付俊豪,祁志勇,劉 博,房學(xué)東,于 苗,劉 卓

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科,吉林 長春130033)

藏毛竇(Pilonidal Sinus)是一種好發(fā)于骶尾部臀溝軟組織內(nèi)的慢性感染性疾病[1],病程較長,反復(fù)感染可導(dǎo)致慢性竇道或囊腫[2],造成患者極大的痛苦。本病常見于白種人[3],有色人種少見,但近年來該病發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢[4]。因骶尾部藏毛竇的臨床表現(xiàn)與肛周其他疾病有重疊,加上部分臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不全面,極容易導(dǎo)致誤診誤治[4]。隨著病理研究及影像學(xué)等相關(guān)診斷技術(shù)的發(fā)展,國內(nèi)外對(duì)骶尾部藏毛竇這一疾病有了更深的認(rèn)識(shí)。本文就骶尾部藏毛竇的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、高危因素、診斷方法及與其他疾病的鑒別診斷等方面做一綜述,以期加深臨床醫(yī)生對(duì)骶尾部藏毛竇疾病的認(rèn)識(shí),為臨床診斷該病提供參考。

1 骶尾部藏毛竇研究背景

歐美學(xué)者對(duì)本病研究較多,Herbert Mayo在1833年首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道該病,因發(fā)現(xiàn)部分患者骶尾部存在竇道且內(nèi)藏毛發(fā),1880年學(xué)者Hodges將其命名為藏毛竇[5]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前主要有先天及后天兩種學(xué)說?；颊喵疚膊磕夷[常反復(fù)破潰且伴發(fā)疼痛,急性感染時(shí)可形成膿腫,導(dǎo)致病人生活質(zhì)量降低,較為痛苦。骶尾部藏毛竇的保守治療基本無法自愈且易復(fù)發(fā),有癌變的風(fēng)險(xiǎn)[6]。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為一旦確診為骶尾部藏毛竇,均應(yīng)手術(shù)徹底切除病灶,但具體哪種術(shù)式較好仍有爭議。本病在我國發(fā)病率較低,部分臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足,加之其部分臨床表現(xiàn)與肛周疾病有重疊,常誤診為其他肛周疾病。臨床醫(yī)生需對(duì)該病有足夠的了解和重視才能運(yùn)用超聲及影像學(xué)等相關(guān)輔助檢查明確診斷該病,以便于選擇適合的治療方法,更好的為患者解除痛苦,減少誤診及復(fù)發(fā),達(dá)到臨床手術(shù)治愈目的。

2 病因研究

骶尾部藏毛竇的發(fā)病原因尚不明確,目前主要有以下幾種解釋及假說。先天性學(xué)說認(rèn)為[7]因骶管殘留或骶骨尾縫發(fā)育畸形導(dǎo)致骶尾部軟組織內(nèi)出現(xiàn)包涵物引起藏毛性竇道的發(fā)生,而其內(nèi)的毛發(fā)為內(nèi)陷的上皮存在毛囊的緣故。獲得性學(xué)說[4]的支持者則認(rèn)為外因?qū)е旅l(fā)進(jìn)入皮膚是其主要發(fā)病原因。活動(dòng)時(shí)臀部的扭動(dòng)和相互的摩擦或損傷等,使臀溝間的毛發(fā)穿入臨近的皮膚及軟組織,但毛發(fā)的根部仍然存在于毛囊中。刺入毛發(fā)皮膚組織逐漸上皮化形成刺入性竇道,隨著毛發(fā)根部毛囊脫落,包裹著毛發(fā)頭部的上皮化的管道將毛發(fā)吸入形成吸入性竇道成為異物,極易導(dǎo)致皮下軟組織感染,反復(fù)的慢性感染及急性感染膿腫破潰,形成開口于骶尾部的藏毛性竇道。目前獲得性學(xué)說支持的學(xué)者占大多數(shù)。部分基于病理學(xué)研究的學(xué)者指出[8]來源于毛囊或皮膚隱窩的中線小凹是藏毛竇的主要發(fā)病因素,毛囊或者腺體發(fā)展為多發(fā)的小凹,向下侵襲相互融合,小凹深部易感染形成膿腫,反復(fù)感染且附近的毛發(fā)卷入膿腔,引起組織排異反應(yīng),上皮化的膿腫變成囊腫,感染可在皮下發(fā)展或膿腫反復(fù)發(fā)生破潰從而導(dǎo)致竇道形成。

