劉小虎 蹇文淵

人免疫缺陷病毒所致視網(wǎng)膜病變?cè)谂R床上表現(xiàn)并無(wú)特異性,大多數(shù)艾滋病(獲得性免疫缺陷綜合征 acquired immunodeficiency syndrome AIDS)患者在視力沒(méi)有明顯改變的情況下已經(jīng)有眼底病變。眼底檢查對(duì)于了解艾滋病患者是否伴發(fā)眼部病變非常重要。一般而言，包括眼底彩照、OCT、熒光造影、超廣角、ERG、EOG等檢查，以眼影像學(xué)為主，本文就與免疫缺陷綜合征相關(guān)的眼底影像學(xué)研究作一綜述。

1 與眼底彩照相關(guān)的研究

1.1眼底照相簡(jiǎn)便易行，利于大規(guī)模篩查、隨訪檢查，對(duì)于艾滋病眼部病變的診斷及治療，有重要影響和臨床實(shí)踐意義。蘇世芳[1]等人對(duì)確診為艾滋病的患者采用免散瞳數(shù)碼眼底照相機(jī)檢查眼底。查出眼底病變95例，董愉[2]等人對(duì)AIDS患者分別用眼底照相機(jī)、間接檢眼鏡做眼底檢查.通過(guò)眼底彩照的檢出率為79%;經(jīng)間接檢眼鏡的檢出率為95%,而兩者聯(lián)合的檢出率可達(dá)到98%,認(rèn)為眼底彩照聯(lián)合間接檢眼鏡檢查在AIDS患者發(fā)病早期行眼底篩查,可有效提高AIDS眼底病的診斷率。

1.2眼底彩照檢查中常見(jiàn)的眼底改變 毛菲菲[3]等人通過(guò)眼底彩照研究AIDS/HIV視網(wǎng)膜病變患者的眼底改變特點(diǎn).在80只眼中,棉絨斑占比為90.0%(46/72眼),多位于顳側(cè)視盤(pán)旁的血管,認(rèn)為 艾滋病毒感染所致的視網(wǎng)膜病變眼底最常出現(xiàn)的改變?yōu)槊藿q斑。羅靜[4]等人通過(guò)圖像觀察1041例艾滋病患者的眼底特征，發(fā)現(xiàn)艾滋患者視網(wǎng)膜組織發(fā)生微血管病變共有132個(gè)，所占比例為53.44%，位列第一，此類(lèi)眼底改變最為常見(jiàn)；發(fā)生巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎的所占比例為28.34%，位列第二。眼底檢查顯示視網(wǎng)膜微血管病變?yōu)橐暰W(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤,沿血管走行的灶狀出血、棉絨斑；巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎眼底則可見(jiàn)不規(guī)則狀外觀,較干燥，邊緣呈顆粒狀。孫揮宇[5]等人的研究則和上述觀點(diǎn)不同，該研究工作納入AIDS合并巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎患者27個(gè)共44只眼，結(jié)果19個(gè)患者共29眼有活動(dòng)性病變。中心型為13.6%?？梢?jiàn)滲出、出血、血管鞘。周邊型為34.1%，形態(tài)上為顆粒狀，顏色呈黃白色?；旌闲驼急葹?8.2%。眼底黃白色病變，出血累及后極和周邊部。陳舊性病變占比為34.1% ，可見(jiàn)色素灶、瘢痕性病灶，多沿著血管分支走行分布。認(rèn)為AIDS合并巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎眼底病變特征多樣。

1.3從眼底彩照角度的疾病回溯性研究及治療后免疫重建的研究 陳超[6]等人對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友安醫(yī)院眼科收治的235例艾滋病患者進(jìn)行回顧性分析(眼底正常者129人)。所有患者均詢(xún)問(wèn)既往是否有艾滋病史，是否接受過(guò)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒( HAART)治療,同時(shí)行CD4+T淋巴細(xì)胞、HIV-RNA載量、CMV-DNA檢測(cè)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：發(fā)生了視網(wǎng)膜微血管病變的患者,眼壓低于正常者，血CD4+T淋巴細(xì)胞水平也低于正常者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。86個(gè)患者(占比81.13%)未開(kāi)始高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療,血液HIV病毒載量、血巨細(xì)胞病毒均高于正常者，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05).認(rèn)為艾滋病毒感染所引起的視網(wǎng)膜組織的微血管病變對(duì)視功能無(wú)太大影響。馬楠[7]等人通過(guò)回顧性分析確診為AIDS患者的臨床資料，研究免疫系統(tǒng)重建炎癥反應(yīng)綜合征(IRIS)患者的眼部病變發(fā)展特征。在372例患者中，33例(53眼)發(fā)生了巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜病變，其中10例(16眼)在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后發(fā)生了虹膜病變,,并有不同程度的視力下降,其他的主要有虹膜睫狀體炎、晶狀體混濁、玻璃體炎癥、視網(wǎng)膜脫離等。因此，他們認(rèn)為，IRIS患者的眼部病變多種多樣，對(duì)其病變特征的認(rèn)識(shí)需要進(jìn)一步提高。

