黃樹明，邵淑琳，邢鴻鵬，李炎，張博，李芷瑄

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院，黑龍江 哈爾濱 150040)

中醫(yī)學(xué)的理論體系指導(dǎo)臨床實(shí)踐為中華民族的存續(xù)做出了巨大的貢獻(xiàn)。但是至今為止，許多中醫(yī)理論的現(xiàn)代科學(xué)實(shí)質(zhì)尚不明晰。 “腎開竅于耳”便是其中之一。《靈樞·脈度》曰：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”，即聽力有賴于腎功能的維持，腎精氣充沛上濡髓海，髓海充足耳才能聽覺聰明。有研究表明“腎”與下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-性腺軸以及下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能密切相關(guān)。本文通過探討聽覺功能與這些內(nèi)分泌功能的關(guān)系來探索 “腎開竅于耳”理論的現(xiàn)代科學(xué)機(jī)制。

1 中醫(yī)學(xué)“腎”的概念及功能

藏象學(xué)說是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的組成部分，藏象是指臟腑生理功能、病理變化表現(xiàn)于外的征象[1]。中醫(yī)“藏”雖與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臟器在解剖和功能上有重合之處，但二者內(nèi)涵有極大差異。探索中醫(yī)“藏”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)涵對(duì)中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展有重要意義?！安亍钡母拍钍怯膳K器形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能所構(gòu)成。

腎為五臟之一，其主要的生理功能有[2-4]:一、藏精，主生殖及生長發(fā)育。指腎具有貯存、封存精氣的生理功能[5]，這是腎最根本的功能。腎的精氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì),腎精及其所化腎氣具有促進(jìn)人體生長發(fā)育和生殖的作用[6]，如機(jī)體的生長、生殖器官的發(fā)育、性功能的成熟與維持等。腎精腎氣虧損則導(dǎo)致兒童發(fā)育遲緩智力低下[7]、成人未老先衰神疲健忘、性功能低下、不孕不育等。二、主水，指腎調(diào)節(jié)人體水及津液代謝，腎虛則津液代謝失調(diào)，可見浮腫等。 三、主骨,指腎可以調(diào)節(jié)骨骼的生長發(fā)育，腎虛則可見骨病，如老年人腎虛易患骨質(zhì)疏松癥[8]。四、腎通于腦，即腎的功能關(guān)系到腦的生長發(fā)育和功能。五、主納氣，指腎氣具有攝納肺所吸入的清氣而維持正常呼吸功能。六、腎開竅于耳，指腎精腎氣濡養(yǎng)髓海，髓海充盈則耳可維持聽覺功能，聽覺正常與否與腎精腎氣盛衰密切相關(guān)。腎虛則聽力減退、耳鳴耳聾，人到老年由于腎精及腎氣衰少，多表現(xiàn)為聽力減退。可見，中醫(yī)學(xué)的腎與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)的腎不同，中醫(yī)學(xué)的腎是一個(gè)涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多系統(tǒng)的功能概念。

2 中醫(yī)學(xué)“腎”的現(xiàn)代科學(xué)實(shí)質(zhì)探討

腎主藏精、主生殖及生長發(fā)育，這是腎最基本的功能。在中醫(yī)理論中，機(jī)體生殖器官的發(fā)育以及性功能的成熟和維持，取決于腎精氣的盛衰?！鹅`樞·決氣》言：“兩神相搏，合而形，常先身生，是謂精?！蹦I藏之精為先天之本，主生殖。在《素問·上古天真論》里記錄了隨著腎氣由幼稚到充盈再到衰竭，生殖功能也伴隨發(fā)生的從出現(xiàn)到旺盛再到消失的演變過程。

在現(xiàn)代生理學(xué)中，生殖功能的成熟及個(gè)體的生長發(fā)育主要接受丘腦-垂體、下丘腦-垂體-性腺、下丘腦-垂體-甲狀腺以及下丘腦-垂體-腎上腺等內(nèi)分泌軸的調(diào)節(jié)。性激素對(duì)生殖系統(tǒng)有調(diào)控作用可促進(jìn)生殖器官的發(fā)育及成熟，而且性激素可以促進(jìn)青春期骨的成熟和骨骺愈合，并保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)[9]。生長激素及甲狀腺激素也是維持正常生長發(fā)育必不可少的激素，幼兒缺少這兩種激素會(huì)導(dǎo)致發(fā)育不全，分別為侏儒癥及呆小癥[10]。而甲亢時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，表現(xiàn)為注意力不集中、疑慮、煩躁不安、失眠多夢(mèng)、肌肉震顫等，符合中醫(yī)學(xué)腎精虧虛、腎陰虛火旺的癥狀[11]。此外甲狀腺激素還作用于生殖系統(tǒng)，維持正常性欲和性功能[12]，分泌過多將導(dǎo)致陽痿、月經(jīng)稀少和閉經(jīng)，而分泌缺乏導(dǎo)致性腺功能下降、月經(jīng)失調(diào)、生殖力下降，這些與中醫(yī)學(xué)腎主生殖生長功能相符合。下丘腦-垂體-甲狀腺軸是一個(gè)負(fù)反饋系統(tǒng)，同時(shí)也是急性應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)[13]。其中促甲狀腺激素釋放激素(TRH)可作為下丘腦因子調(diào)控腺垂體釋放促甲狀腺激素(TSH)，TSH經(jīng)血液至甲狀腺促進(jìn)甲狀腺激素(TH)的釋放，TH濃度升高又可反過來影響下丘腦釋放TRH。有研究表明，在腎陽虛患者血中甲狀腺素、黃體生成素/間質(zhì)細(xì)胞雌激素、卵泡刺激素、糖皮質(zhì)激素及促腎上腺激素等激素的水平變化可以反應(yīng)腎陽虛的程度[14]。而這些激素分別屬于下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸以及下丘腦-垂體-性腺軸[15]。這些內(nèi)分泌功能與中醫(yī)學(xué)腎所主生殖生長發(fā)育的功能存在高度對(duì)應(yīng)關(guān)系，提示中醫(yī)腎的實(shí)質(zhì)與這些內(nèi)分泌功能密切相關(guān)。

