口，進(jìn)鏡后持續(xù)送水，循腔進(jìn)鏡，因腸道準(zhǔn)備不佳導(dǎo)致視野不清視，注水和吸水交換進(jìn)行，清理腸道。③進(jìn)鏡至梗阻部位，從病變的縫隙處插入導(dǎo)絲，留置導(dǎo)絲退出腸鏡。④換胃鏡監(jiān)視下沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張。⑤最后將腸梗阻減壓管沿導(dǎo)絲送入，確認(rèn)其球囊越過(guò)狹窄段后，氣囊內(nèi)注入30 mL蒸餾水，將Y型接頭引流端接負(fù)壓吸引器，進(jìn)口端注入100～200 mL溫生理鹽水，盡可能排出梗阻近端腸腔內(nèi)的積氣，緩解腹痛、腹脹的癥狀。⑥取活檢后退鏡。⑦所有病例均在X線下注入造影劑，證實(shí)導(dǎo)管前端跨過(guò)狹窄部位至擴(kuò)張的結(jié)腸內(nèi)。⑧關(guān)閉出口端，進(jìn)口端注入溫生理鹽水200 mL，觀察約20 min后，開(kāi)放出口端，可見(jiàn)糞水流出，反復(fù)灌洗。

傳統(tǒng)組采用DSA下傳統(tǒng)的腸梗阻導(dǎo)管置入法。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者一次性置管成功率、插管所需時(shí)間。臨床醫(yī)師觀察患者腹部癥狀，如腹痛、腹脹緩解情況及體征變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

研究組中18例患者均一次性成功置入導(dǎo)管，有效率100%，傳統(tǒng)組中13例成功置入導(dǎo)管，有效率72%，研究組置管時(shí)間為(14.00±4.35)min，傳統(tǒng)組置管時(shí)間為(20.35±7.65)min，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者置管結(jié)果比較

兩組置管成功的患者均無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，患者經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管減壓引流后腹痛明顯緩解，腹脹、嘔吐等癥狀消失；術(shù)后第3天，腹圍明顯變小、腹部X線顯示腸梗阻近端腸管橫徑明顯減小及腸管氣液平面消失、腸梗阻癥狀明顯緩解，經(jīng)7～10 d置管減壓、灌洗，行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)梗阻導(dǎo)管減壓后，梗阻結(jié)腸橫徑基本恢復(fù)正常，腸壁、腸系膜水腫明顯改善。均順利完成腹腔鏡結(jié)直腸癌根治切除術(shù)后行一期吻合，1例因有肝臟轉(zhuǎn)移，患者及其家屬放棄治療。術(shù)后患者全部未出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口出血、腹腔感染等并發(fā)癥。

3 討論

自改革開(kāi)放以來(lái)，由于國(guó)人的飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，結(jié)直腸癌逐年增加，成為消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，根據(jù)病變部位的不同，分左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌[2]。目前結(jié)直腸癌合并腸梗阻是臨床較常見(jiàn)的一種急腹癥，且左半結(jié)腸癌與直腸癌多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，發(fā)生急性腸梗阻時(shí)多為進(jìn)展期，由于受患者全身及局部組織條件限制，急診手術(shù)行腫瘤切除率很低[3]，患者不及時(shí)治療可能出現(xiàn)腸管穿孔、壞死，嚴(yán)重者至感染性休克等全身中毒癥狀，危及生命。據(jù)報(bào)道顯示；結(jié)直腸癌發(fā)生急性腸梗阻后，急診手術(shù)和限期手術(shù)比較，并發(fā)癥的發(fā)生率分別是37.5%、14.8%，病死率分別是3.8%、0.5%，并且急診手術(shù)切除后，因?yàn)橹車M織水腫、局部血運(yùn)差等因素影響，很難進(jìn)行規(guī)范化淋巴結(jié)掃除術(shù)[4]，所以傳統(tǒng)治療方法是首先行結(jié)腸造瘺，再擇期行造口回納術(shù)，該方式并發(fā)癥多，30天病死率高達(dá)30%[5]，并且存在患者治療周期長(zhǎng)、生活質(zhì)量差、承受痛苦大、醫(yī)療費(fèi)用高等缺點(diǎn)。1980年，Dudley，等[6]報(bào)道采用術(shù)中結(jié)腸灌洗一期切除吻合，可以使部分患者避免了二次手術(shù)的問(wèn)題，一期手術(shù)切除吻合術(shù)逐漸被人們接受，但單純術(shù)中灌洗也存在很多問(wèn)題：如腹部創(chuàng)面很大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，灌洗外溢有可能造成手術(shù)部位污染，切口及腹腔感染率升高，急診手術(shù)術(shù)前無(wú)法充分準(zhǔn)備，患者存在水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)情況差等，故術(shù)后吻合口瘺及全身感染發(fā)生率明顯升高[7]。