2 獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)眼病并發(fā)癥的超廣角眼底影像特征

杜葵芳[8-9]等人進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究。納入首都醫(yī)科大學(xué)某附屬醫(yī)院眼科就診的患者80例(實(shí)際共有158只眼),采用超廣角眼底攝影,拍攝免散瞳條件下的眼底彩照,眼科專(zhuān)科醫(yī)師用前置鏡進(jìn)行眼底檢查作為對(duì)照。兩者對(duì)艾滋病毒相關(guān)性視網(wǎng)膜微血管病變的檢出率分別是17.7%和18.4%；對(duì)CMVR的檢出率則一致，為8.2%；對(duì)艾滋病毒性眼底病變檢出率也一致，為36.1%；眼底病灶的檢出率分別是41.8%和47.5%；對(duì)視網(wǎng)膜后極部的病變檢出率分別是33.5%、31.0%;只單純發(fā)生周邊部病變的檢出率百分比分別為6.4、16.5。認(rèn)為超廣角眼底彩照(免散瞳)對(duì)艾滋病患者眼底病變的篩查效果與前置鏡檢查(散瞳)分析結(jié)果有較好的一致性。

同時(shí)，他們還觀察了AIDS合并CMVR病變患者的超廣角眼底圖像特征。發(fā)現(xiàn)顆粒型最多，占54.8%(68眼 )；其次為經(jīng)典型，占28.2% (35眼)、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎14.5%(18眼 )；霜樣樹(shù)枝狀血管炎僅占2.4%( 3只眼)。認(rèn)為其眼底彩照?qǐng)D像具有一定特征性。

這方面的研究起步較晚，但超廣角成像范圍更廣，隨著未來(lái)設(shè)備成本的降低，將有更多更大樣本AIDS眼部并發(fā)癥的研究,利于臨床。最新2019年由中山大學(xué)林浩添教授領(lǐng)銜發(fā)布的"基于超廣域眼底彩照的人工智能眼病篩查系統(tǒng)"可以識(shí)別篩查七種眼病，識(shí)別準(zhǔn)確率居然能達(dá)到98%[10]，取得了突破性進(jìn)展，該系統(tǒng)未來(lái)也可應(yīng)用于AIDS眼部并發(fā)癥的篩查檢測(cè)。

3 與眼B超相關(guān)的研究

程田志[11]等人回顧分析16例AIDS合并眼底病變的患者眼部B超檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn) 16例患者中,23只眼表現(xiàn)為陽(yáng)性：玻璃體腔有強(qiáng)度不等的回聲光點(diǎn)、“毛刷狀”光束,若有眼內(nèi)出血，可探測(cè)到眼球壁隆起,內(nèi)界面欠光滑,甚至出現(xiàn)絮狀物、呈強(qiáng)回聲的膜狀隆起。認(rèn)為眼部B超檢查對(duì)AIDS合并有發(fā)生眼底形態(tài)學(xué)改變具有一定意義，結(jié)合臨床表現(xiàn),更利于診斷，并對(duì)不是由艾滋病毒感染引起的眼底形態(tài)學(xué)病變有鑒別意義。但艾滋病相關(guān)眼部并發(fā)癥的眼B超表現(xiàn)其實(shí)并不具有特征性，眼B超有關(guān)的研究非常少。

