朱 莉 侯春光 韋 暢

睡眠障礙是指在睡眠過(guò)程中出現(xiàn)的各種影響睡眠的異常表現(xiàn)，常見(jiàn)的兒童睡眠障礙包括入睡相關(guān)障礙、睡眠晝夜節(jié)律紊亂、異常睡眠（夜驚、夢(mèng)魘、睡行癥、遺尿癥、磨牙）等，影響兒童身心健康[1]?，F(xiàn)代中醫(yī)治療兒童睡眠障礙多從脾胃虛寒、心經(jīng)積熱、食積、膽虛等方面辨證論治，以中醫(yī)藥為首選治療方法，且療效滿(mǎn)意[2]。吾師侯春光主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，深諳經(jīng)典，勤于臨證，擅用經(jīng)方治療兒童睡眠障礙療效顯著。

1 夜啼案

患者倪某某，女，1 歲4 月，浙江省諸暨市馬劍鎮(zhèn)龍門(mén)村人。因“夜間啼哭1 周”于2019 年1 月3 日來(lái)浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院兒科初診。患兒平素胃納欠佳，脾氣急躁，體質(zhì)弱，易感冒，其母恐其營(yíng)養(yǎng)不良，母乳喂養(yǎng)至今，8 月起添加輔食，1 天分5 餐食，但近2 個(gè)月來(lái)體質(zhì)量不增，形體消瘦，1 周前出現(xiàn)夜間啼哭，睡眠不佳，其母愈加憂(yōu)愁其生長(zhǎng)發(fā)育，遂來(lái)吾師處就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)夜間入睡2～3h 后醒，并出現(xiàn)啼哭，吵鬧，難以復(fù)眠，每夜發(fā)生1～2 次，睡時(shí)汗出，以頭部及背部為主，胃納欠佳，食欲不振，面色黃，形體消瘦，大便2 天1 行，夾有不消化物，小便無(wú)殊。舌淡紅，苔薄白，脈浮。中醫(yī)診斷：夜啼，厭食。辨證屬營(yíng)衛(wèi)不和，脾胃失調(diào)。治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，健脾消食，安神寧心。方投桂枝加龍骨牡蠣湯合枳術(shù)湯加減。擬方：桂枝5g，赤芍10g，紅棗25g，炙甘草10g，肉桂5g，蒼術(shù)15g，枳殼10g，雞內(nèi)金15g，陳皮、石斛（先煎）、生姜各10g，生牡蠣（先煎）、生龍骨（先煎）各15g，7 劑，每天1劑，分2 次水煎各取汁80mL 早晚溫服，醫(yī)囑飲食調(diào)勻，葷素搭配，減少餐數(shù)，忌食生冷之品。二診（2019年1 月10 日）：患兒面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，其母訴服藥后夜啼發(fā)作次數(shù)減少，已3 天未發(fā)作，飲食改為1 天3 餐，胃納稍增，大便潤(rùn)，每日1 行，夜間汗出減少?；純阂固湟汛蠛?，而厭食仍需治療，續(xù)進(jìn)前方7 劑，囑繼續(xù)保持良好飲食習(xí)慣。2 個(gè)月后隨訪，患兒前癥未再?gòu)?fù)發(fā)，胃納佳，體重增，生長(zhǎng)發(fā)育良好，母親釋?xiě)选?/p>

按：嬰幼兒一般在1 歲時(shí)初步建立規(guī)律的睡眠模式，如不能建立晝醒夜眠的良好規(guī)律，出現(xiàn)每夜定時(shí)啼哭，甚則通宵達(dá)旦的病證[3]，該病屬中醫(yī)“夜啼”范疇，一般需排除饑餓、尿濕、過(guò)冷過(guò)熱、生病等因素。中醫(yī)診病注重整體觀念，患兒以“夜間啼哭”為主訴，但縱觀全局，其母添加輔食過(guò)晚，未能順利實(shí)現(xiàn)嬰幼兒的飲食過(guò)渡，飲食不節(jié)，且患兒脾氣急躁，肝氣不舒，橫逆乘脾，造成脾胃失調(diào)，氣血生化乏源，影響營(yíng)衛(wèi)之運(yùn)行，故夜寐失常。其理論基礎(chǔ)是《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑”，提出營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行正常是睡眠的基礎(chǔ)。侯老師認(rèn)為該患兒夜啼與厭食兩病并存，需同時(shí)治療。桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，主治陰陽(yáng)兩虛之失精證，此處運(yùn)用于本案，有兩個(gè)妙用，一則借桂枝湯強(qiáng)壯功效，運(yùn)脾開(kāi)胃，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，二則龍骨、牡蠣有平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神之功。《神農(nóng)本草經(jīng)》有載“龍骨，主心腹鬼疰，精物老魅；久服輕身，延年”“牡蠣，久服強(qiáng)骨節(jié)，殺邪鬼，延年”，提示其不僅能潛鎮(zhèn)安神，且有強(qiáng)骨節(jié)、延年之效，故二診未棄用?！督饏T要略·水氣病脈證并治》云：“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作，枳術(shù)湯主之。”脾失健運(yùn)，則水濕蘊(yùn)結(jié)，以枳術(shù)湯運(yùn)脾化濕，配以雞內(nèi)金，陳皮消食健胃；水濕日久化熱傷陰，故睡時(shí)汗出，以石斛益胃養(yǎng)陰。兩方合用，標(biāo)本兼治，脾胃調(diào)和，納食增加，氣血生化，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行如常，睡眠安好，夜啼自愈。

