熊蘭蘭，過(guò)偉峰

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科最常見的患者主訴之一，眩即眼花或眼前發(fā)黑，暈指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)[1]。研究表明每年約有11.5%的成年人患有頭暈，14.8%有頭暈或平衡異常。眩暈及其伴隨癥狀如跌倒等嚴(yán)重影響患者的生活、工作，并可能導(dǎo)致焦慮、抑郁等精神疾病，嚴(yán)重的中樞性眩暈甚至危及患者生命。而由于引起眩暈的病因尚不完全清楚，可能涉及多系統(tǒng)、多器官，且目前輔助檢查的特異性低，定位不夠精準(zhǔn)，醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，所以多是在排除其他可能原因后基于臨床癥狀和體征的綜合診斷[2]。相應(yīng)的，對(duì)眩暈的治療就缺乏針對(duì)性，西醫(yī)治療往往無(wú)法取得確切而顯著的療效。

因此，診治眩暈應(yīng)當(dāng)發(fā)揮中醫(yī)審證求機(jī)、辨證論治的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)學(xué)中眩暈的病理屬性雖有虛實(shí)之別，但各種眩暈均具有肝風(fēng)上擾、肝陽(yáng)上亢之共同病機(jī)。過(guò)偉峰教授認(rèn)為不同類型西醫(yī)疾病引起的眩暈有其獨(dú)特病機(jī)，故主張依據(jù)相應(yīng)疾病眩暈的病機(jī)特征而論治眩暈，即審證求機(jī)、病證結(jié)合。過(guò)偉峰教授師承國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授，從事中醫(yī)腦病學(xué)教學(xué)、科研、臨床工作30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤擅運(yùn)用中醫(yī)藥治療多種類型疾病眩暈，筆者有幸跟師臨證，獲益匪淺，茲掇菁擷華如下。

1 病證結(jié)合診治眩暈

1.1 耳源性眩暈治以熄風(fēng)化痰定眩

耳源性眩暈以突發(fā)眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，伴有嘔惡痰涎、耳悶耳鳴、胸脘滿悶為臨床特征，約占眩暈的70%，主要包括良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)、梅尼埃病(MD)和前庭神經(jīng)炎[3]3種常見疾病。

“風(fēng)勝則動(dòng)”，風(fēng)邪具有使物體及人體動(dòng)搖不定的致病特征，挾痰上襲頭竅，則發(fā)為眩暈，視物旋轉(zhuǎn)。痰濕中阻，脾失健運(yùn)，胃失和降，則見惡心嘔吐、胸脘滿悶等伴隨癥狀，風(fēng)痰上蒙清竅，困遏清陽(yáng)，則耳鳴耳悶，或見頭重。風(fēng)邪善行數(shù)變，故耳源性眩暈多發(fā)病急驟；痰邪致病纏綿難愈，故耳源性眩暈常難以根治，呈反復(fù)發(fā)作。結(jié)合耳源性眩暈迷路積水、淋巴液流動(dòng)障礙的病理特征，認(rèn)為其基本病機(jī)為痰濕內(nèi)盛，風(fēng)痰上旋。

據(jù)此，確立以熄風(fēng)化痰定眩為基本治則，方以半夏白術(shù)天麻湯加減，“濕痰壅遏者，眼花頭旋，以半夏白術(shù)天麻湯除也”“有濕痰壅遏者……非天麻、半夏不除是也”。方中半夏、天麻相伍，共成化痰熄風(fēng)之效，為風(fēng)痰眩暈之要藥，白術(shù)、茯苓、陳皮運(yùn)脾祛濕、益氣和中以從根本截痰斷源，炙甘草和中健脾，調(diào)和藥性，生姜、大棗調(diào)和脾胃，諸藥合用，共奏化痰熄風(fēng)之效，使痰得以消，風(fēng)得以熄，眩暈自止。嘔惡加姜竹茹、旋覆花降逆和胃；耳鳴加石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅；脾胃氣虛加黨參、黃芪。

1.2 后循環(huán)缺血性眩暈治以補(bǔ)腎平肝、育陰潛陽(yáng)

