蔣鵬飛，彭俊，彭清華,3*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

葡萄膜又名色素膜、血管膜，其前段為虹膜，中醫(yī)學(xué)稱之為“黃仁”，中段為睫狀體，后段為脈絡(luò)膜。由于睫狀體與脈絡(luò)膜無相應(yīng)中醫(yī)形態(tài)學(xué)名稱，故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為葡萄膜病是以黃仁為病變中心的疾病[1]。雖病位在黃仁，但在癥狀表現(xiàn)上，以瞳孔最為明顯。葡萄膜病病因較為復(fù)雜，可由內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因引起。外因多與風(fēng)熱外襲、風(fēng)濕流竄，濕熱邪毒滯留傷及黃仁有關(guān)。內(nèi)因多與肝膽火盛，黃仁受灼，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸黃仁，或熱毒傷陰，虛火上炎有關(guān)，病程遷延，肝腎陰虛或脾腎陽虛者亦可見。不內(nèi)外因多與外傷相關(guān)，如撞擊傷目，真睛破損，眼內(nèi)異物殘留，化學(xué)性灼傷等，也可見于內(nèi)障手術(shù)后，花翳白陷、凝脂翳等病失治誤治后黑睛破潰，邪毒侵入，以致經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯，郁而化熱，熱與邪毒結(jié)合而發(fā)病[1]。本文介紹了常見葡萄膜病的中醫(yī)治療現(xiàn)狀，希望對眼科臨床診療有一些幫助。

1 急性虹膜睫狀體炎

急性虹膜睫狀體炎又稱急性前葡萄膜炎，與中醫(yī)學(xué)瞳神緊小類似，指瞳神緊縮變小，甚至如粟米、針孔，并伴有目赤疼痛，畏光流淚，黑睛內(nèi)壁沉著物，神水混濁，視力下降的眼病。本病常雙眼發(fā)病，但可有先后之分，輕重不同，易復(fù)發(fā)。瞳神緊小首見于《證治準(zhǔn)繩》，但早在《外臺秘要》就有對其論述：“瞳子漸漸細(xì)小如簪腳，甚則小如針，視尚有光，早治可以挽住，復(fù)故則難?！辈ζ洳∫蜻M(jìn)行了詳盡的分析：“患者因恣色之故，雖病目亦不忌淫欲，及勞傷血?dú)?，思竭心意，肝腎二經(jīng)俱傷，元?dú)馑ト?，不能升運(yùn)精汁以滋于膽。膽中三合之精有虧，則所輸亦乏，故瞳中之精日漸耗損，甚則陷沒俱無，而終身疾矣。亦有頭風(fēng)熱證，攻走蒸干精液而細(xì)小者，皆宜乘初早救，以免噬臍之悔也。”《秘傳眼科龍木論》中有“瞳仁緊小”的記載?！对瓩C(jī)啟微》將本病稱為“強(qiáng)陽搏實(shí)陰之病”，認(rèn)為強(qiáng)陽為熱，實(shí)陰為濕，陽氣強(qiáng)盛而轉(zhuǎn)陰，陰氣堅(jiān)實(shí)而有御，濕熱盛則陽氣盛而陰氣實(shí)，陰陽俱盛，神水為腎之精，腎水充實(shí)，又受火搏，癥見神水緊小，漸如菜子許，神水外圍，相類蟲蝕者，但視力尚可，僅微覺眊燥羞澀，代表方抑陽酒連散?！秾徱暚幒贩Q本病為瞳神縮小癥，提出以清腎抑陽丸(由寒水石、黃柏、生地黃、知母、枸杞子、黃連、白茯苓、獨(dú)活、草決明、當(dāng)歸、白芍組成)治療，久服可陽平陰常。《目經(jīng)大成》說：“此癥謂金井倏而收小，漸漸小如針孔也，蓋因勞傷精血，陽火散亂，火衰不能鼓蕩山澤之氣生水滋木，致目自凋，而水亦隨涸，故腎絡(luò)下縮，水輪上斂。甚則緊合無隙，殘疾終身矣。治宜大補(bǔ)氣血，略帶開郁鎮(zhèn)邪，使無形之水得以下降，有形之水因而上升，其血?dú)w元，而真氣不損，或少挽回一二?！北静⊥庑耙燥L(fēng)邪為主，風(fēng)熱外襲，內(nèi)侵于肝，循經(jīng)上犯，灼傷黃仁，展縮失常；或風(fēng)濕入侵，留連關(guān)節(jié)，流竄經(jīng)絡(luò)，與熱相結(jié)上擾目竅，以致瞳神緊小。臟腑病機(jī)與肝、膽、腎最相關(guān)，肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕熱上犯，蒸灼黃仁；或房勞過度，傷及肝腎，肝腎陰虛，虛火上炎，黃仁受灼；或腎陽虧虛，精氣難以上承，目失濡養(yǎng)，以致瞳神緊小。