3 臨床表現(xiàn)

骶尾部藏毛竇一般為發(fā)生在骶尾部臀中裂上方的疼痛性囊腫,全身癥狀較輕或無,病程較長,囊腫可形成肉芽腫組織。多數(shù)患者囊腫內(nèi)藏毛發(fā),但這并非是其決定性特征。該病表現(xiàn)為骶尾部發(fā)病部位的質(zhì)硬的結(jié)節(jié),可出現(xiàn)反復(fù)的慢性感染及破潰形成外口,少數(shù)患者外口可于疾病靜止期自行關(guān)閉,但皮下竇道依然存在,可再次發(fā)作。感染急性發(fā)作時(shí)能形成膿腫,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致全身癥狀?；颊叱Ｓ诩毙园l(fā)作期來院就診,視診患處局部有紅腫熱痛,可見一小口位于臀溝上方,小口上方有明顯觸痛,擠壓時(shí)部分小口中可排出較多乳白色膿液。在骶尾部藏毛竇靜止期觀察可見臀溝上方皮膚處的不規(guī)則小口,周圍皮膚變硬,常有瘢痕,部分患者可見毛發(fā)沿小口長出,用力擠壓可有少量液體流出[1,4]。

4 高危因素

骶尾部藏毛竇好發(fā)于18-40歲,高峰為20歲左右,兒童和45歲以上較少見。白人發(fā)病率為26/10萬[3],黑人及黃種人發(fā)病率較低,我國發(fā)病率目前呈上升趨勢。藏毛竇主要發(fā)病部位在骶尾部,但國內(nèi)外也有位于指蹼[9]、肛周等其他部位藏毛竇的少量報(bào)道。指蹼藏毛竇一般為理發(fā)師的罕見職業(yè)病,而肛周藏毛竇急性感染發(fā)作形成膿腫[10]時(shí)較難與肛周膿腫或肛瘺進(jìn)行鑒別。二戰(zhàn)期間長時(shí)間乘坐吉普車的白人士兵發(fā)病率比其他白人高,所以也稱其為“吉普病”,長期久坐[2]的人群發(fā)病率高于普通人群。研究發(fā)現(xiàn)骶尾部藏毛竇患者男女比例4∶1[11],體毛旺盛的人群發(fā)病率較高,且藏毛竇術(shù)后定期刮毛可減少復(fù)發(fā)[12]。因此有學(xué)者提出該病發(fā)病原因可能與男性能分泌較多雄激素[13]可促進(jìn)毛發(fā)生長有關(guān),但臨床可見到毛發(fā)較少的女性患者,說明雄激素過多并非藏毛竇發(fā)病的決定性因素。注意個(gè)人衛(wèi)生[14]及定期骶尾部刮毛[12]有利于減少骶尾部藏毛竇術(shù)后的復(fù)發(fā)。也有研究表明藏毛竇家族史與術(shù)后復(fù)發(fā)率密切相關(guān)[15]。