后循環(huán)缺血性眩暈以頭昏暈或眩暈，甚則視物模糊，伴有腰膝酸軟，頭重腳輕，行走不穩(wěn)腳踩棉花感，肢體麻木等為特征，為時(shí)數(shù)分鐘，呈反復(fù)發(fā)作性。后循環(huán)缺血主要包括后循環(huán)的短暫腦缺血發(fā)作(TIA)和腦梗死，是中老年人常見缺血性腦血管病[4]。

后循環(huán)缺血性眩暈好發(fā)于中老年人，《內(nèi)經(jīng)》言：“年過(guò)四十，則陰氣自半”，年高體弱，肝腎不足，肝腎同源，精血互生，腎藏精生髓，腎精虧虛，則腦髓失養(yǎng)；肝藏血養(yǎng)目，肝血暗耗，則目睛失滋，故發(fā)為眩暈?zāi)炕ā＞澭?，腰府失充，則見腰酸腿軟、腳踩棉花感等肝腎下虧之證候；“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木不滋榮，故肝陽(yáng)偏亢”，見頭昏、頭重、眩暈等肝陽(yáng)上亢之證候；肝陽(yáng)化火生風(fēng)，橫犯經(jīng)絡(luò)，則致肢體麻木。勞則傷腎，怒則傷肝，患者多素體急躁易怒，每于情緒激動(dòng)時(shí)或過(guò)度煩勞后發(fā)病。審證求機(jī)，認(rèn)為其基本病機(jī)為腎虛陽(yáng)亢。

據(jù)此，確立以補(bǔ)腎平肝、育陰潛陽(yáng)為治療大法，過(guò)師自擬“補(bǔ)腎平肝方”治療。藥用天麻、鉤藤、白蒺藜、菊花平肝祛風(fēng)，配伍石決明咸寒質(zhì)重之品，重鎮(zhèn)平肝潛陽(yáng)，以治風(fēng)陽(yáng)上亢之標(biāo)；地黃、枸杞子、山茱萸、何首烏滋養(yǎng)肝腎陰精，配伍懷牛膝、桑寄生、沙苑子補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，以治肝腎虧虛之本；川芎行氣活血通竅，引藥上行。臨證加減用藥時(shí)應(yīng)當(dāng)辨明正邪虛實(shí)之標(biāo)本緩急，圓機(jī)活法，如肢體麻木較甚者，可加雞血藤、路路通、全蝎、蜈蚣祛風(fēng)通絡(luò)；目干澀、視物不清明顯者，可加石斛、密蒙花等滋陰養(yǎng)肝明目。

1.3 高血壓性眩暈治以清肝瀉火、熄風(fēng)止眩

高血壓性眩暈以頭昏眩暈同時(shí)伴有血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)常伴隨頭目脹痛，烘熱汗出，面紅目赤，急躁易怒等癥狀，易于患者情緒激動(dòng)或劇烈活動(dòng)后誘發(fā)。盡管新型降壓藥物不斷問世，能夠有效控制血壓值，卻無(wú)法根治高血壓病，更不能完全逆轉(zhuǎn)高血壓病的病理改變，且未必能有效改善癥狀，而眩暈又會(huì)影響血壓變化，嚴(yán)重影響患者日常生活[5]。

高血壓性眩暈進(jìn)一步發(fā)展有成中風(fēng)之虞，中醫(yī)每從“眩暈”“肝陽(yáng)”辨治。高血壓病多發(fā)生于中老年人，存在肝腎陰虛，陰不涵陽(yáng)的病理基礎(chǔ)，復(fù)因長(zhǎng)期煩勞過(guò)度，虛火內(nèi)燔，陰精暗耗，日久則陰虛風(fēng)動(dòng)；或因五志過(guò)極，肝火暴亢，陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)；或因素體憂郁惱怒，肝氣郁滯，化火生風(fēng)；均可致氣血逆亂，則見血壓升高，風(fēng)火上擾、氣血上逆，故伴發(fā)頭昏眩暈、頭脹頭痛、面紅目赤、烘熱汗出等臨床證候?？梢婈幉缓?yáng)，化火生風(fēng)，陰陽(yáng)失調(diào)是其基本病機(jī)，氣血失調(diào)則是高血壓病陰陽(yáng)失調(diào)的具體表現(xiàn)。