3 中醫(yī)學(xué)“腎”對(duì)聽力功能的維持和營養(yǎng)作用

3.1 下丘腦-垂體-腎上腺軸與耳

腎上腺糖皮質(zhì)激素受體(Glucocorticoid Receptor,GR) 活化可以正性或負(fù)性調(diào)節(jié)某些基因，對(duì)機(jī)體多系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用。GR在內(nèi)耳廣泛分布，以螺旋韌帶最多[16]。糖皮質(zhì)激素的內(nèi)耳信號(hào)通路尚未完全明確，現(xiàn)在已知糖皮質(zhì)激素通過結(jié)合GR發(fā)揮改善內(nèi)耳微循環(huán)、抑制免疫反應(yīng)、減輕膜迷路積水等效應(yīng)[17]。各種原因引起的糖皮質(zhì)激素缺乏會(huì)對(duì)內(nèi)耳細(xì)胞產(chǎn)生影響。目前臨床方面，有學(xué)者提倡局部用糖皮質(zhì)激素來治療突發(fā)性耳聾[18]，緩解眩暈和耳聾的癥狀，減輕迷路積水，并取得較好療效，提示糖皮質(zhì)激素對(duì)耳的重要性[19]。此外，有報(bào)道下丘腦-垂體-腎上腺軸分泌的鹽皮質(zhì)激素醛固酮對(duì)內(nèi)淋巴系統(tǒng)有重要作用[20]，但醛固酮在內(nèi)耳的機(jī)制尚不清楚，仍待進(jìn)一步研究。

可見，下丘腦-垂體-腎上腺軸內(nèi)分泌功能對(duì)聽覺功能有重要的支持作用。表明中醫(yī)腎對(duì)耳的濡養(yǎng)作用可能通過作用耳部受體改善耳部循環(huán)環(huán)境來實(shí)現(xiàn)的。

3.2 下丘腦-垂體-甲狀腺軸與耳

甲狀腺激素促進(jìn)和誘導(dǎo)內(nèi)耳合成新的蛋白質(zhì)，可能參與內(nèi)耳物質(zhì)代謝，維持聽神經(jīng)和耳蝸等器官的正常生理功能[21]。有報(bào)道甲狀腺激素減弱抗利尿激素對(duì)耳蝸微音器電位的抑制作用[22]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主溫煦，當(dāng)溫煦功能不足則無法上榮清竅，不能營養(yǎng)于耳，其作用機(jī)制可能與甲狀腺的生長作用有關(guān)。同時(shí)，甲狀腺激素的分泌也受下丘腦-垂體-性腺軸的影響，有實(shí)驗(yàn)證明溫腎陽方劑對(duì)甲減(腎陽虛模型)大鼠下丘腦-垂體-甲狀腺軸有改善作用[23]。可見腎陽得到溫補(bǔ)，腎精充足，則代謝加快。在現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究里，常用腎陽虛模型來研究中醫(yī)腎與下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系[24]，可是鮮有實(shí)驗(yàn)探索中醫(yī)腎功能對(duì)耳的作用。中醫(yī)腎對(duì)耳的作用也可能是通過調(diào)整甲狀腺內(nèi)分泌功能來實(shí)現(xiàn)的。