從臟腑病機(jī)立論，辨證論治本病可取得較為滿意的效果，如金廷恒等[2]以加味丹梔逍遙散(白術(shù)15 g、柴胡10 g、茯苓30 g、山梔子12 g、赤芍15 g、牡丹皮12 g、澤瀉15 g、車前子10 g、吳茱萸10 g、甘草5 g)聯(lián)合西藥治療肝膽火熾型急性前葡萄膜炎，中醫(yī)療效積分、綜合臨床療效、炎癥因子表達(dá)等方面均優(yōu)于單純西藥治療。何巧玲等[3]在西藥治療的基礎(chǔ)上將虹膜睫狀體炎分為4種證型，分別予以不同方劑治療，陰虛火旺型，治宜滋陰降火，方用知柏地黃湯加減(知母10 g、黃柏10 g、熟地黃15 g、澤瀉10 g、山藥12 g、山茱萸12 g、麥冬10 g、枸杞子10 g、女貞子10 g、甘草6 g、牡丹皮10 g和柴胡10 g)；風(fēng)濕夾熱型，治宜祛風(fēng)清熱除濕，方用抑陽酒連散加減(寒水石15 g、獨(dú)活10 g、黃柏10 g、防風(fēng)10 g、知母10 g、敗醬草6 g、苦參10 g、羌活6 g、白芷6 g、生甘草6 g、黃芩10 g、梔子10 g、黃連10 g和防己10 g)；肝膽火熾型，治宜清瀉肝膽實(shí)火，方用龍膽瀉肝湯加減(龍膽草10 g、柴胡10 g、澤瀉10 g、車前子10 g、木通10 g、生地黃10 g、當(dāng)歸10 g、梔子10 g、黃芩10 g、甘草5 g、金銀花30 g和蒲公英30 g)；肝經(jīng)風(fēng)熱型，治宜疏風(fēng)清熱，方用新制柴連湯加減(柴胡10 g、黃連10 g、山梔子10 g、黃芩10 g、赤芍8 g、甘草6 g、荊芥10 g、防風(fēng)15 g、龍膽草10 g、木通10 g和蔓荊子10 g)?？傆行矢哂趩渭兾魉幹委?。

針刺治療本病也有較好療效，如趙龍妹[4]將本病分為4種證型，分別予以不同穴位針刺，肝經(jīng)風(fēng)熱型：陽白穴、光明穴、俠溪穴、合谷穴、太沖穴；肝膽火熾型：行間穴、三陰交穴、曲池穴、大椎穴、太沖穴；風(fēng)濕夾熱型：承山穴、豐隆穴、梁丘穴、三陰交穴、足三里穴；肝腎陰虛型：神門穴、內(nèi)關(guān)穴、照海穴、腎俞穴、足三里穴。較未分證型針刺療效高、治療時(shí)間短，隨訪半年發(fā)現(xiàn)辨證選穴組復(fù)發(fā)率低于未分證型組。

2 慢性虹膜睫狀體炎

本病與中醫(yī)學(xué)瞳神干缺類似，多由瞳神緊小后失治、誤治，黃仁與晶珠發(fā)生粘連，瞳神邊緣參差不齊，形如鋸齒或花瓣，并伴有視力低下的眼病。瞳神干缺首見于《銀海精微》：“瞳神干缺者，……因夜臥不得，肝藏魂，肺藏魄，魂魄不安，精神不定而少臥，勞傷于肝，故金井不圓，上下東西如鋸齒，偏缺參差，久則漸漸細(xì)小，視物朦朦，難辨人物，相牽俱損，治法宜瀉肝補(bǔ)腎之劑。”《秘傳眼科龍木論》說：“此眼初患之時(shí)，忽因疼痛發(fā)歇，作時(shí)難忍，夜臥不得睡，即瞳人干缺?；蛏匣蛳?，或東或西，常不圓正，不辨三光，久后俱損，大人多患。其瞳人或白黑不定，白者腦脂流下為患，黑者膽熱，腎臟俱勞，肝風(fēng)為患，宜服瀉肝湯，鎮(zhèn)肝丸，立效?！薄睹貍餮劭破呤Y全書》將本病歸于外障眼病，認(rèn)為本病多因頭疼而起，但究其根本原因，為腎虛肝熱，并提出“瞳仁小者，肝之實(shí)也；瞳仁大者，肝之虛也”，治療當(dāng)補(bǔ)腎清肝?！对瓩C(jī)啟微》描述為：“若瞳神失去正圓，邊緣參差不齊，如蟲蝕樣，黃仁干枯不榮，則稱瞳神干缺?！北静∨c多肝膽相關(guān)，肝膽火盛，上炎于目，灼傷黃仁；或肝膽余邪未盡，上擾清竅；或肝腎虧虛，虛火上炎。

