屈勝利

(召陵區(qū)人民醫(yī)院口腔科，河南漯河462000)

近年來，我國(guó)顱頜骨面部損傷病例呈現(xiàn)日益增多的趨勢(shì)，這與我國(guó)日益發(fā)展的交通和建筑事業(yè)密切相關(guān)。統(tǒng)計(jì)分析表明，顱頜骨面部損傷主要由惡性交通事故碰撞引起，占頜骨骨折傷害案例的近60%，其次是生活意外(意外墜落、跌倒等)造成的，也有一部分是由于斗毆引起。

與其它部位的傷害不同，頜骨骨折并不會(huì)對(duì)患者的生命安全造成直接傷害，因此，在臨床治療全身多發(fā)傷患者時(shí)，頜骨骨折的醫(yī)護(hù)處理通常會(huì)被分期進(jìn)行。然而，人的頜部血液循環(huán)系統(tǒng)發(fā)達(dá)，也是消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的重要起端。在患者發(fā)生頜骨骨折后，很容易發(fā)生口腔水腫，加上患者口腔難以活動(dòng)，患者口腔分泌物、血液、嘔吐物等容易積聚，易造成患者呼吸困難[1]，影響患者其它創(chuàng)傷部位的救治，嚴(yán)重時(shí)也可能危及到患者的生命[2]。此外，頜骨骨折如果治療不當(dāng)或者治療不及時(shí)，容易導(dǎo)致患者面部外形發(fā)生變形，影響患者的面部容貌，對(duì)患者的心理造成嚴(yán)重負(fù)面影響[3]；同時(shí)不合理的頜骨骨折治療方案還容易導(dǎo)致患者咀嚼功能和口腔咬合關(guān)系難以恢復(fù)，影響患者的飲食，對(duì)患者的正常生活造成嚴(yán)重困擾。因此，在臨床救治中，需要重視頜骨骨折的治療[4]。

針對(duì)這一爭(zhēng)議，本研究分析了分別采用同期手術(shù)和分期手術(shù)治療方案進(jìn)行救治的64例顱頜面部骨折合并全身多發(fā)傷患者的術(shù)后恢復(fù)情況。著重分析了兩種治療方案對(duì)其患者手術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，通過臨床治療數(shù)據(jù)可以為同期手術(shù)治療顱頜面部骨折及全身多發(fā)傷的可行性及適用性提供必要的參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1月至2018年12月于本院急診收治入住的64例患者為研究對(duì)象，經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查后，確診為顱頜面部骨折合并全身多發(fā)傷患者，需要多個(gè)學(xué)科進(jìn)行綜合治療?；颊邠p傷的原因主要是交通事故，其次是生活意外傷等。將64例患者隨機(jī)分為兩組：同期手術(shù)組(32例)和分期手術(shù)組(32例)。同期手術(shù)組中，男20例，女12例；年齡21～60歲，平均年齡35.6±2.1歲；其中伴發(fā)性顱腦損傷20例，合并出血性休克4例，肺挫裂傷5例，四肢骨折3例。分期手術(shù)中，男23例，女9例；年齡25～68歲，平均年齡38.2±3.2歲；其中伴發(fā)性顱腦損傷18例，合并出血性休克3例，肺挫傷5例，四肢骨折6例。

1.2 治療方案

患者急診入院后，對(duì)臨床檢查確認(rèn)可能危及生命的患者首先進(jìn)行搶救處理，例如清理患者口腔疏通呼吸系統(tǒng)，清理創(chuàng)傷部位，采取止血措施，進(jìn)行抗感染輸液處理，補(bǔ)充患者血容等。待患者生命體征基本恢復(fù)穩(wěn)定之后，各科室根據(jù)需要開展聯(lián)合會(huì)診，通過綜合討論確定最終的治療方案。治療方案分為兩組：

①分期手術(shù)組：作為對(duì)照。由于顱頜面部骨折對(duì)患者生命威脅相對(duì)較小，患者首先就診于其它科室(眼科、骨科、神經(jīng)外科等)，之后進(jìn)行頜面部骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

②同期手術(shù)組：在病情允許的條件下，相關(guān)科室聯(lián)合進(jìn)行同期手術(shù)為患者行頜面部骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及其他部位相關(guān)手術(shù)。

在進(jìn)行口腔頜面外科手術(shù)治療前，首先對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)必要的常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，拍攝顱頜面部CT，重建三維數(shù)字影像模型和實(shí)體模型。根據(jù)患者的具體病情和體質(zhì)特點(diǎn)，選擇合理的固定材料和手術(shù)入路。