5 臨床診斷方法

5.1 超聲檢查超聲[16]因其價(jià)格低廉、操作方便且無輻射而廣泛用于體表疾病的檢查,是骶尾部藏毛竇的首選診斷方法。使用超聲檢查骶尾部藏毛竇患者的發(fā)病部位的皮下軟組織可見不均質(zhì)管狀低回聲包塊,邊界欠清晰,形態(tài)不規(guī)則,無包膜,常提示有液性暗區(qū),大多患者存在線狀強(qiáng)回聲,考慮為毛發(fā)碎片。對(duì)于病程較長的患者,其皮下竇道往往不止一條。通過超聲檢查,可清晰顯示竇道范圍及走行方向,彌補(bǔ)探針探查可能遺漏竇道的風(fēng)險(xiǎn),為手術(shù)醫(yī)生徹底切除骶尾部藏毛竇病灶提供重要參考[17]。但部分患者竇道內(nèi)并無毛發(fā)碎片,此時(shí)超聲檢查不能很好的與其他肛周炎性疾病進(jìn)行區(qū)分。且超聲檢查對(duì)操作醫(yī)生的技術(shù)水平和診斷醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平依賴較大。超聲檢查也無法對(duì)病變部位與椎骨的關(guān)系進(jìn)行判斷。

5.2 CT檢查CT檢查[17]可很好的對(duì)病變組織與骶尾骨之間的關(guān)系做出判斷,且不受腸腔內(nèi)的氣體影響。多層螺旋CT等可運(yùn)用后期處理重建技術(shù),能更清晰顯示骶尾部藏毛性竇道內(nèi)部病灶深度及與周圍組織的關(guān)系。但因其具有輻射性,操作沒有超聲便捷,不作為首選檢查,可作為超聲的主要補(bǔ)充檢查。

5.3 MRI檢查MRI顯示竇道管壁較厚,呈 T2WI 高信號(hào),T1WI 等稍低信號(hào)；管腔 T2WI 高信號(hào),T1WI 等或稍高信號(hào)；周圍可見斑片狀軟組織水腫,增強(qiáng)掃描竇道管腔內(nèi)容物無強(qiáng)化,管壁明顯強(qiáng)化,橫斷面呈環(huán)狀[18]。MRI檢查[8]具有很好的軟組織分辨率,可清晰對(duì)骶尾部藏毛性竇道及其周邊組織成像。但檢查時(shí)間較長且需臥位,導(dǎo)致部分感染急性發(fā)作期患者因疼痛而配合不佳。MRI檢查費(fèi)用較高,部分基層醫(yī)院無此檢查設(shè)備,故無法常規(guī)開展。可作為其他檢查方法的重要輔助。

5.4 探針探查使用合適的探針從骶尾部病變皮膚外露的小口進(jìn)入探查,可明確探查到一條朝向頭側(cè)或略微有偏向的竇道,探針可探查深度約3-15 cm。探針對(duì)竇道的探查也可用于手術(shù)開始前,通過探查術(shù)者可了解竇道走行及深度,探查后可經(jīng)外口注射亞甲藍(lán)染色[19],亞甲藍(lán)染色的組織均應(yīng)切除,但此法不適用于無外口的患者。需要注意探針材質(zhì)需柔軟且富有韌性,探查動(dòng)作需輕柔,否則易損傷臨近組織。

5.5 病理檢查病理為骶尾部藏毛竇診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切除骶尾部腫物行石蠟病理切片可見表皮層增生,真皮毛囊周圍存在大量炎性細(xì)胞浸潤,部分患者病灶內(nèi)可見毛發(fā)碎片及包裹毛發(fā)的異物肉芽腫。但病理檢查的對(duì)象為已行手術(shù)切除的病理標(biāo)本,可作為臨床診斷的最終驗(yàn)證,無法用于術(shù)前診斷。

6 鑒別診斷

6.1 肛周膿腫肛周膿腫[20]是肛周皮膚或腺體感染后向肛管及周圍組織間隙蔓延而形成的化膿性疾病,伴有紅腫熱痛,局部可有波動(dòng)感,這一點(diǎn)與感染急性發(fā)作期的骶尾部藏毛竇癥狀重疊,需與之鑒別。骶尾部藏毛竇病灶內(nèi)常有毛發(fā)或毛發(fā)碎片存在,而肛周膿腫無此特征。與骶尾部藏毛竇病變部位距肛門較遠(yuǎn)不同,其膿腫位于肛周或肛周深層組織。肛周膿腫發(fā)病較急,膿腫形成時(shí)間短,可有發(fā)熱等全身癥狀[21]。臨床遇到肛周膿腫反復(fù)發(fā)作破潰流膿,皮膚上的破潰口長期不愈合,均應(yīng)該行相關(guān)檢查,以排除骶尾部藏毛竇的可能,必要時(shí)可手術(shù)切除送檢病理。