盧山教授認(rèn)為本病多責(zé)之于肝腎兩臟，陰虛火旺為本，瘀阻血脈為標(biāo)，治以滋陰降火，活血化瘀之法，以溫清飲合抵當(dāng)湯(生地黃30 g、白芍30 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、黃芪30 g、黃芩15 g、知母20 g、黃柏15 g、大黃15 g、桃仁15 g、水蛭15 g等)治療[5]。以養(yǎng)陰涼血方劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療本病在總體療效、視力改善、復(fù)發(fā)率等方面比較均優(yōu)于單純糖皮質(zhì)激素治療(P<0.05)[6]。

3 中間葡萄膜炎

中間葡萄膜炎是指發(fā)生與睫狀體扁平部的慢性炎癥，又稱周邊性葡萄膜炎、睫狀體扁平部炎。無對應(yīng)中醫(yī)病名。本病初期對視力影響不大，隨著病程進(jìn)展，可因晶體混濁或并發(fā)黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離而影響視力。多發(fā)于青壯年，多雙眼發(fā)病。水腫、滲出是本病的主要癥狀，病因較為復(fù)雜，可因肝郁氣滯，木不疏土，脾氣不升，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，上擾目竅；或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，上淫眼目，熏灼目竅；或痰瘀互結(jié)，阻滯氣機(jī)，阻礙神光發(fā)越；或因肝膽火盛，上犯清竅，煎熬津液，煉液為痰，痰火壅盛于目；肝腎陰虛，虛火上炎，上擾目竅，亦可引起本病[1]。

4 交感性眼炎

交感性眼炎是指一眼為物所傷，而致真睛破損，或內(nèi)障手術(shù)后，發(fā)生瞳神緊小或瞳神干缺癥時(shí)，另一眼發(fā)生不明原因的類似病變。無對應(yīng)中醫(yī)病名。是眼外傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生原因尚不明確。本病多因患者先天稟賦不足，正氣虛衰，當(dāng)眼球?yàn)橥馕锘蚴中g(shù)所傷后，邪毒乘虛而入，郁而化熱，熱毒相結(jié)，上犯于目；或因熱毒之邪內(nèi)犯，客于肝膽火盛之人，火毒上攻于目。

目前本病多采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方式。如任曉冬等[7]將本病分為3種證型，肝經(jīng)風(fēng)熱型：治以清肝火、祛風(fēng)熱，方用新制柴連湯加減(龍膽草12 g、梔子12 g、黃芩10 g、黃連10 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、蔓荊子10 g、柴胡10 g、赤芍12 g、木通8 g和甘草6 g)；氣血兩燔型：治以清氣涼血，方用加減化斑湯(生石膏30 g、石決明15 g、玳瑁片15 g、玄參15 g、生地黃20 g、知母10 g、山藥15 g、牡丹皮10 g、葛根10 g、青黛20 g、紫草15 g和甘草6 g)；脾腎兩虛型：治以健脾補(bǔ)腎明目，方用加減陳夏六君子湯(黨參15 g、白術(shù)12 g、茯苓15 g、半夏10 g、陳皮10 g、甘草6 g、女貞子12 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g和淫羊藿10 g)。

5 葡萄膜大腦炎

本病初期有頭痛、頭暈、發(fā)熱、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至昏迷等腦膜刺激癥狀，以及視力、聽力下降，睫毛、眉毛、頭發(fā)變白，禿發(fā)和皮膚對稱性發(fā)白等，又名特發(fā)性葡萄膜炎、葡萄膜大腦膜炎綜合征、小柳-原田綜合征等。小柳綜合征以前部葡萄膜改變?yōu)橹?，毛發(fā)皮膚改變較多，又稱眼前節(jié)性原發(fā)性葡萄膜大腦炎。原田綜合征以后部葡萄膜改變?yōu)橹鳎l(fā)皮膚改變較少，又稱眼后節(jié)性葡萄膜大腦炎。本病外因多為濕邪留滯，郁而化熱，內(nèi)因多與肝郁化火，肝膽蘊(yùn)熱，上攻于目，或火熱內(nèi)蘊(yùn)，遏郁化毒，火毒升擾，或肝腎陰虛，虛火上炎有關(guān)。本病可中西醫(yī)結(jié)合分期治療，急性期清熱解毒，涼血散瘀，加減化斑湯;中期以養(yǎng)陰生津，疏風(fēng)清熱為主，選方養(yǎng)陰清熱湯;后期治以養(yǎng)陰清熱、溫補(bǔ)脾腎的加減金匱腎氣丸[8]。

