鄧培穎，孫華

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見的一種精神障礙并發(fā)癥，以情緒低落、興趣減退、睡眠障礙、悲觀厭世甚至產(chǎn)生自殺傾向等為主要臨床表現(xiàn)。流行病學研究顯示，PSD在腦卒中后5年內(nèi)發(fā)生率為31%[1]，PSD的患病率較高，不僅增加患者的精神痛苦，降低患者的生活質(zhì)量，還會給家庭和社會帶來沉重的負擔。雖然抗抑郁藥物是臨床治療PSD的主要手段，但仍存在諸多不良反應、藥物相互作用及患者長期服藥產(chǎn)生耐藥性等問題。針灸作為中醫(yī)特色療法，以療效顯著，不良反應小為特點，在PSD的治療上取得了肯定的效果。本文就近五年來針灸治療PSD的研究進展進行概述，以期為臨床治療PSD提供新思路，充分發(fā)揮針灸治療PSD的特色和優(yōu)勢。

1 PSD發(fā)病機制

近年來國內(nèi)外學者對PSD的發(fā)病機制進行了一系列的研究，目前西醫(yī)關(guān)于PSD的發(fā)病機制研究最多的分別是神經(jīng)生物學機制和社會心理學機制。前者主要包括神經(jīng)遞質(zhì)[2]、炎性細胞因子[3]、遺傳基因[4]、神經(jīng)生長因子[5]等，均與卒中后抑郁的發(fā)生密切相關(guān)。后者則主要包括人口學因素、社會支持系統(tǒng)、家庭關(guān)系、生活方式等[6-8]，可影響PSD的發(fā)生與發(fā)展。中醫(yī)學認為，PSD屬于“郁證”“中風”之合病的范疇。其病位在腦，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切。PSD的發(fā)病基礎為腎精虧損，肝氣郁結(jié)作為主要根源貫穿于PSD的全程，痰瘀阻竅是PSD的病理因素，其病機亦可相互轉(zhuǎn)化，虛實夾雜，因此在臨床治療中應辨證論治，因人而異。

2 針灸療法

2.1 單純針刺

PSD病機中既有中風后肝、脾、腎三臟虧虛而致氣滯血瘀的特點，又有郁證所致情志不舒、氣機不暢的特點。治療常為調(diào)神疏肝、補脾益腎以及理氣活血等。單純針刺治療PSD操作簡便，療效確切，可有效地改善PSD患者神經(jīng)功能及抑郁狀態(tài)。王波等[9]采用醒神啟閉針刺法治療PSD，將90例患者分為兩組，對照組選用口服鹽酸度洛西汀腸溶片，觀察組選取人中、內(nèi)關(guān)、太沖、合谷、曲池、足三里等穴位，觀察治療前后患者抑郁癥狀和神經(jīng)功能的變化以及患者體內(nèi)神經(jīng)細胞因子的表達水平。治療4周后結(jié)果顯示，與對照組相比，醒神啟閉針刺法能有效改善患者神經(jīng)功能，減輕抑郁癥狀(P<0.05)，其作用機制可能與提高機體內(nèi)5-羥色胺(5-HT)、神經(jīng)生長因子(NGF)水平有關(guān)。彭敏紅等[10]將91例PSD患者隨機分為治療組(46例)和對照組(45例)，以口服鹽酸氟西汀為對照，治療組應用開四關(guān)法選取百會、太沖、合谷、風池、內(nèi)關(guān)等穴位，應用抑郁自評量表(SDS)及焦慮自評量表(SAS)進行療效評價。治療2個月后結(jié)果顯示，PSD患者應用開四關(guān)法治療與對照組相比，能有效改善患者心理狀態(tài)(P<0.05)，提高用藥安全性(P<0.05)。王震等[11]采用通督治郁針法治療PSD，將100例患者隨機分為兩組，對照組予以帕羅西汀片口服, 針刺組以通督調(diào)神、解郁通絡為治療原則，選取百會、神庭、印堂、人中、神門(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)為主穴，針對心脾兩虛、痰瘀互結(jié)、氣郁化火和肝腎虧虛4個證型分別配以不同組穴，連續(xù)治療3個月后，結(jié)果顯示，針刺組總有效率高于對照組(P<0.05)，通督治郁配穴針刺可明顯改善PSD患者抑郁癥狀。

