萬(wàn)慧， 李世杰

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

李世杰教授，從事中西醫(yī)腫瘤的教學(xué)及臨床工作30余年，在治療肺癌、食道癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤中積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其是在各類癌瘤術(shù)后防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、減輕患者術(shù)后放化療后副作用、提高患者生活質(zhì)量等方面。筆者跟師學(xué)習(xí)，收獲匪淺，本文闡述李世杰教授治療肺癌術(shù)后咳嗽經(jīng)驗(yàn)，并附驗(yàn)案兩例。

1 理論闡述

近年來(lái)隨著環(huán)境污染的加重，吸煙人口的居高不下，以及人口老齡化進(jìn)程的加劇，肺癌已成為我國(guó)人口發(fā)病率和死亡率第一的惡性腫瘤[1-2]?，F(xiàn)階段由于低劑量螺旋CT在臨床中的廣泛應(yīng)用及人們健康意識(shí)的普遍提高，肺癌的確診越來(lái)越趨于早期化[3]。肺癌早期患者，手術(shù)為其主要治療手段，但術(shù)后因出血、創(chuàng)傷、感染等影響，患者常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中以術(shù)后咳嗽最為常見(jiàn)，發(fā)病率高達(dá)30%～50%[4]?？人圆粌H降低患者的生活質(zhì)量，而且加重其心理負(fù)擔(dān)，因此治療其術(shù)后反復(fù)咳嗽對(duì)肺癌患者整體的預(yù)后是大有幫助的。

現(xiàn)代研究表明，肺癌術(shù)后出現(xiàn)咳嗽的原因主要有：術(shù)中麻醉對(duì)呼吸道造成的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)期過(guò)度敏感；術(shù)后支氣管位置的改變，呼吸時(shí)氣流紊亂；術(shù)后支氣管殘端的刺激；術(shù)后的瘢痕、縫線等異物刺激胸膜；術(shù)后肺部、支氣管分泌物較多，刺激產(chǎn)生咳嗽及肺部感染、胸腔積液等[5]。中醫(yī)基于整體觀念和辨證論治的理論體系使中醫(yī)藥在治療咳嗽方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。有研究表明[6]，中醫(yī)治療肺癌術(shù)后咳嗽療效確切，可祛除根本誘因，不僅可緩解臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，同時(shí)可增強(qiáng)患者的免疫功能，減少激素等藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)及反跳現(xiàn)象[7]。

李世杰教授認(rèn)為，肺癌術(shù)后咳嗽的根本病因是虛、痰、瘀、癌毒聚集，總病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，術(shù)后早期以氣道創(chuàng)傷，氣血虧虛為本，瘀血阻絡(luò)、痰濕聚集、邪毒侵襲為標(biāo)。肺居五臟六腑之高位，為嬌臟，其氣以清肅下降為順，若其宣肅功能失常，加之咽喉部刺激，其氣上逆，則本病發(fā)生。若想解決其根本，早期需先修復(fù)手術(shù)對(duì)氣道及其黏膜的損傷，減輕創(chuàng)傷對(duì)氣道的刺激，氣陰虧虛者予以滋陰清肺養(yǎng)陰之法，氣虛明顯、痰濕內(nèi)盛者予以益氣化濕祛痰之法。肺癌術(shù)后早期咳嗽患者既有腫瘤病史，同時(shí)又歷經(jīng)手術(shù)創(chuàng)傷。《證治準(zhǔn)繩》云：“打仆、金刃損傷，是不因氣動(dòng)而病生于外，外受有形之物所傷，乃血肉筋骨受病?！盵8]手術(shù)既損傷了有形之機(jī)體，同時(shí)又損無(wú)形之精氣，并進(jìn)一步耗損人體之氣血陰陽(yáng)。氣血精液受損，風(fēng)邪侵入肌體聚集咽喉，而發(fā)為咳嗽。

臨床上肺癌術(shù)后氣虛痰濕型咳嗽表現(xiàn)為：咳嗽咳痰，痰質(zhì)清晰量多色白或痰少黏稠色白，咳而無(wú)力，胸脘滿悶，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈緩弱，此型患者，多予以參蘇飲加味：生曬參20 g，紫蘇葉15 g，陳皮15 g，姜半夏15 g，枳殼15 g，茯苓15 g，前胡15 g，粉葛10 g，木香5 g(后下），炙甘草10 g，桔梗15 g。身感困重，痰量多，苔白膩者加薏苡仁30 g、蒼術(shù)15 g以健脾祛濕；食欲不佳，口淡無(wú)味者加炒白術(shù)15 g、焦山楂10 g、建曲10 g以健脾開(kāi)胃；動(dòng)則咳甚者加黃芪30 g以補(bǔ)益肺氣，臨床需隨證靈活加減運(yùn)用。