2 失眠案

何某某，女，10 歲，學(xué)生，浙江省諸暨市牌頭鎮(zhèn)人，因“夜寐不佳2 個(gè)月余”于2014 年5 月10 日初診?；純盒愿駜?nèi)向，不善言辭，與朋友、同學(xué)交流甚少，常感自身學(xué)業(yè)壓力大而不能疏解，然不愿負(fù)父母厚望，久則心事愈重，夜間難以入眠，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，甚以為苦，父母不欲其服用鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)藥物，遂攜其就診。詢(xún)其無(wú)軀體疾病，無(wú)精神障礙病史，無(wú)精神藥物使用史?，F(xiàn)癥夜間難以入眠，寐而不酣，寐中易醒，醒后難以復(fù)眠，日間有疲乏感，形體偏胖，面色萎黃，話(huà)語(yǔ)稀少，不善交流，納差，大便干結(jié)，1～2 日1 行，小便無(wú)殊，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐；辨證屬肝膽郁熱，氣機(jī)不暢，擾亂神明。治宜開(kāi)郁泄熱，鎮(zhèn)靜安神，方擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減。擬方：柴胡、黃芩各10g，太子參12g，生姜8g，紅棗15g，茯苓20g，遠(yuǎn)志、石菖蒲各10g，半夏20g，制大黃10g，桂枝8g，琥珀10g（包煎），生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）各15g，7 劑，每天1 劑，水煎2 次，取汁200mL 分2 次溫服。囑慎服濃茶、咖啡，多與同學(xué)交流，舒悅情懷，起居有節(jié)。二診（2014 年5 月18 日）：患兒訴疲乏感明顯消失，睡眠較前入睡容易，偶有醒來(lái)，醒后復(fù)睡。昨感風(fēng)寒后出現(xiàn)鼻塞流涕，噴嚏頻多，鼻炎復(fù)發(fā)，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦數(shù)。守上方，去遠(yuǎn)志、石菖蒲，酌加荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)之品，宜原法續(xù)進(jìn)。擬方：柴胡、黃芩各10g，黨參12g，生姜8g，紅棗、茯苓半夏各20g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各15g，桂枝8g，制大黃琥珀（包煎）各10g，荊芥、防風(fēng)各12g，7劑。煎服法同前。三診2014 年5 月25 日：訴已能安然入眠，其余諸癥皆明顯好轉(zhuǎn)。鼻病已安，前方去荊芥、防風(fēng)，再進(jìn)10 劑以鞏固之。

按：本案侯老師從患兒情志不暢，肝氣郁結(jié)入手，臟腑氣機(jī)升降出入失常，機(jī)樞不利，肝膽郁熱化火擾神，發(fā)為不寐；肝旺乘脾，脾氣虛弱，故見(jiàn)納差，面色萎黃。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》可用以治少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁的胸滿(mǎn)煩驚之癥，與本案病機(jī)有合拍之處，故投之。柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯去甘草加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、大黃、鉛丹而成。本案以小柴胡湯和解少陽(yáng)，宣暢樞機(jī)，使陷里之邪，得以樞轉(zhuǎn)而出；加桂枝通陽(yáng)透達(dá)，助小柴胡轉(zhuǎn)出里邪；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，定驚止煩；制大黃通便泄熱和胃；茯苓既可淡滲利水，疏泄三焦，又能寧心安神以止煩驚；去甘草者，不欲其甘緩之性妨礙祛邪也；鉛丹缺貨，侯老師常以琥珀代之安神。侯老師多用此方治療郁癥、不寐等情志類(lèi)疾病，配合心理疏導(dǎo)，起居規(guī)律調(diào)節(jié)，常能有效改善睡眠。

3 夜驚案

患者侯某某，女，7 歲，浙江省諸暨市大唐鎮(zhèn)崗頂村人。因“夜間驚叫1 周余”于2019 年9 月9 日初診。時(shí)值開(kāi)學(xué)之際，患兒初升小學(xué)，面臨新知識(shí)、新環(huán)境雙重壓力，心情焦慮，影響睡眠，家長(zhǎng)多次疏導(dǎo)未果?，F(xiàn)癥夜間寢寐不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，伴有磨牙，睡中突然坐起，雙目緊閉，發(fā)出驚叫，喚之不醒，幾乎每晚皆發(fā)作，自覺(jué)心煩，胸中不舒，外陰少許分泌物，胃納可，大便干，1～2 日1 行，小便無(wú)殊。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：夜驚。中醫(yī)診斷：夜驚；辨證屬心火內(nèi)熾，火郁胸膈。治宜清心除煩，安神定驚。方投梔子豉湯、導(dǎo)赤散合二妙散加減。擬方：焦梔子10g，淡豆豉20g，生甘草5g，淡竹葉、黃柏、蒼術(shù)、生地、枳殼各10g，7 劑，每天1 劑，水煎服取汁150mL，早晚分2 次溫服。囑家長(zhǎng)重視心理輔導(dǎo)，堅(jiān)定信心，忌食生冷之品。二診（2019 年9 月17 日）：患兒主動(dòng)交流，焦慮感減輕，胸中不舒之癥已緩，家長(zhǎng)代訴夜寐漸安，睡中驚叫頻次減少，磨牙消失，陰道分泌物減少，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈數(shù)。效不更方，上方續(xù)服7 劑。1 個(gè)多月后患兒因他病就診，其母親訴諸癥已愈，夜驚未再發(fā)。