6 白塞綜合征

本病又稱眼、口、生殖器三聯(lián)癥，眼部表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性瞳神緊小癥，伴有口腔、會陰部黏膜潰瘍，多發(fā)于青壯年，男性多于女性，多雙眼發(fā)病，病程較長，反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重，終至失明。中醫(yī)雖無對應(yīng)病名，但根據(jù)本病病因、病機(jī)與臨證表現(xiàn)，與狐惑病相似，《金匱要略》說：“狐惑之為病，……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐?！薄俺醯弥娜?，目赤如鴆眼；七八日，目四眥黑?！薄吨T病源候論》對本病的病因病機(jī)概括為“脾胃虛弱，為水濕所乘”?！秱浼鼻Ы鹨健氛f：“其面目翕赤翕白翕黑，毒食于上者則聲喝也，毒食下部則干咽也，此由溫毒氣所為?！睖?zé)岵≈委煵簧疲魺釡?，或濕熱阻于中焦，循?jīng)上下，可熏蒸黃仁、口腔、咽部及下陰。

本病治療難度較大，目前臨床多采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方式。在常規(guī)西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上加服中藥湯劑，肝脾濕熱證以三仁湯加減治療，熱郁血瘀證以半夏瀉心湯加減治療。治療3～6個(gè)月，最佳矯正視力較常規(guī)西醫(yī)治療提高(P<0.05)，黃斑中心視網(wǎng)膜厚度較常規(guī)西醫(yī)治療下降(P<0.05)，低鉀、胃腸道反應(yīng)等副作用少于常規(guī)西醫(yī)治療[9]。本病病機(jī)乃熱毒瘀相結(jié)，壯醫(yī)蓮花針拔罐逐瘀法聯(lián)合西藥治療與單純西藥治療比較，在中醫(yī)癥候積分、全血黏度、血漿黏度等方面均有明顯優(yōu)勢[10]。

7 化膿性葡萄膜炎

本病多因目珠被外物所傷，穿孔或異物殘留，或白內(nèi)障術(shù)后、凝脂翳造成黑睛破潰，毒邪外襲，亦可因瘡瘍經(jīng)治不愈，毒邪內(nèi)蘊(yùn)引起。發(fā)病迅速，易蔓延、易擴(kuò)散，膿液可由前房波及球內(nèi)。中醫(yī)學(xué)無對應(yīng)病名，但根據(jù)本病初期癥狀表現(xiàn)與《世醫(yī)得效方》論述的“黃膜上沖”相似：“黑睛從下生黃膜上沖，疼痛甚至閉澀難開，此脾受風(fēng)食毒而作，宜服犀角飲?！薄赌拷?jīng)大成》說：“此癥于風(fēng)輪下際金位之間，神膏內(nèi)生物黃色，狀如雞脂。稍輕者若黃漿小瘡，外面無有，儼人指甲根白巖相類，非針?biāo)幩芗罢?。勢大不消，必沖出風(fēng)輪，其睛隨破而眇。即不然，金井立散，黑神敗而失明?！薄赌拷?jīng)大成》認(rèn)為本病稱為“黃膜上沖”不妥，謂“蓋液類漿水，比喻恰切，膜系皮屬，凡薄而嫩、厚而韌、不動(dòng)緊著者皆是，詎能上沖？”故《目經(jīng)大成》認(rèn)為應(yīng)稱為“黃液上沖”。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)類似《世醫(yī)得效方》所屬“突起睛高”的癥狀，“風(fēng)毒流注五臟，不能消散，忽然突起癢痛，乃熱極所致，宜瀉肝散?！薄睹貍餮劭讫埬菊摗芬嘤邢嗨瓢Y狀記載：“此眼初患之時(shí)，皆因疼痛發(fā)歇作時(shí)，蓋因五臟毒風(fēng)所致，令睛突出。此疾不宜針灸鉤割，只宜服退熱桔梗飲子、還睛丸。”本病較為兇險(xiǎn)，毒邪過盛，化熱燔灼，目絡(luò)阻隔，壅遏成膿是本病的基本病機(jī)。

8 小結(jié)

葡萄膜病是眼科常見病、多發(fā)病，有些葡萄膜病可致失明，預(yù)后不佳，因此，對葡萄膜病的病因病機(jī)認(rèn)識尤為重要。鑒于葡萄膜病病因病機(jī)的復(fù)雜性，中藥聯(lián)合西藥的在葡萄膜病的治療中?？善鸬捷^好的臨床療效，本文僅介紹了部分葡萄膜病的病因病機(jī)與中醫(yī)治療現(xiàn)狀，尚不全面，希望今后有更多中醫(yī)藥治療葡萄膜病的報(bào)道，為葡萄膜病的診治提供借鑒與思路。