譚惠城 黃 宣

周亨德主任醫(yī)師是浙江省名中醫(yī)，行醫(yī)50 余載，臨床經(jīng)驗豐富，學識淵博，深研中醫(yī)經(jīng)典，對內科疾病尤其是脾胃系統(tǒng)疾病的治療有獨到見解。筆者有幸隨診左右，獲益良多。周老師在前人經(jīng)驗的基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學知識，總結出祛濕化濁、疏肝扶土、降逆和胃、健脾消食、養(yǎng)陰生津五種治療慢性胃炎的方法，臨床療效良好。

1 慢性胃炎中醫(yī)病因病機

慢性胃炎根據(jù)其表現(xiàn)可歸于中醫(yī)“胃痛”“呃逆”“痞滿”等疾病。周老師深諳經(jīng)典，注重治病必求其本，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗結合地域特點，他認為慢性胃炎與“濕”密切相關，濕邪中阻，影響脾胃調暢氣機，氣機失調，胃氣上逆，此乃慢性胃炎主要病因病機。臨證遣方用藥時，周老師將“治濕”放在首要地位，然患者病機不盡相同，須仔細辨別，精準用藥。

1.1 濕濁中阻 《黃帝內經(jīng)》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑽钢《嘤蓾裥耙?，且江南地區(qū)氣候偏濕偏熱，濕濁困于中焦，脾胃運化失常，此乃外濕。又因飲食不當，喜食肥甘厚膩，或過于辛辣、生冷之品，加重胃腸負擔。周老師指出：“濕不自生，脾失運化而始生，致病者濕也，生濕者脾也?！贝四藘葷?。內外合因，脾胃之病乃生。

1.2 肝氣乘脾 《黃帝內經(jīng)》云：“木郁之發(fā)……故民病胃脘當心而痛。”葉天士云：“陽明胃土，獨擋木火之侵辱，所以制其沖逆之危也。”木氣克土，肝氣橫逆，首先損害脾胃，而多悲、多思、多憂、多怒等也可造成氣機不調，影響脾胃功能。故臨診時也應重視疏導患者情緒。

1.3 胃氣上逆 周老師認為，脾胃升降失調亦為慢性胃炎的重要病機。脾胃乃氣機升降之樞紐，脾升胃降，胃為六腑，傳化物而不藏，受納腐熟水谷而下傳于腸，胃以降為順，若胃氣不降反而上逆，則見噯氣頻作，或呃逆頻頻。

1.4 脾胃氣虛 《金匱要略》言：“四季脾旺不受邪?！逼⑽改撕筇熘荆瑲庋?，可受納腐熟水谷，化生精微以濡養(yǎng)全身，脾胃受損則氣血生化無源，無法升清降濁，而見得食則痞、胃納不馨等癥。

1.5 胃陰虧虛 若患者胃病遷延不愈，或因熱病傷及津液，或平素嗜食辛辣，或因情志不暢郁而化火，則導致胃陰虧虛，陰虛血瘀而見胃脘痛，陰液不足而見大便干結。

2 慢性胃炎治法

周老師認為，濕濁中阻是主要病機，且多數(shù)患者有胃氣上逆的表現(xiàn)，故治療時強調首先化濕，俟?jié)窕螅兕櫵?。根?jù)每位患者的證型差異，在化濕、和胃降逆的基礎上靈活加減用藥。

2.1 祛濕化濁法 臨床上以濕濁中阻型患者最多，常表現(xiàn)為腹脹，納食不馨，口中甜膩，噯氣較多，中脘嘈雜，或伴有倦怠昏沉，舌苔厚膩。周老師臨證常以草果、羌活、蒼術、白術等為主藥，草果性味辛溫而歸脾胃經(jīng)，乃治療濕邪困于中焦之要藥。羌活乃風中之燥劑，有祛風化濕之效，而《神農本草經(jīng)》《本草經(jīng)集注》《本草經(jīng)解》均有說明羌活可用于治療“奔豚”，奔豚輕者常表現(xiàn)為發(fā)作性下腹氣上沖胸，直達咽喉，此與噯氣表現(xiàn)類似。白術、蒼術二藥均能健脾燥濕且歸于脾胃經(jīng)，白術健脾之力強，守而不走，蒼術善于燥濕，走而不守，兩者合用，健脾燥濕之效更佳。待濕邪漸去，可減用口感不佳之羌活。夏季濕濁較重者，可加用藿香、佩蘭以芳香祛濕化濁。腹脹納差明顯者，用砂仁、豆蔻化濕消食；倦怠昏沉者，加石菖蒲以化濁醒神。