3.3 下丘腦-垂體-性腺軸與耳

性激素通過影響神經(jīng)元的生長發(fā)育，突觸的可塑性，神經(jīng)遞質(zhì)的合成、代謝及神經(jīng)元的興奮性來參加神經(jīng)功能的維持和調(diào)節(jié)。雌激素可通過改變Bcl-2相關(guān)蛋白的表達(dá)等多種途徑發(fā)揮對(duì)神經(jīng)元的保護(hù)作用[25]。性激素不僅影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，對(duì)聽覺系統(tǒng)功能有維持和保護(hù)作用[26]。雌激素通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的水平及血管緊張素受體的表達(dá)達(dá)到舒張血管及降低血壓作用[27],因此雌激素減少引起血管舒張收縮功能的不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致內(nèi)耳血流量減少。Stenberg等用免疫組化方法證實(shí)了雌激素受體在內(nèi)耳細(xì)胞的存在[28]。雌激素保護(hù)內(nèi)耳螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，雌激素減少可使螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)凋亡相關(guān)蛋白(Bcl-2、Bax)調(diào)節(jié)失衡，從而促進(jìn)螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡[29]。之前認(rèn)為，內(nèi)耳毛細(xì)胞不會(huì)再生，近年有實(shí)驗(yàn)表明雌激素促進(jìn)噪音導(dǎo)致的耳蝸外毛細(xì)胞(OHC)和內(nèi)毛細(xì)胞(IHC)的損傷及丟失的恢復(fù)[30]。Sonic-hedgehog(Shh)是一種細(xì)胞外配體，由多種器官的分泌細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)機(jī)體的發(fā)育其多種調(diào)節(jié)作用[31]。Shh通路參與內(nèi)耳形態(tài)發(fā)生過程，對(duì)內(nèi)耳毛細(xì)胞有促進(jìn)再生作用[32]，且Shh通路可受性激素調(diào)節(jié)[33]。Rabconnectin-3(rbc3)蛋白是 rab 小 G 蛋白家族中的成員之一 ，參與神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程[34]。rbc3蛋白是產(chǎn)生正常聽覺電信號(hào)的必要條件，有數(shù)據(jù)表明它的缺乏可導(dǎo)致下丘腦-垂體-性腺軸的紊亂，導(dǎo)致生長緩慢、不孕不育、漸進(jìn)性耳聾等[35]。

早在《靈樞·海論》中就有記載：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！北砻髂I精充足是耳部功能正常的必要條件。在現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究中，常用補(bǔ)腎填精的方劑配合治療耳部疾病。有研究表明補(bǔ)腎精的方劑有提高腎精虧虛小鼠模型的生殖激素水平的功效，并可降低氧化應(yīng)激水平[36]。有研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)精填髓的方劑左慈丸配合常規(guī)治療可減輕腎精虧虛型患者的耳鳴等癥狀，并有抗氧自由基損傷作用[37]。從益腎角度論治耳鳴耳聾，療效顯著[38-39]。有中醫(yī)學(xué)者用針灸的方法，選取腎經(jīng)穴位來治療腎精虧虛所致的耳部病變，收效甚著[40]?？梢娔I主生殖的功能對(duì)耳的濡養(yǎng)作用可能是通過下丘腦-垂體-性腺軸來實(shí)現(xiàn)的。

綜上所述，無論是下丘腦-垂體-腎上腺軸，下丘腦-垂體-甲狀腺軸，還是下丘腦-垂體-性腺軸，其功能改變都能直接或間接的影響聽覺功能。而這三個(gè)機(jī)體重要的內(nèi)分泌軸的功能又恰恰屬于中醫(yī)學(xué)“腎”的功能范疇。中醫(yī)認(rèn)為腎精虧虛或腎氣不足，不能濡養(yǎng)于耳，則耳失其聰。其機(jī)制可能與這些內(nèi)分泌激素對(duì)中樞神經(jīng)的調(diào)控以及維持內(nèi)耳聽力相關(guān)細(xì)胞的活性有關(guān)。腎虛不能濡養(yǎng)致使耳失其聰，其機(jī)制便是這些相關(guān)激素水平紊亂導(dǎo)致的聽覺功能異常。

4 小結(jié)

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)中，常有從內(nèi)分泌角度來探索中醫(yī)腎證型的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)含義，可未見有報(bào)道中醫(yī)腎通過內(nèi)分泌軸對(duì)機(jī)體的具體功能的影響。對(duì)具體功能的探索可以使醫(yī)療定位更精準(zhǔn)，更能豐富中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵。本文根據(jù)中醫(yī)學(xué)“腎”的現(xiàn)代科學(xué)實(shí)質(zhì)以及聽覺器官相關(guān)研究的最新進(jìn)展，探索了中醫(yī)學(xué)“腎開竅于耳”理論的現(xiàn)代科學(xué)機(jī)制。中醫(yī)腎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)主要是下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸以及下丘腦-垂體-性腺軸功能。而這三條內(nèi)分泌軸對(duì)內(nèi)耳及聽神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu)和生理功能均有直接調(diào)節(jié)或保護(hù)作用。

因此認(rèn)為中醫(yī)學(xué)“腎開竅于耳”理論的現(xiàn)代科學(xué)機(jī)制與這些內(nèi)分泌軸功能密切相關(guān)?；诖擞^點(diǎn)，筆者提出“腎開竅于耳”的內(nèi)分泌學(xué)說：即“腎”通過下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-性腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸來影響聽覺器官的生長發(fā)育以及結(jié)構(gòu)和功能的維護(hù)。