目前對(duì)于左半結(jié)腸癌及直腸癌合并急性腸梗阻無(wú)最好的治療方案，近年來(lái)將“急診手術(shù)”改變?yōu)椤跋奁谑中g(shù)”，將二期切除吻合簡(jiǎn)化為一期切除吻合已成為梗阻性左半結(jié)直腸癌手術(shù)方法的普遍共識(shí)[8]。腸梗阻減壓導(dǎo)管置入術(shù)可以快速解除梗阻癥狀，改善病人全身狀況，不僅患者生存質(zhì)量明顯提高，還降低了住院總費(fèi)用，又可縮短總住院時(shí)間[9]，腸梗阻減壓導(dǎo)管治療腸梗阻的機(jī)制可以歸納為：有效解除腸梗阻所致的腸內(nèi)壓增高，改善腸壁血運(yùn)，從而緩解腸黏膜充血、水腫，阻斷了腸梗阻所致的病理過(guò)程[10]。普通注氣結(jié)腸鏡檢查往往會(huì)不同程度的加重腹痛、腹脹等癥狀，故通常選擇首先在X線下置入腸梗阻導(dǎo)管減壓，然后行電子結(jié)腸鏡活檢病理明確診斷后，再限期手術(shù)切除腫瘤并吻合[11]。傳統(tǒng)置入法在X線監(jiān)視下經(jīng)肛門(mén)盲插導(dǎo)絲，一方面因沒(méi)有結(jié)腸鏡支撐及直視，導(dǎo)絲通過(guò)率較低，降低了一次性置管成功率，所需時(shí)間延長(zhǎng)。另一方面患者及醫(yī)護(hù)人員不可避免的暴露于放射線下較長(zhǎng)時(shí)間，增加了對(duì)身體的損害。因此，改進(jìn)導(dǎo)管置入方法尤為重要。

本研究結(jié)果顯示：研究組一次性置管成功率為100%，對(duì)照組成功率為72%，研究組置管時(shí)間為(14.00±4.35)min，明顯少于對(duì)照組置管時(shí)間為(20.35±7.65)min，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組置管成功的患者臨床觀察；發(fā)現(xiàn)兩組置管成功后，臨床效果相同，腸梗阻癥狀及體征明顯緩解。

不同于傳統(tǒng)經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入法，本研究采用直接在電子結(jié)腸鏡下注水進(jìn)鏡置入導(dǎo)絲，換電子胃鏡再次進(jìn)鏡直視下放置腸梗阻導(dǎo)管，實(shí)現(xiàn)了一次置入導(dǎo)管同時(shí)取活檢明確診斷的診療方式，不僅置管時(shí)間短，成功率高，還避免了不必要的放射線照射，并采用了注水腸鏡不用注氣的特點(diǎn)[12]，病變顯露清楚，更容易找到插入的縫隙，提高了置管成功率，操作過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，只有進(jìn)鏡和退鏡、注水和吸水兩項(xiàng)操作，整個(gè)過(guò)程中無(wú)注氣，顯著減輕了患者腹痛、腹脹等不適，增加了可操作性。

綜上所述，注水交替進(jìn)鏡法經(jīng)肛門(mén)置入腸梗阻導(dǎo)管并輔助鏡下活檢在結(jié)直腸腫瘤所致急性腸梗阻治療中，不僅置管時(shí)間短，成功率高，還避免了不必要的放射線照射，具有安全、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確等特征，值得臨床推廣應(yīng)用。