程昭寶 許曉波 魏海彬 楊克冰

血精是泌尿男科臨床常見癥狀之一，青年及中老年均可發(fā)生，常見于40 歲以下青壯年，具有自發(fā)性、短暫性及自愈性的特點(diǎn)[1]，部分患者反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈發(fā)展成頑固性血精[2]。精囊鏡手術(shù)是一種診治血精癥行之有效且并發(fā)癥較少的方法，但是術(shù)后管腔也會(huì)再次堵塞進(jìn)而再次復(fù)發(fā)[3]。中醫(yī)對(duì)血精認(rèn)識(shí)較早，辨證論治常能取得較滿意的療效[1]。筆者采用精囊鏡手術(shù)聯(lián)合八正散加減方治療濕熱下注型頑固型血精患者40 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年1 月—2020 年6 月浙江省人民醫(yī)院泌尿外科收治的頑固性血精患者80例，所有患者主訴均為精液呈鮮紅色或暗紅色，少數(shù)患者可伴血塊；且已藥物保守治療至少4 周以上；尿常規(guī)均無明顯異常。按照隨機(jī)原則，采用數(shù)字隨機(jī)表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。本研究通過浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（審批號(hào)：2021QT23），符合《赫爾辛基宣言》倫理原則，所有參與研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《射精管梗阻與精道內(nèi)鏡技術(shù)專家共識(shí)》[4]中有關(guān)頑固性血精診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證參照《實(shí)用中醫(yī)男科學(xué)》[5]血精的濕熱下注證辨證標(biāo)準(zhǔn)：精液帶血伴尿頻尿急和排尿不暢，會(huì)陰、腰骶脹痛，口苦咽干，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡20～50 歲；（4）病程大于3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)[2，6]：（1）泌尿生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常、結(jié)核和腫瘤；（2）全身性疾病如惡性淋巴瘤、白血病、高血壓及出血性素質(zhì)并發(fā)血精者；（3）射精管梗阻、精囊管擴(kuò)張、精囊囊腫及前列腺小囊腫引起的血精；（4）后尿道腺瘤、增殖性尿道炎、后尿道黏膜異位前列腺組織等引發(fā)的血精；（5）合并肝硬化門脈高壓、血友病者；（6）正在服用阿司匹林、華法林及抗栓溶栓藥物者；（7）有治療藥物成分過敏史者。