1.3 術(shù)后治療效果

隨訪手術(shù)后定期隨訪，包括固定鈦板取出時(shí)間、顱頜面部外形、咬合關(guān)系、咀嚼功能恢復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥等[5]，隨訪時(shí)間為1～3年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Statistical Analysis System 9.1統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析軟件對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異水平。

2 結(jié)果

2.1 顱頜面部骨折特點(diǎn)分析

如圖1所示，對(duì)一例典型下頜骨骨折患者進(jìn)行分析，頜骨骨折對(duì)患者生命安全并沒有造成直接的、嚴(yán)重的危害，但是頜骨骨折造成的口腔血瘀腫脹對(duì)患者的呼吸形成了一定抑制，對(duì)患者身體機(jī)能的恢復(fù)與穩(wěn)定存在不利影響?；颊吆粑到y(tǒng)的不暢也對(duì)其它部位手術(shù)實(shí)施及創(chuàng)傷恢復(fù)造成了限制，使得手術(shù)效果相對(duì)較差，同時(shí)表現(xiàn)出更大的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

頜骨骨折在沒有及時(shí)手術(shù)的情況下容易形成纖維愈合，對(duì)于后期的骨骼復(fù)位十分不利，對(duì)于解剖復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)形成很大挑戰(zhàn)。在這種情況下，臨床醫(yī)師完成手術(shù)的困難較大，患者需要承受二次手術(shù)的痛苦，同時(shí)也提高了醫(yī)療成本。

2.2 同期手術(shù)對(duì)全身創(chuàng)傷恢復(fù)與鈦板取出時(shí)間的影響

如表1所示，在分期手術(shù)組中，18例顱腦損傷患者有17例得到較快恢復(fù)，1例恢復(fù)較慢，恢復(fù)良好率為94.4%；3例出血休克患者有2例較快恢復(fù)，1例出現(xiàn)呼吸困難，恢復(fù)良好率為66.7%；5例肺挫裂傷患者均表現(xiàn)出不同程度的呼吸困難，恢復(fù)良好率為0%；6例四肢骨折患者，骨折部位恢復(fù)較為穩(wěn)定，恢復(fù)良好率為100%。頜骨骨折部位鈦板取出時(shí)間平均為術(shù)后275 d。

在同期手術(shù)組中，20例顱腦損傷患者有19例得到較快恢復(fù)，1例恢復(fù)較慢，恢復(fù)良好率達(dá)95.0%，優(yōu)于分期手術(shù)組(94.4%)；4例出血休克患者均較快恢復(fù)，沒有出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)問題，恢復(fù)良好率達(dá)100%，顯著優(yōu)于分期手術(shù)組(66.7%)(P<0.05)；5例肺挫裂傷患者的病情均穩(wěn)定恢復(fù)，未出現(xiàn)明顯的呼吸困難，恢復(fù)良好率達(dá)100%，顯著優(yōu)于分期手術(shù)組(P<0.05)；3例四肢骨折患者，骨折部位恢復(fù)較為穩(wěn)定，恢復(fù)良好率為100%。頜骨骨折部位鈦板取出時(shí)間平均為術(shù)后241 d，比分期手術(shù)組顯著縮短34 d(P<0.05)。

綜合分析認(rèn)為，與分期手術(shù)相比，同期手術(shù)對(duì)于顱腦損傷、四肢骨折患者的恢復(fù)情況沒有明顯影響，但是可以避免或減輕出血休克、肺挫裂傷患者的呼吸困難問題(P<0.05)，有利于患者的恢復(fù)，而且同期手術(shù)后頜骨骨折部位鈦板取出時(shí)間可縮短約1個(gè)月(P<0.05)。

表1 不同治療方案下全身創(chuàng)傷患者頜骨骨折以外創(chuàng)傷恢復(fù)良好率(%)

2.3 同期手術(shù)對(duì)面部外形的影響

如表2所示，32例分期手術(shù)組患者中，有30例面部外形恢復(fù)良好，有2例面部外形恢復(fù)較差，恢復(fù)良好率為93.8%；而在32例同期手術(shù)組患者中，有31例面部外形恢復(fù)良好，有1例面部外形恢復(fù)較差，恢復(fù)良好率96.9%?？梢?，通過同期手術(shù)對(duì)改善面部外形恢復(fù)具有一定作用。

表2 不同治療方案下全身創(chuàng)傷患者面部恢復(fù)良好率(%)

2.4 同期手術(shù)對(duì)咬合關(guān)系和咀嚼功能的影響

如表2所示，32例分期手術(shù)組患者中，有30例咬合關(guān)系恢復(fù)良好，有2例咬合關(guān)系恢復(fù)較差，恢復(fù)良好率為93.8%；而在32例同期手術(shù)組患者中，有31例咬合關(guān)系恢復(fù)良好，有1例咬合關(guān)系恢復(fù)較差，恢復(fù)良好率96.9%?？梢?，通過同期手術(shù)對(duì)改善患者咬合關(guān)系恢復(fù)具有明顯作用。