2.2 疏肝扶土法 此法常用于治療肝氣乘脾型慢性胃炎患者。該證型以女性多見，常表現(xiàn)為緊張易怒，情緒波動較大，胃脘或兩脅疼痛。在治療上，肝血宜養(yǎng)不宜耗，肝氣宜疏不宜伐，周老師常以柴胡、芍藥，佛手、郁金等作為主藥。柴胡為疏肝要藥，但柴胡有劫肝陰之嫌，配伍滋陰柔肝之芍藥，可疏肝而不傷陰，且芍藥還有止痛之功效，尤適于木氣克土之腹痛、胃脘疼痛等。佛手可疏肝理氣，和胃止痛，郁金可行氣解郁，兩者寒溫并用，效果更佳。若氣滯明顯者，還可加用木香、厚樸、枳殼等藥，此三藥均歸脾胃經(jīng)，行氣之力強，寬中行滯療效較佳。脾虛明顯者，加用溫山藥、炒白術等藥物；若煩躁、焦慮較明顯，常加入甘草、浮小麥、大棗，取甘麥大棗湯之意?！秱s病論》云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之。”周老師認為仲景所言的“喜悲傷欲哭”或許與植物神經(jīng)功能紊亂有關，而甘麥大棗湯可以養(yǎng)心安神，調節(jié)情志，臨床可用于治療抑郁、焦慮、失眠等病[1-3]。

2.3 降逆和胃法 胃氣上逆型慢性胃炎患者亦較為多見，常表現(xiàn)為噯氣、呃逆頻頻，得食則痞，中脘嘈雜，周老師善用旋覆花、代赭石、姜半夏、蘇葉、蘇梗以調節(jié)脾胃氣機，結合自己的臨床經(jīng)驗，對旋覆代赭湯進行加減，此方重在和胃降逆，去掉原方健脾益氣之藥，加入?yún)擒镙?、黃連、煅瓦楞、海螵蛸。旋覆花、代赭石乃降逆化痰重要藥對，蘇葉理氣和中，蘇梗寬胸利膈。結合藥理研究，周老師認為，脾胃升降失調還會引起反酸，而咽中梗阻感也常常與胃酸反流刺激有關。蘇葉可以降低胃黏膜敏感程度，蘇梗能增強平滑肌的順應性[4]，半夏乃降逆止嘔常用藥物，又有燥濕化痰之功。吳茱萸辛熱、黃連苦寒，寒熱并用，辛開苦降，調和中焦，兩藥是常用的經(jīng)典藥對。藥理研究表明，兩藥用可以抗炎，保護胃黏膜[5-6]。若反酸明顯者，加煅瓦楞、海螵蛸中和胃酸，拮抗胃酸對胃黏膜的損害。

2.4 健脾消食法 此法常用于治療脾胃氣虛型慢性胃炎，此證型多見于疾病后期或有其他基礎疾病導致營養(yǎng)欠佳的患者，脾胃虛弱之人，常見胃納不馨，食少納呆，大便不實，全身表現(xiàn)為機體消瘦，短氣乏力，容易疲憊。常用四君子湯為底方加減消食導滯類藥，以炒黃芪、炒黨參、溫山藥、炒薏苡仁及茯苓等藥以健脾益氣。周老師認為，黃芪等藥物需經(jīng)炒制，溫中健脾益氣效果更佳。但若濕濁中阻之恙尚未解決，不可進補，這些藥物應當慎重使用。在使用健脾胃藥物時，最好達到胃納正常，苔不厚膩，無腹脹腹痛及外感疾病等條件。由于脾胃氣虛，患者還常有飲食停滯，腹脹、噯氣反酸明顯表現(xiàn)，周老師常用六神曲、雞內金、萊菔子消食健胃除脹，藥理研究表明，六神曲含有消化酶，還可調節(jié)腸道菌群[7-8]，可促進消化、增進食欲。雞內金、萊菔子是胃腸動力藥[9-10]，雞內金主要促進胃排空，萊菔子主要促進腸蠕動，減少某些飲食物對胃黏膜的刺激，從而保護黏膜。部分患者還存在手足易冷，大便溏稀等脾腎陽虛表現(xiàn)，對此常加用巴戟天、葫蘆巴、干姜等溫陽藥。