6.2 肛瘺肛瘺[20]為肛管直腸瘺,是肛管或直腸與肛周皮膚之間存在相通的竇道,?？蓪?dǎo)致反復(fù)感染。肛瘺由內(nèi)口,竇道及肛周外口三部分組成,直腸指診時(shí)?？擅絻?nèi)口,多數(shù)患者可觸及條索狀物通向外口,超聲下邊界清晰。而骶尾部藏毛竇外口多位于臀溝上方[18],竇道走向頭側(cè),直腸指診時(shí)無明顯異常。此病行彩超檢查可與骶尾部藏毛竇進(jìn)行鑒別。

6.3 肛周結(jié)核肛周原發(fā)性結(jié)核膿腫較少,常繼發(fā)于肺部結(jié)核[22],患者來院后需詳細(xì)詢問病史。發(fā)病時(shí)可形成肛周結(jié)核性膿腫,可抽吸膿液行抗酸染色與骶尾部藏毛竇膿腫進(jìn)行鑒別。肛周結(jié)核肉芽腫病變常累及骶尾骨骨質(zhì)[23],這一點(diǎn)與骶尾部藏毛竇不同。使用超聲不易與骶尾部藏毛竇進(jìn)行鑒別,但CT檢查可清晰顯示,加以鑒別。

6.4 骶尾部畸胎瘤骶尾部畸胎瘤為一種先天性來源于生殖細(xì)胞的腫瘤性疾病,多見于嬰幼兒,成人較罕見[24],發(fā)病部位位于骶尾部或可突入腹腔。此病無竇道形成[18],可作為與骶尾部藏毛竇的鑒別點(diǎn)之一。但骶尾部畸胎瘤病灶內(nèi)可有毛發(fā)或鈣化組織。彩超及其他影像學(xué)檢查可對(duì)兩種疾病加以辨別,術(shù)后病理為兩種疾病相互區(qū)分的金標(biāo)準(zhǔn)。

6.5 癤、癰癤為細(xì)菌感染引起的毛囊及其周圍組織的炎癥,病變局限,無全身癥狀,無需治療,常于數(shù)天內(nèi)自愈。癰為數(shù)個(gè)發(fā)炎的毛囊合并成為一個(gè)炎性團(tuán)塊。臀部癤、癰一般病變部位遠(yuǎn)離臀溝位置,且不會(huì)形成竇道,此為與骶尾部藏毛竇的關(guān)鍵鑒別點(diǎn)。

7 治療

骶尾部藏毛竇的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療[12]。保守治療方法有脫毛、石碳酸腐蝕竇道及抗生素治療等。手術(shù)治療主要有切開引流、手術(shù)切除一期或二期縫合、各種皮瓣技術(shù)等。具體哪種方法較好,目前爭議較大,且相應(yīng)的關(guān)于骶尾部藏毛竇治療的論著及綜述類文章較多,本文不一一贅述。

8 結(jié)語

骶尾部藏毛竇為一臨床少見病,我國人口基數(shù)較大,較小的發(fā)病率也有較多的患病人群,患者常就診于普外科、肛腸科、整形科等相關(guān)科室。以往我國醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足、誤診誤治率高,為骶尾部藏毛竇手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的主要原因之一。我國目前沒有相應(yīng)的治療指南,根據(jù)美國專家共識(shí),該病一旦發(fā)現(xiàn),均應(yīng)手術(shù)徹底切除,但具體哪種手術(shù)方式預(yù)后較好,目前仍有爭議。筆者認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí),減少誤診,術(shù)前可根據(jù)各種輔助檢查結(jié)果,對(duì)不同的患者,采取最有利的治療方式,方可減少復(fù)發(fā)率,改善患者預(yù)后。