因此，確立以清肝瀉火、熄風(fēng)止眩為治療大法，方可以天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、龍膽瀉肝湯加減，過(guò)師自擬“育陰潛陽(yáng)方”治療，藥用天麻平肝熄風(fēng)；鉤藤清熱平肝熄風(fēng)；珍珠母、石決明、生龍骨咸平入肝，重鎮(zhèn)潛陽(yáng)；黃芩、焦梔子、夏枯草、野菊花清肝瀉火，火甚者加龍膽草；生地黃、何首烏養(yǎng)陰清熱，滋水涵木；川芎、青木香、丹參、牡丹皮調(diào)氣行血；澤瀉利水、川牛膝活血通經(jīng)，引氣血下行；配伍豨薟草、臭梧桐、羅布麻降壓。諸藥合用，共奏育陰潛陽(yáng)、清肝瀉火之功。

1.4 貧血、低血壓性眩暈治以補(bǔ)中益氣升清

貧血患者由于紅細(xì)胞及血紅蛋白濃度減低，攜氧作用減弱，導(dǎo)致組織器官缺氧。低血壓由于體循環(huán)動(dòng)脈壓低于正常，導(dǎo)致血液循環(huán)緩慢，微循環(huán)缺血，影響組織細(xì)胞供養(yǎng)。兩者所致眩暈的臨床特征相似，多頭昏沉不清而暈，很少伴有旋轉(zhuǎn)傾倒感，常因勞累誘發(fā)或加重，除眩暈外，伴有全身各系統(tǒng)組織缺血、缺氧表現(xiàn)，如常見疲勞倦怠，四肢不溫，唇甲淡白、食納不香、心慌不寧、氣短懶言等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈厥或休克。

筆者認(rèn)為血液循環(huán)與中醫(yī)“氣”的推動(dòng)、溫煦、防御功能極為相似，因此，貧血、低血壓性眩暈雖然表現(xiàn)為氣血兩虛，仍認(rèn)為其基本病機(jī)以氣虛清陽(yáng)不升為主，《靈樞》中亦有云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦頃，目為之眩?！敝袣獠蛔悖尻?yáng)不升，腦竅失養(yǎng)，則頭昏沉不清而暈；氣虛運(yùn)血無(wú)力，肢體失于溫煦濡養(yǎng)，則倦怠乏力、四肢不溫、唇甲淡白；氣血不能上榮頭面，則面白無(wú)華；脾胃氣虛，受納運(yùn)化失常，故食納不香；氣虛衛(wèi)外不固，營(yíng)衛(wèi)失和，則形寒怕冷；宗氣不足，心脈失養(yǎng)則見心慌不寧、氣短聲低。

據(jù)此，確立以補(bǔ)中益氣升清為基本治則，方以補(bǔ)中益氣湯化裁。盡管以氣虛為主要病機(jī)，益氣升清為主要治法，但主癥為頭昏、眩暈，病位在頭腦巔頂，根據(jù)“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”“巔頂之上，唯風(fēng)可到”的病機(jī)認(rèn)識(shí)，必兼有風(fēng)襲陽(yáng)位、清陽(yáng)失展，故在益氣升清基礎(chǔ)上加天麻、鉤藤、白蒺藜、蔓荊子等祛風(fēng)平肝、清利頭目。

1.5 頸性眩暈治以祛風(fēng)除濕通痹

頸性眩暈以眩暈時(shí)伴有頸項(xiàng)疼痛，由頭頸活動(dòng)誘發(fā)，常伴隨惡心嘔吐、耳鳴等癥狀為臨床特征。研究認(rèn)為該病是由于頸椎退變、勞損、外傷、小關(guān)節(jié)錯(cuò)位等因素壓迫或刺激椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)或局部軟組織張力失調(diào)而導(dǎo)致眩暈[6]。Yahia等[7]認(rèn)為，眩暈并伴有頸部疼痛，且頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)可誘發(fā)，是頸性眩暈的唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)頸性眩暈由頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)誘發(fā)，并伴有頸項(xiàng)僵硬疼痛的臨床特點(diǎn)，分析推理其病理因素與風(fēng)濕邪氣痹阻相關(guān)。