2.5 養(yǎng)陰生津法 此法常用于治療胃陰虧虛型慢性胃炎。此類患者常常表現(xiàn)為口干口苦，饑而不欲食，舌紅絳，苔少。周老師常以南、北沙參、玉竹、天花粉作為主藥，隨證加用化瘀、通便類藥物。南、北沙參以滋陰益胃生津，兩者均歸胃經(jīng)，南沙參略有補脾氣之效，而北沙參養(yǎng)陰清熱之力較強，兩藥合用，相得益彰。玉竹、天花粉養(yǎng)陰生津止渴。伴有血瘀者，可見胃部隱痛，胃脘疼痛明顯且位置固定，舌暗紅脈澀，加用延胡索、丹參、乳香等活血止痛藥。若有津虧者，常伴大便干結，輕者加麻子仁、桃仁以潤腸通便，若效果不明顯，可加用桑葚子、玄參以增液行舟，若便秘嚴重，可短期內使用番瀉葉、生大黃等瀉下通便。夜間盜汗或烘熱蒸蒸者，加青蒿、地骨皮、糯稻根、煅牡蠣等養(yǎng)陰清熱止汗。

在實際臨床應用中，由于患者病情復雜，多為幾種證型混雜，不宜拘泥于某一種治法，根據(jù)患者實際情況，靈活處方用藥，并且指導患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，從而達到滿意的臨床療效。

3 典型案例

患者汪某某，女，34 歲，因“上腹脹悶不適2 年余”于2019 年11 月4 日初次就診，癥見上腹脹悶，喉中梗阻，噯氣頻頻，中脘嘈雜，胃納不佳，伴夜寐不安，情志不暢，患者平素煩躁易怒，容易緊張焦慮，偶有胸前脹悶，兩脅隱痛，舌紅，苔黃膩，脈弦。辨病為腹脹，辨證肝胃不和兼胃氣上逆型，治以疏肝理氣，和胃降逆。擬方：柴胡15g，炒白芍、煨木香各12g，佛手15g，甘草6g，淮小麥10g，大棗15g，旋覆花（包煎）9g，代赭石（先煎）30g，姜半夏12g，蘇葉9g，蘇梗10g，黃連、吳茱萸各3g，丹參12g，瓜蔞皮10g，煅瓦楞（先煎）30g，海螵蛸10g，羌活、草果各6g，共7 劑。2019 年11 月18 日復診，訴上腹脹悶、嘈雜、噯氣諸癥有所緩解，但因近期不慎外感后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色痰，咽痛咽癢，無發(fā)熱惡寒、頭暈頭痛等不適。去原方瓜蔞皮、羌活、草果，加膽南星6g、前胡12g 以化痰。2019 年12 月16 日再次就診，患者訴腹脹、噯氣等諸恙明顯好轉，情緒改善，目前偶有噯氣，輕微反酸，胃納一般，夜寐可，二便正常，舌紅，苔薄白，脈細?；颊甙Y狀好轉，目前以脾胃氣虛為主，且舌苔干凈、無外感，在前方鞏固療效基礎上，可加用健脾益氣之藥，擬方如下：旋覆花（包煎）9g，代赭石（先煎）30g，姜半夏12g，蘇葉9g，蘇梗10g，黃連、吳茱萸各3g，炒黃芪、炒黨參各15g，當歸、炒白芍各12g，溫山藥、炒米仁各15g，香附6g，共14 劑。3 個月后隨訪，患者訴諸癥無復發(fā)。

按：患者初次就診時以“腹脹”為主訴，伴有噯氣頻頻，夜寐不安，情志不暢，又因平素焦躁易怒，易緊張焦慮，脈弦，故辨為肝胃不和型，兼有胃氣上逆的表現(xiàn)。緣患者氣機不暢，肝氣郁結，橫逆犯胃，導致脾胃氣機升降失常，胃氣上逆，固見腹脹、噯氣、胸悶、脅痛諸癥，治以疏肝理氣，和胃降逆之法。方中柴胡、佛手等藥疏肝行氣，甘麥大棗湯調節(jié)情志，旋覆花、代赭石、半夏等藥和胃降逆，針對舌苔黃膩及地域特點，用羌活、草果以清熱化濕，諸藥合用，集疏肝、和胃、化濕等功效于一方；患者復診時，諸癥悉減，但因不慎外感而出現(xiàn)咳嗽咳痰，此時不可急于使用補益劑，而是在前方基礎上加用清熱化痰之藥。患者末次就診時，癥狀好轉，尚未痊愈，以脾胃氣虛為主，此時符合使用補益劑的條件，故加用黃芪、黨參等健脾益氣之藥，扶助正氣，以期早日康復。