臨床治療PSD多選督脈、心經(jīng)、心包經(jīng)和肝經(jīng)等腧穴，體現(xiàn)了局部選穴和臟腑辨證選穴的原則。因PSD的發(fā)生與五臟均相關(guān)，《難經(jīng)·六十六難》指出:“五臟六腑之有病者，取其原也”，《針灸大成》說“六腑有十二原，出于四關(guān)，太沖、合谷是也?！鄙耖T為心經(jīng)原穴，具有補益心氣、鎮(zhèn)靜安神之效，太沖合谷合用可調(diào)和臟腑氣血陰陽，說明原穴對治療情志病也有重要作用。

2.2 電針

電針療法是單純針刺與電刺激相結(jié)合的技術(shù),它既保留了傳統(tǒng)針刺的優(yōu)點,還融合了電刺激的生理效應。電針與普通針刺相比，能夠通過特定的電頻率控制針刺的刺激度，減少人為操作捻針，進一步量化針刺標準，增強針刺的治療效果。張蕊等[12]將70例PSD患者隨機分為針刺組和對照組各35例，電針以“解郁方”百會、神門、太沖為主穴,在雙側(cè)神門和太沖4穴施以頻率為2 Hz的電針，強度以患者耐受程度而異，持續(xù)30 min，1次/d。對照組給予口服鹽酸帕羅西汀片, 治療4周后，針刺組的總有效率為94.28%，顯著優(yōu)于對照組的77.14%(P<0.05)，表明電針“解郁方”是治療PSD的有效療法之一。董建萍等[13]將150例PSD患者隨機分為頭部電針透穴組、西藥組和普通針刺組，每組各50例。頭部電針選取腦戶透強間、神庭透印堂、頭臨泣透陽白、懸顱透懸厘、率谷透曲鬢，配合常規(guī)體針，頭針通電30 min/次,強度以患者能耐受為宜,留針1 h。治療30天后電針組總有效率為86%，顯著高于兩個對照組(P<0.05)，且HAMD、SDS評分均顯著降低，表明電針可明顯提高針刺的療效，頭部電針透穴刺法是臨床治療PSD的有效療法,值得臨床推廣應用。

由于電針的脈沖電流刺激加強了針刺在穴位的針感效應，使電針作用較普通針刺明顯增強，因此在臨床治療PSD中，電針可以通過在穴位的局部電流刺激達到舒肝理氣、安神解郁、醒腦開竅的目的。

2.3 頭針

中醫(yī)學認為，“腦為元神之府”“頭者,精明之府”“五臟六腑之精氣皆上升于頭”，“手足三陽經(jīng)皆上循于頭面”，說明頭部是經(jīng)絡和氣血聚集之處?，F(xiàn)代研究表明，頭針能夠促進腦部血液循環(huán)達到激發(fā)腦神經(jīng)活動的功效,改善大腦皮質(zhì)的缺血缺氧狀態(tài),從而改善精神障礙,促進肢體功能恢復。任志宏[14]將72例PSD患者隨機分為兩組，在西藥抗抑郁治療的基礎上，運用頭針針刺雙側(cè)足運感區(qū)、精神情感區(qū)治療PSD，對照組選取非穴點及非頭針選區(qū)淺刺。治療30 d后結(jié)果顯示，治療組總有效率(91.7%)顯著大于對照組總有效率(69.4%),頭針在改善患者抑郁狀態(tài)，提高日常生活活動能力等方面療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。謝騰等[15]將60例PSD患者隨機分為兩組，在常規(guī)治療的基礎上，以常規(guī)針刺作對照，頭針組以頭皮針抽提法為主，選用頂中線、額中線、額旁1線(雙)、額旁2線(雙)，頂中線由前頂刺向百會穴，其余頭穴均由上向下，針進帽狀腱膜下層后，將針進1寸，然后用爆發(fā)力每5 s向外速提3次，每次至多提出1分，又緩插至1寸，然后頻率減慢，至每10 s、20 s分別抽提3次。治療4周后，與常規(guī)針刺組相比，頭皮針抽提法能夠顯著改善PSD患者抑郁狀態(tài)及其生活質(zhì)量(P<0.05)。