頸椎系太陽(yáng)經(jīng)循行部位，正氣不足，經(jīng)脈空虛，邪氣外侵，風(fēng)濕閉阻，而致項(xiàng)強(qiáng)不和。多起因于長(zhǎng)期伏案工作，或姿勢(shì)不當(dāng)，久之傷正，復(fù)加外感風(fēng)寒濕邪，風(fēng)濕痹阻，困厄清陽(yáng)，清陽(yáng)失展，則發(fā)為眩暈頭昏，風(fēng)濕流注肢體肌肉、經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)血脈，氣血不通，不通則痛，故見肩頸部的疼痛僵硬不適，甚則肢體麻木等。因而，審證求機(jī)，認(rèn)為頸性眩暈以“風(fēng)濕痹阻、困厄清陽(yáng)”為基本病機(jī)。

據(jù)此，以祛風(fēng)除濕通痹為治則，過(guò)師自擬“頸性眩暈方”治療。方中藥用葛根、片姜黃功擅解肌活血、緩急止痛；威靈仙、羌活專入太陽(yáng)經(jīng)，祛風(fēng)除濕，以除頸項(xiàng)肩背僵硬酸痛；天麻、鉤藤、白蒺藜祛風(fēng)平肝止眩；川芎行氣活血通竅，引藥上行。頸椎病以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)，多因長(zhǎng)期慢性勞損所致，其形成非一日之功，所謂“久病入絡(luò)”“久病必瘀”，故配以蜈蚣、全蝎等蟲類搜風(fēng)剔絡(luò)之品以熄風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛，正如“久則邪正混處其間、草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐、搜剔絡(luò)中混處之邪”；路路通祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，紅花活血通絡(luò)、破瘀止痛，全方共奏祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功。若見形寒怕冷，加桂枝、細(xì)辛等辛溫發(fā)汗之品，如張仲景所言“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！?/p>

1.6 神經(jīng)癥眩暈治以調(diào)和臟腑、平肝祛風(fēng)

神經(jīng)癥眩暈是指由焦慮、抑郁等神經(jīng)癥引起的眩暈，又稱慢性主觀性頭暈，以慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈，持續(xù)不已，晨重暮輕，伴有情緒癥狀為臨床特征，亦可表現(xiàn)為不為外人覺察的主觀不穩(wěn)感。其發(fā)病與精神因素相關(guān)，季偉華等[8]認(rèn)為情緒因素在頭暈病因中占有非常重要的地位，其相關(guān)研究表明，精神性因素為引起眩暈的首要原因，約占頭暈原因的35.8%，且患者中女性占比要遠(yuǎn)多于男性。

神經(jīng)癥臨床表現(xiàn)廣泛而復(fù)雜多樣，根據(jù)其主癥特點(diǎn)，分屬于郁證、不寐、健忘等范圍。病始于情志不遂，病機(jī)重點(diǎn)以肝氣郁滯為先，氣郁濕阻生痰而致痰氣郁結(jié)；肝郁橫逆乘土致肝脾失和；氣郁日久及血而致血郁，進(jìn)而化火傷陰及心腎。而“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，神經(jīng)癥眩暈同樣與陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)相關(guān)，而與臟腑功能失調(diào)互為因果。因此調(diào)和臟腑，平肝祛風(fēng)是神經(jīng)癥眩暈的治療原則。臨床上以頭昏頭暈眩暈為主要表現(xiàn)者，治療時(shí)應(yīng)以平肝祛風(fēng)止眩為重，兼顧神經(jīng)癥之臟腑功能失調(diào)；而以神經(jīng)癥證候?yàn)橹饕R床表現(xiàn)者，則治療以調(diào)整臟腑功能為主，兼以平肝祛風(fēng)止眩。