按：中醫(yī)認(rèn)為，心藏神，主神志，臟和則神安。該患兒五志過(guò)極，心火內(nèi)熾，陽(yáng)盛而夜間陰不潛陽(yáng)，心神擾動(dòng)而致夜間驚叫；心不藏神，故寢寐不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，自覺(jué)心煩；心火上炎，故見(jiàn)磨牙；胸中郁熱，氣機(jī)不利，故見(jiàn)胸中不舒；氣不化津，聚水成濕，濕阻下焦，故見(jiàn)外陰分泌物。侯老師認(rèn)為梔子豉湯證其精神狀態(tài)特征為“煩”，局部證為“心中懊憹”，本案對(duì)應(yīng)表現(xiàn)為心煩，胸中不舒。梔子豉湯用藥精妙，藥少力專(zhuān)，梔子為清熱除煩良藥，淡豆豉其氣上浮，有宣透之功，二者相伍為清宣胸中郁熱，治心煩懊憹之良方。導(dǎo)赤散主治心經(jīng)火熱證，由于木通有毒性，師常不用；生地滋陰清熱以制心火；淡竹葉清心除煩，引心火下行；生甘草清熱解毒。另加二妙散清熱燥濕；枳殼理氣寬中消滯。同時(shí)注重心神調(diào)攝，情志調(diào)暢，強(qiáng)調(diào)正確鼓勵(lì)孩子，消除消極因素。

4 多寐案

王某某，男，16 歲，學(xué)生，浙江省暨陽(yáng)街道江新社區(qū)人。因“白日犯困2 個(gè)月余”于2019 年11 月25 日初診?；純涸谧x高中，學(xué)業(yè)繁重，睡眠不足，上課時(shí)出現(xiàn)精神不濟(jì)，疲乏犯困，假期睡眠時(shí)間延長(zhǎng)后癥狀減輕，家屬恐影響高中學(xué)業(yè)，遂求診于侯老師處。否認(rèn)內(nèi)科重大疾病史及精神疾病史?，F(xiàn)癥見(jiàn)白日上課犯困，神疲困乏，時(shí)時(shí)欲睡，伴鼻塞，夜間晚睡，睡后眠可，體格壯實(shí)，面部痤瘡，咽部不紅，平素汗出少，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮有力。西醫(yī)診斷：睡眠不足綜合征。中醫(yī)診斷：多寐，辨證屬太陽(yáng)表實(shí)經(jīng)氣不利，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行受滯。治擬疏利經(jīng)氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方投葛根湯加味。擬方：葛根25g，炙麻黃12g，桂枝10g，生姜15g，荊芥12g，炙甘草8g，白芍10g，紅棗25g，7劑，顆粒劑（景岳堂），開(kāi)水沖服，每次溫服150mL，1天2 次。醫(yī)囑患兒調(diào)整入睡時(shí)間，調(diào)節(jié)生活起居規(guī)律。二診（2019 年12 月3 日）：患兒白日犯困之癥明顯改善，大便偏干，2 日1 行，小便無(wú)殊，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮有力，故守上方，改白芍為赤芍，續(xù)進(jìn)7 劑。擬方：葛根25g，炙麻黃12g，桂枝10g，生姜15g，荊芥12g，炙甘草8g，赤芍10g，紅棗25g，7 劑，顆粒劑（景岳堂），開(kāi)水沖服，每次溫服150mL，1 天2 次。1 個(gè)月后隨訪患兒白日犯困之癥消失。

按：侯老師認(rèn)為，患兒太陽(yáng)經(jīng)表氣機(jī)不利，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰受滯，營(yíng)衛(wèi)之行循行失常，故出現(xiàn)疲乏犯困，時(shí)時(shí)欲睡；肺主皮毛，肺氣郁閉而受邪，故見(jiàn)鼻塞不通；肌表閉塞，故汗出少。葛根湯是桂枝湯加葛根、麻黃而成，其中重用葛根疏利經(jīng)氣，桂枝湯加麻黃一則調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以利太陽(yáng)經(jīng)氣運(yùn)行，二則開(kāi)腠理之閉塞，再加荊芥祛風(fēng)解表。二診時(shí)患兒便干，取赤芍之苦寒瀉下作用。