由此可見，針刺頭部能夠貫穿顳、額、頂三區(qū)，直接調(diào)節(jié)大腦皮層下的神經(jīng)中樞功能，改善局部血液循環(huán)，從而調(diào)整機體臟腑陰陽，恢復機體氣血平衡，進而減輕PSD患者的抑郁程度，促進其神經(jīng)功能恢復。

2.4 艾灸

《醫(yī)學入門·針灸》載:“藥之不及，針之不到，必須灸之”，《本草正要》載:“艾葉，能通十二經(jīng)脈……，行血中之氣，氣中之滯……”。艾灸主要依靠艾絨或藥物點燃后對人體特定腧穴的溫熱刺激及艾葉自身性味的刺激發(fā)揮溫經(jīng)通絡與消瘀散結(jié)的功效。鄧科穂等[16]將64例PSD患者隨機分為熱敏灸組(31例)和對照組(33例)，運用熱敏灸聯(lián)合改良森田心理療法治療PSD，以森田療法作對照，比較兩組治療前后HAMD評分。熱敏灸治療穴位如百會、四神聰、頭維、上星、神庭、手三里、曲池、內(nèi)關(guān)、血海、梁丘和足三里等。治療8周后結(jié)果提示，熱敏灸組總體有效率(83.87%)高于對照組(60.6%)(P<0.05)，能夠明顯降低HAMD評分(P<0.05)，表明熱敏灸可以有效減輕PSD患者抑郁程度，有助于患者的神經(jīng)功能康復。劉松林等[17]在常規(guī)治療的基礎上，將70例PSD患者隨機分為兩組，以度洛西汀為對照，運用艾灸療法觀察其對PSD患者自主神經(jīng)功能的影響，取穴關(guān)元、百會和足三里，10 min/次，1次/d。治療4周后結(jié)果提示，艾灸療法可有效緩解PSD患者抑郁癥狀(P<0.05)，促進其神經(jīng)功能恢復，從而提高患者的生活質(zhì)量。

臨床上艾灸治療PSD多以熱敏灸或溫和灸為主，且多聯(lián)合心理干預或其他療法，可能與艾灸的適應癥有關(guān)?！搬標患?，灸之所宜”，針刺與艾灸兩者相輔相成，未來可開展更多艾灸結(jié)合針刺或其他療法治療PSD的臨床研究，以發(fā)揮艾灸療法的臨床優(yōu)勢。

2.5 針藥結(jié)合

PSD病位在腦，與肝、心、脾、腎關(guān)系密切。針刺結(jié)合藥物，即內(nèi)外合治，具有提高臨床療效、縮短療程等優(yōu)勢，一方面藥物內(nèi)服可以使藥物的有效成分直達病所，另一方面針刺可以疏通經(jīng)絡、扶正祛邪，對機體有整體調(diào)節(jié)作用，同時還可通過促進機體對藥物的吸收來增強療效，針藥聯(lián)合在臨床中應用極為廣泛。韋艷麗[18]等運用針刺(四神聰穴、四白穴、三陰交穴、四關(guān)穴)聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯治療PSD，160例患者被隨機分為治療組和對照組各80例，以常規(guī)治療為對照，連續(xù)治療20天。結(jié)果表明，針刺聯(lián)合柴胡龍骨牡蠣湯臨床總有效率(91.3%)顯著優(yōu)于對照組(80%)(P<0.001)，并且能夠有效地降低HAMD和NIHSS評分，改善PSD患者抑郁癥狀，促進其神經(jīng)功能恢復。陳婉珉等[19]運用醒腦開竅針刺法聯(lián)合舍曲林治療PSD，以舍曲林作對照(29例)，治療組(29例)加以醒腦開竅針刺法治療，治療4周后結(jié)果顯示，針藥結(jié)合總有效率(93.1%)顯著優(yōu)于單純西藥治療(68.97%)(P<0.05)，可以更好地緩解抑郁狀態(tài)。

臨床上針藥結(jié)合治療PSD以針刺結(jié)合西藥多見。針藥結(jié)合能夠明顯降低藥物的不良反應，增加治療安全性，提高臨床療效，增加患者的依從性。

2.6 針刺結(jié)合其他特色療法

除上述療法外，針刺結(jié)合其他特色療法，如穴位注射、撳針等方法的療效也在臨床中得到證實。穴位注射將針刺與藥物對穴位的刺激作用相結(jié)合，提高臨床療效。撳針，即皮內(nèi)針，是將特制的小型針具固定于皮下，對穴位產(chǎn)生持續(xù)的刺激作用，從而達到治療疾病的目的。