2 驗(yàn)案舉隅

患者王某，女，46歲，2017年6月24日初診。患者1個(gè)月前患者于晨起站立時(shí)，突然出現(xiàn)頭昏暈，眼前黑朦，不欲睜眼，持續(xù)約10 s后自行緩解，近1個(gè)月反復(fù)發(fā)作?？滔拢鹤杂X頭枕部沉重感，時(shí)有站立不穩(wěn)，耳閉，時(shí)有胸悶氣短，伴胃脘隱痛，腰部酸痛，怕冷，疲勞乏力，面白無(wú)華，食納欠佳，夜寐尚安，二便正常，舌暗，苔薄白，脈細(xì)弦。查血常規(guī)：Hb 98 g/L，既往有“強(qiáng)直性脊柱炎”病史10余年，合并貧血數(shù)年。西醫(yī)診斷貧血、強(qiáng)直性脊柱炎，中醫(yī)診斷眩暈(氣虛清陽(yáng)不升)，治當(dāng)補(bǔ)中益氣升清。處方：炙黃芪30 g，麩炒白術(shù)10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡6 g，黨參15 g，炙甘草6 g，全當(dāng)歸10 g，蔓荊子10 g，白蒺藜10 g，川芎10 g，醋香附10 g，麩炒枳殼10 g，娑羅子10 g。服藥2周，患者頭昏暈、黑朦共發(fā)作3次，程度明顯減輕，耳閉消失，胃脘隱痛減輕，仍有胸悶，呼吸不暢，氣短懶言，頸部僵硬，腰部酸痛，舌暗苔薄白，脈細(xì)弦。秉持效方不變?cè)瓌t，守方加減，原方去當(dāng)歸、川芎活血之品，并減炙黃芪為10 g，黨參10 g，加桔梗6 g，杜仲10 g，片姜黃10 g，葛根30 g。繼服2周，患者頭昏黑朦共發(fā)作1次，癥狀輕，耳閉未發(fā)，頸部僵硬感好轉(zhuǎn)，寐中多夢(mèng)，余諸癥均有改善。上方去香附、娑羅子、桔梗、杜仲，另黃芪加量為20 g，枳殼減至6 g，葛根減量為20 g，并加當(dāng)歸10 g，繼續(xù)服14劑鞏固治療。

按語(yǔ)：患者素體脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣不足則推動(dòng)無(wú)力，精微物質(zhì)不能上榮于腦竅，髓海失養(yǎng)，故見頭昏暈、黑曚、耳閉；不能輸布于四肢關(guān)節(jié)，濡養(yǎng)筋脈，故見腰部酸痛、頭枕部沉重、疲勞乏力。宗氣不足，心脈失養(yǎng)、肺氣虛弱，故見胸悶氣短。營(yíng)衛(wèi)之氣不足，故怕冷、面色無(wú)華。結(jié)合舌脈，舌暗，苔薄白，脈細(xì)弦，四診合參，審證求機(jī)，辨證為氣虛清陽(yáng)不升，以補(bǔ)中益氣升清為治則。方中以黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草共奏補(bǔ)中益氣升陽(yáng)之功；陳皮健脾燥濕、行氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，協(xié)黃芪、黨參益氣和血；升麻、柴胡少許升陽(yáng)舉陷以助黃芪升清，炙甘草補(bǔ)中益氣兼調(diào)和諸藥。在此基礎(chǔ)上，佐以蔓荊子、白蒺藜清利頭目，川芎行氣活血止痛，香附、枳殼、娑羅子調(diào)暢氣機(jī)。二診患者主癥明顯改善，故微減益氣之品，去活血之藥，加以桔梗宣通肺氣，杜仲健骨強(qiáng)腰，片姜黃、葛根舒筋通絡(luò)。三診患者諸癥皆有好轉(zhuǎn)，故去理氣之品，回歸補(bǔ)中益氣湯原方，鞏固治療。

3 小結(jié)

臨床實(shí)踐證明，過(guò)偉峰教授審證求機(jī)結(jié)合辨病診治眩暈，無(wú)論是在解除癥狀上，還是控制復(fù)發(fā)上都有著確切而顯著的療效。治病必求于本，正如國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授曾言：“治病求本是針對(duì)病因、病機(jī)予以根除”。審證求機(jī)、辨證論治，抓住了病機(jī)，就抓住了病變實(shí)質(zhì)，治療也有了更強(qiáng)的針對(duì)性[9]。病證結(jié)合以診治眩暈為求因求機(jī)是以求本，這在預(yù)防眩暈的發(fā)生和加重上都具有很重要的意義，并且為診斷和治療眩暈提供了可借鑒的新思路及方法，而作為當(dāng)代中醫(yī)師，啟發(fā)我們不僅需要將中醫(yī)知識(shí)融會(huì)貫通，還需要熟練掌握西醫(yī)知識(shí)，以提高眩暈中醫(yī)臨床治療的有效率。