1.4 治療方法[3，7-8]兩組患者均在全身麻醉下由同一組手術(shù)醫(yī)師實(shí)施完成精囊鏡手術(shù)治療。精囊鏡手術(shù)操作方法：患者在全麻下取截石位，用Storz F4.5/6.5 或F6.0/7.5 輸尿管硬鏡輕柔經(jīng)尿道外口經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱觀察膀胱內(nèi)的情況及輸尿管開口位置，再向外退鏡至精阜。直視下將F3 硬膜外導(dǎo)管插入前列腺小囊內(nèi)，在導(dǎo)管引導(dǎo)下將鏡體置入前列腺小囊。仔細(xì)觀察小囊內(nèi)部，檢查有無結(jié)石和陳舊性血塊等異常情況，沖凈后退鏡至小囊開口處，在其外側(cè)5 點(diǎn)和7 點(diǎn)位置依次尋找兩側(cè)射精管開口。找到一側(cè)射精管開口后插入硬膜外導(dǎo)管，在其引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入射精管和精囊。探查精囊腔內(nèi)有無結(jié)石、陳舊性血塊、新生物、異常分隔或其他病變。精囊內(nèi)陳舊性血塊沖洗干凈后，發(fā)現(xiàn)有結(jié)石者直接用套石籃取出；有可疑病變者行組織活檢；炎癥者行精囊內(nèi)抗生素低壓沖洗；射精管囊腫者以硬膜外導(dǎo)管直接穿破囊腫，再以鏡體擴(kuò)張創(chuàng)口，達(dá)到去頂減壓效果。同法處理另一側(cè)精囊。手術(shù)完畢后常規(guī)留置16F 氣囊導(dǎo)尿管3～5 天，保持引流通暢。兩組患者術(shù)后均常規(guī)左氧氟沙星片（規(guī)格：0.5g/片，批號(hào)BW074G1，第一三共制藥）每次0.5g，1 天1 次，抗感染治療3～5 天，防止尿液返流而導(dǎo)致生殖系感染。術(shù)后2 周左右囑患者主動(dòng)排精，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期恢復(fù)適度的性生活。觀察組患者術(shù)后加服八正散加減方：車前子（包煎）、瞿麥、萹蓄、滑石（包煎）各9g，山梔子、甘草、木通各6g，大黃3g，琥珀粉（沖）5g；由浙江省人民醫(yī)院中藥房代煎，每袋200mL，每次1 袋，每天早晚各服1 次，共2 周。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者臨床癥狀改善情況、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及藥物不良反應(yīng)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]隨訪6～12 個(gè)月評(píng)估臨床療效。治愈：臨床癥狀、肉眼血精消失，精液常規(guī)鏡檢紅細(xì)胞、白細(xì)胞陰性；未愈：肉眼血精未消失或精液常規(guī)紅細(xì)胞、白細(xì)胞陽性，較術(shù)前無明顯改善；復(fù)發(fā)：治愈后復(fù)查發(fā)現(xiàn)肉眼血精或精液常規(guī)紅細(xì)胞、白細(xì)胞陽性。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頑固性血精患者一般情況比較 觀察組40 例，年齡29～54（38.00±4.53）歲；病程3～30（11.22±3.42）個(gè)月；未婚16 例，已婚24 例。對(duì)照組40 例，年齡27～58（36.83±3.72）歲；病程3～28（12.62±3.12）個(gè)月；未婚13 例，已婚27 例。兩組患者的年齡、病程、結(jié)婚與否等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 治療結(jié)果 本研究組80 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～100（58.0±14.5）min，無術(shù)中意外損傷發(fā)生。觀察組術(shù)后2 例并發(fā)急性附睪-睪丸炎，1 例并發(fā)后尿道疼痛；對(duì)照組術(shù)后1 例并發(fā)急性附睪-睪丸炎，3 例并發(fā)后尿道疼痛，給予熱敷和抗炎對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。隨訪6～12 個(gè)月：觀察組治愈率82.50%（33/40），對(duì)照組治愈率80.00%（32/40），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.082，P＞0.05）；對(duì)照組復(fù)發(fā)率15.00%（6/40），觀察組復(fù)發(fā)率2.50%（1/40），兩組比較有顯著性差異（χ2=3.912，P＜0.05）。兩組病例均無尿道狹窄、性功能障礙、直腸損傷、逆行射精等并發(fā)癥。未發(fā)現(xiàn)服用中藥湯劑后不適反應(yīng)。

3 討論

頑固性血精病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不清楚[2]。一般認(rèn)為，血精最常見的病因主要是精囊和前列腺的炎癥和微生物感染[2，10]。其次，射精管梗阻或囊腫、精阜炎或肥大、前列腺小囊囊腫、精囊結(jié)石、精囊憩室、精道損傷和醫(yī)源性因素如經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢等也是頑固性血精的重要因素[10]。血精傳統(tǒng)的治療方式包括口服中藥、應(yīng)用抗生素以及物理治療等，但單一療法效果欠佳，易復(fù)發(fā)[11]。而精囊和前列腺特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)，則是導(dǎo)致常規(guī)保守治療方法療效不佳或難以奏效的重要原因之一[10]。

隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，經(jīng)尿道射精管開口逆行插入輸尿管鏡診治精囊疾病的技術(shù)日臻成熟。精囊鏡手術(shù)操作具有作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小特點(diǎn)，應(yīng)用治療血精的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、效率高，被作為頑固性血精的有效診治方法之一[11]。精囊鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：（1）可在直視下擴(kuò)張、疏通前列腺小囊和射精管開口，如無法覓及射精管自然開口，可通過助手連續(xù)低壓、脈沖式注水觀察前列腺小囊內(nèi)兩側(cè)約4 點(diǎn)和8 點(diǎn)區(qū)域隱約可見射精管走行，或用鈥激光切開射精管側(cè)壁而進(jìn)入精囊。（2）術(shù)中可以用生理鹽水或稀釋慶大霉素溶液低壓沖洗精囊積血去除病因：細(xì)小結(jié)石者直接夾出或用水沖出，較大結(jié)石則鈥激光打碎后套石籃取出；（3）精囊鏡手術(shù)可以同時(shí)處理前列腺小囊囊腫、射精管囊腫，對(duì)精阜肥大壓迫導(dǎo)致開口梗阻或狹窄者，均以輸尿管導(dǎo)管直接穿破囊腫，再以輸尿管鏡擴(kuò)大創(chuàng)口，達(dá)到充分引流效果。本研究80 例精囊鏡均一次成功，其中合并精阜肥大伴炎癥、前列腺小囊囊腫或結(jié)石、射精管囊腫和苗勒氏管囊腫等解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致射精管狹窄或引流不暢的約42 例（52.5%）。說明精道梗阻或解剖結(jié)構(gòu)異常可能是血精的主要原因，精囊鏡手術(shù)主要通過疏通和解除精道梗阻達(dá)到治療頑固性血精目的。

雖然精囊鏡已成為頑固性精囊炎的主要治療手段，但仍有文獻(xiàn)報(bào)道精囊鏡術(shù)后的復(fù)發(fā)率在10%左右[12]。其原因可能是射精管平均直徑很小，末端約0.3mm，精囊內(nèi)鏡通常較難進(jìn)入，經(jīng)擴(kuò)張后雖可直接進(jìn)入，但易破壞開口的生理結(jié)構(gòu)，引起附睪炎、尿液返流等。如果術(shù)后射精管黏膜和周圍結(jié)締組織充血水腫，甚至再次粘連堵塞精道可導(dǎo)致部分患者術(shù)后再次復(fù)發(fā)。

中醫(yī)認(rèn)為，血精的病位在“精室”，病因病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端。虛證多由于腎陰不足，虛火擾動(dòng)精室或肝陰不足、相火旺盛灼傷血絡(luò)，實(shí)證可由外邪侵襲，脾胃不足，釀生濕熱，濕熱下注或瘀血阻滯、血不循經(jīng)導(dǎo)致血精[13]。濕熱、血瘀、腎虛是血精的三大病機(jī)，其中，濕熱瘀滯是實(shí)證的主要病機(jī)，濕熱之邪貫穿于疾病的全過程。八正散源于《太平惠民和劑局方（卷一）》，具有清熱瀉火，利水通淋功效，是傳統(tǒng)中醫(yī)臨床治療淋證常用方之一，廣泛用于治療尿路感染、前列腺炎、膀胱炎、泌尿系結(jié)石等多種疾病，具有較廣泛的抗菌作用[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，八正散還能抑制急性腎盂腎炎模型大鼠炎癥反應(yīng)，提高局部免疫功能，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)[15]。因此，八正散具有廣譜抗菌作用，能抑制或殺滅病原微生物，減輕炎性反應(yīng)，解除局部炎性梗阻，能改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎性分泌物排出和增生病變的軟化，改善臨床癥狀。筆者在原方清熱利濕、活血化瘀的基礎(chǔ)上加入琥珀，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜安神、利尿通淋、化瘀止血的作用。琥珀鎮(zhèn)靜安神的功效，有助于緩解患者精神焦慮和精神壓力，減少患者對(duì)血精自我主體上的確認(rèn)[16]。

本研究結(jié)果顯示，精囊鏡手術(shù)聯(lián)合內(nèi)服八正散治療頑固性血精療效確切，血精復(fù)發(fā)率低，患者耐受性良好，未見明顯不良反應(yīng)，值得臨床借鑒。