4 與眼光學(xué)相干斷層掃描(OCT)相關(guān)的研究

隨著OCT的普及，與AIDS相關(guān)的眼OCT研究也逐漸開(kāi)展起來(lái)。其中有黃斑OCT的研究和視盤(pán)OCT的研究。

4.1黃斑OCT的研究 王勝男[12]等人.對(duì)確診的AIDS合并后極部CMVR患者 ，研究光學(xué)相干斷層掃描成像(OCT)圖像特征。發(fā)現(xiàn)在39只眼睛中,視網(wǎng)膜有強(qiáng)反射或有玻璃體細(xì)胞的較多;病變常累及黃斑區(qū)。認(rèn)為此類(lèi)患者的OCT圖像上，視網(wǎng)膜全層均有改變;累及區(qū)域及周邊均可見(jiàn)橢圓體帶缺失或結(jié)構(gòu)改變。李上[13]等人設(shè)計(jì)臨床研究觀察AIDS患者視網(wǎng)膜厚度，具體方法根據(jù)CD4計(jì)數(shù)和CMVR分為3組。對(duì)照組為 未感染艾滋病毒的正常人。用OCT獲取圖像，以ETDRS環(huán)中心內(nèi)層的視網(wǎng)膜厚度值進(jìn)行對(duì)比分析。發(fā)現(xiàn)CMVR組與其他組比較，視網(wǎng)膜厚度增加。得出的結(jié)論為：巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎可損害黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)、功能，因此使患者的視功能變差。早期進(jìn)行光學(xué)相干斷層成像掃描，檢查黃斑區(qū)的形態(tài)、結(jié)構(gòu),利于檢測(cè)疾病發(fā)生。尚未見(jiàn)到最新的應(yīng)用掃頻OCT及血管OCT采集的圖像獲得的黃斑厚度變化的研究論述發(fā)表。

4.2視盤(pán)OCT的研究 陳超[14]等人通過(guò)一項(xiàng)橫斷面研究艾滋病患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度特點(diǎn)。納入確診的AIDS患者111例，按眼底情況分為3個(gè)組：①CMVR組(巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎病人)，②MVR組(艾滋病毒相關(guān)視網(wǎng)膜微血管病變(MVR)患者)，③對(duì)照組(感染艾滋病毒但眼底正常者)，對(duì)所有人進(jìn)行視盤(pán)OCT檢查，得出視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度。發(fā)現(xiàn)對(duì)照組上方視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度兩只眼分別是145、142μm，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有差異。MVR組視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度明顯變薄(患眼116μm，健眼則為122μm)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)差異； CMVR組視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度明顯變厚(患眼133μm，健側(cè)眼121μm)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有差異；各象限中，鼻側(cè)象限的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度為患眼104μm、健眼82μm，顳側(cè)象限的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度為患眼99μm，健眼72μm，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有差異。組間分析顯示三組的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度分別為149μm、126μm、113μm，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。得出的結(jié)論為：AIDS患者的眼OCT檢查結(jié)果根據(jù)伴發(fā)眼底病變而異：巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎活動(dòng)期患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度普遍增加，艾滋病病毒感染同時(shí)發(fā)生了視網(wǎng)膜微血管病變的患者也有一定程度的增厚(與無(wú)眼底病變的患者相比)。這是首次將視神經(jīng)纖維厚度與AIDS聯(lián)系起來(lái)的研究，通過(guò)這項(xiàng)研究我們可以進(jìn)一步證實(shí)AIDS患者眼部并發(fā)癥時(shí)，發(fā)生了普遍存在的視神經(jīng)水腫，并可由此推斷和進(jìn)一步研究相關(guān)的視神經(jīng)炎等發(fā)病率可能增加。

5 與眼底血管熒光造影(FFA)相關(guān)的研究

羅靜[4]等人研究MVR患者的眼底血管熒光造影圖像，發(fā)現(xiàn)多為出血斑呈遮蔽熒光,出血中心輕度強(qiáng)熒光,但全程均見(jiàn)不到滲漏；巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎則有血管滲漏，大片遮蔽熒光(出血)，脈絡(luò)膜透見(jiàn)熒光,視盤(pán)及病灶區(qū)均可見(jiàn)熒光著染。陽(yáng)橋生[15]等人研究發(fā)現(xiàn)艾滋病毒感染所致視網(wǎng)膜血管性病變的比例較高，占比為30.37%(65/214)。在這65只眼中,既有單個(gè)病灶、單一類(lèi)型的病灶改變,同時(shí)也有多個(gè)病灶、多種類(lèi)型的病灶存在。如出血、棉絮斑、微血管瘤、毛細(xì)血管閉塞區(qū)、血管壁發(fā)生滲漏、毛細(xì)血管擴(kuò)張等?？梢?jiàn)艾滋病毒所致視網(wǎng)膜血管性病變種類(lèi)較多。

眼底血管熒光造影多見(jiàn)于與ADIS眼病相關(guān)的各臨床研究的報(bào)道中，病灶表現(xiàn)多樣，非具有特異診斷性的檢查，且該檢查有創(chuàng)性，相較其他檢查復(fù)雜，在大規(guī)模篩查和隨訪檢查時(shí)不具優(yōu)勢(shì)。

6 小結(jié)

在臨床中，AIDS患者眼部癥狀往往不是醫(yī)師首要和重點(diǎn)關(guān)注的，其診斷和治療常被忽視。隨著眼底影像學(xué)的發(fā)展，通過(guò)將眼底照相、眼OCT等納入艾滋病患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，可以早期發(fā)現(xiàn)相關(guān)眼病，指導(dǎo)診斷治療，監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展。但我國(guó)的相關(guān)研究開(kāi)展較少，需有更多的研究為臨床提供支撐。