32例分期手術(shù)組患者中，有29例咀嚼功能恢復(fù)良好，有3例咀嚼功能恢復(fù)較差，恢復(fù)良好率為90.6%；而在32例同期手術(shù)組患者中，有31例咀嚼功能恢復(fù)良好，有1例咀嚼功能恢復(fù)較差，恢復(fù)良好率96.9%。統(tǒng)計(jì)分析表明，通過同期手術(shù)對(duì)改善患者咀嚼功能恢復(fù)具有顯著作用(P<0.05，表2)。

2.5同期手術(shù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響

如表2所示，32例分期手術(shù)組患者中，有30例沒有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，有2例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，恢復(fù)良好率為93.8%；而在32例同期手術(shù)組患者中，均為出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，恢復(fù)良好率100%。統(tǒng)計(jì)分析表明，通過同期手術(shù)對(duì)降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面具有顯著作用(P<0.05)。

3 討論

對(duì)于全身多發(fā)傷患者，頜骨骨折通常不會(huì)直接危害其生命安全，因而在臨床搶救治療中通常并不將頜骨骨折作為首要?jiǎng)?chuàng)傷進(jìn)行醫(yī)治。然而，頜骨骨折容易引起口腔及咽喉部位水腫，嚴(yán)重時(shí)會(huì)阻塞呼吸，導(dǎo)致患者窒息，從而危及患者生命[2]。此外，頜骨骨折如果治療不及時(shí)或手術(shù)時(shí)機(jī)把握不當(dāng)，容易造成患者面部變形或者影響患者口腔咀嚼功能，對(duì)患者心理也會(huì)構(gòu)成一定傷害。對(duì)于頜骨骨折患者，通常會(huì)表現(xiàn)出較為明顯的負(fù)性精神狀態(tài)，同時(shí)伴隨發(fā)生頭昏乏力、消化不良、睡眠障礙等問題，這對(duì)頜骨骨折患者的恢復(fù)造成不利影響[6]。因此，需要充分重視頜骨骨折的治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于分期手術(shù)治療方案，同期手術(shù)可以避免或減輕肺挫裂傷和出血休克患者的呼吸困難問題，而且術(shù)后頜骨骨折部位鈦板取出時(shí)間可顯著縮短[7]。此外，同期手術(shù)對(duì)改善面部外形、咬合關(guān)系、咀嚼功能恢復(fù)具有顯著作用，也能顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。此外，同期治療方案還能夠促進(jìn)骨折部位盡快愈合，同時(shí)可以降低臨床醫(yī)師的手術(shù)次數(shù)和手術(shù)操作難度[9]，避免患者二次手術(shù)的痛苦，還可以減少手術(shù)器械及藥物消耗[10]，降低醫(yī)療成本和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]，對(duì)減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生也有一定作用[12]。因此，在條件允許的情況下，推薦在全身創(chuàng)傷患者的臨床恢復(fù)中采用同期手術(shù)治療方案。

在具體實(shí)施時(shí)需要注意加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，同時(shí)需要得到患者的積極配合[13]。對(duì)于頜骨骨折部位要注意定期檢查固定鈦板定位情況，同時(shí)定期使用口腔沖洗液為患者清理口腔，防止感染。在患者營(yíng)養(yǎng)方面，在術(shù)后需要進(jìn)食全流質(zhì)飲食，并且可以輔助靜脈營(yíng)養(yǎng)。在術(shù)后3周左右，可以適當(dāng)進(jìn)食軟食，但仍應(yīng)避免咀嚼，避免出現(xiàn)骨折部位的移位。此外，由于患者口腔較難活動(dòng)，如果口腔出現(xiàn)大量積液，容易引起患者窒息，因此，需準(zhǔn)備吸引器等設(shè)備隨時(shí)應(yīng)對(duì)窒息情況的發(fā)生。在術(shù)后4周左右，可以讓患者進(jìn)行適度的張口運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)患者咬合關(guān)系和咀嚼功能的恢復(fù)，同時(shí)，也應(yīng)注意對(duì)患者持續(xù)進(jìn)行心理護(hù)理，增強(qiáng)其恢復(fù)健康的信息。通過有效的護(hù)理干預(yù)可以緩解患者的術(shù)后疼痛，減少患者焦慮與抑郁情緒[14]，促進(jìn)患者身體機(jī)能的盡快恢復(fù)[15]。