李文敬[20]將92例PSD患者隨機分為兩組，在常規(guī)治療的基礎上，以氟哌噻噸美利曲辛片為對照，觀察組在對照組的基礎上加以針刺，并用納洛酮注射液在百會穴和陽陵泉穴進行穴位注射，兩組連續(xù)治療8周。結(jié)果顯示，針刺與穴位注射聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療PSD療效顯著，能明顯降低HAMD評分，治療組總有效率高于對照組(93.48%與78.26%，P<0.05)，其機制可能與改善血清神經(jīng)遞質(zhì)的表達有關(guān)。馬燕輝等[21]運用針刺配合撳針(百會、神庭、印堂)治療PSD，將90例患者隨機分為3組，以單純針刺和單純掀針作對照，6 d為1個療程,共治療2個療程。結(jié)果顯示，針刺配合掀針總有效率為90%，顯著高于其他兩個對照組(P<0.05)，能有效改善PSD患者抑郁狀態(tài)和生活能力。

針刺結(jié)合特色療法治療PSD種類多樣，臨床療效確切，具體可以根據(jù)患者不同病情為其選擇適合的治療方案，這樣能夠更好地提高臨床療效。

3 針灸治療PSD選穴規(guī)律

針灸治療PSD臨床效果顯著，歷代醫(yī)家的深厚經(jīng)驗積累成就了針灸的博大精深?？偨Y(jié)近年來針灸治療PSD的選穴規(guī)律發(fā)現(xiàn)，臨床治療PSD主穴的選取較為集中，其中排名前10位腧穴依次為百會、四神聰、內(nèi)關(guān)、太沖、神門、印堂、三陰交、神庭、水溝和足三里，取穴歸經(jīng)多屬手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、督脈、足厥陰肝經(jīng)等，體現(xiàn)了局部取穴及臟腑辨證取穴原則[22-23]。按照“腧穴所在，主治所在”的局部取穴原則，PSD病位在腦，故選擇頭部的穴位居多，可直接起到調(diào)節(jié)神機的作用，從而改善患者的抑郁狀態(tài)。而督脈循行經(jīng)過頭部，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的取穴原則，選取督脈的腧穴可以調(diào)節(jié)腦神。肝氣郁結(jié)作為PSD的主要病機，選取肝經(jīng)穴位可以疏肝理氣、調(diào)暢氣機。

4 小結(jié)與展望

近年來針灸作為“綠色”療法，在臨床上治療PSD療效顯著[24-40]，在改善患者抑郁癥狀、促進患者神經(jīng)功能恢復和提高日常生活能力等方面，具有獨特的優(yōu)勢。與西藥聯(lián)合運用，或多種療法與多種針刺手法相結(jié)合較單純針刺療效更好，能進一步提高臨床療效。但是，目前關(guān)于針灸治療PSD的研究還存在一些不足:①臨床研究局限于臨床經(jīng)驗總結(jié)和療效觀察上，樣本量偏小，缺少多中心、大樣本的隨機雙盲對照研究，影響研究結(jié)果的可靠性。②取穴與治法多樣，辨證各異，在針刺手法、深度角度、刺激程度、時間等方面缺乏統(tǒng)一量化標準，不利于量化推廣。③針灸治療PSD缺乏明確效應機制，在相關(guān)機制方面研究較少。④多數(shù)臨床研究缺乏治療后隨訪，針灸治療PSD的遠期療效不夠明確。因此，在今后的研究中，在樣本量及研究方法的選擇上應更科學嚴謹，尋找針灸治療PSD的循證醫(yī)學證據(jù)，制定統(tǒng)一的辨證分型和針灸操作標準，并對患者進行長期隨訪，觀察遠期療效，逐步形成較完備的診療方案，以利于臨床推廣。在臨床研究的基礎上，增加對針灸治療PSD的內(nèi)在機制研究，為臨床試驗提供科學依據(jù)，充分發(fā)揮針灸治療PSD的特色和優(yōu)勢。