對(duì)于肺癌術(shù)后早期肺熱陰虛型咳嗽，具體表現(xiàn)為：干咳，咽部不適，痰少不易咳出，伴有聲音嘶啞，遇風(fēng)加重，舌淡紅少津，無(wú)苔，脈細(xì)或數(shù)，常予以玄麥甘桔湯加減：玄參15 g，銀花20 g，桔梗15 g，麥冬15 g，連翹30 g，忍冬藤30 g，薄荷10 g，馬勃15 g，牛蒡子15 g，射干15 g，生甘草5 g，不僅利咽止咳，同時(shí)可修復(fù)氣道黏膜而止咳；咳而無(wú)力，動(dòng)則氣促者，多為肺氣虧虛，加生曬參20 g以益氣補(bǔ)肺；咽干口渴，痰黏稠者加沙參20 g以養(yǎng)陰生津；咳少許白色痰者加川貝母粉5 g、陳皮15g以化痰止咳；若覺(jué)傷口處隱隱作痛者多加延胡索15 g以活血行氣止痛；聲嘶咽癢嚴(yán)重者，加蟬蛻10 g、僵蠶10 g以祛風(fēng)止癢；咽中異物感明顯者加半夏15 g、厚樸10 g以化痰行氣等。臨床上在此基礎(chǔ)方上隨證加減，可收較好療效。

2 醫(yī)案舉隅

2.1 醫(yī)案一

李某，男，49歲。2020年10月5初診?，F(xiàn)病史：患者2020年10月體檢發(fā)現(xiàn)右上肺有一約0.8 cm磨玻璃結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)醫(yī)生考慮惡性腫瘤可能，建議進(jìn)一步治療，患者遂至華西醫(yī)院住院治療，于2020年12月11日于華西醫(yī)院全麻下行右上肺癌根治術(shù)，術(shù)后病檢提示：肺腺癌，分期為IB期，術(shù)后痊愈后出院，但患者術(shù)后至今兩月余，間斷性干咳，偶有嗆咳，聲音稍嘶啞，咳痰不爽，動(dòng)則氣促，納可，眠欠佳，大便稍干，小便黃，舌淡紅，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：肺癌病，肺熱陰虛證；西醫(yī)診斷：右上肺腺癌術(shù)后(pT2aN0M0，IB期）。方用玄麥甘桔湯加減，具體處方：玄參15 g，銀花20 g，桔梗15 g，麥冬15 g，連翹30 g，忍冬藤30 g，薄荷10g，馬勃15 g，牛蒡子15 g，射干15 g，蟬蛻10 g，當(dāng)歸10 g，生甘草5 g。14劑免煎顆粒，水沖服，1日1劑，1日三次，每次1格(約68 g），平時(shí)囑其飲食均衡，忌辛辣、生冷、油膩食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持心情愉悅。

2020年12月28日二診：自訴咽喉部較前清爽，咽部不適較前明顯減輕，咳嗽頻次較前減少，咳痰較前容易，咳少量白色痰，稍感疲乏，納眠可，大便通暢，舌淡紅苔薄白，脈緩。效不更方，前方加川貝母粉5 g(沖服）、陳皮15 g，30劑免煎顆粒，服法同前。

2021年1月29日三診：偶有輕微干咳，咳嗽基本痊愈，口干，咽部無(wú)特殊不適。自訴出現(xiàn)活動(dòng)后心累氣促，胸悶，身軟無(wú)力，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緩。此時(shí)病情已出現(xiàn)轉(zhuǎn)折，更方予以：人參30 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓20 g，陳皮10 g，薏苡仁30 g，連翹30 g，赤小豆30 g，杜仲15 g，牛膝15 g，30劑。免煎顆粒，服法同前。此后堅(jiān)持門(mén)診中藥治療，生活質(zhì)量較前大大改善，病情平穩(wěn)，隨訪。2021年5月10日隨訪，患者復(fù)查胸部CT提示：右上肺癌術(shù)后改變，未見(jiàn)明顯異常征象?；颊咦栽V飲食生活習(xí)慣如常人，未見(jiàn)特殊不適。

按語(yǔ)：本例肺癌術(shù)后患者，初診時(shí)術(shù)后一月余，氣血津液受損，久而化燥更耗傷津液，津液不能上承濡潤(rùn)嬌臟，外邪侵襲，體內(nèi)邪氣聚集，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)失調(diào)而發(fā)為咳嗽，加之術(shù)后氣道創(chuàng)傷未修復(fù)，致間斷性咽喉不適，加之肺氣虧虛，不能溫煦肌體抵御外邪，而晨起咳嗽劇烈，氣血津液受損，故舌淡紅，脈數(shù)?！夺t(yī)碥》云：“火刑肺金，燥癢不能忍因咳?？纫虬W，癢因火燥，是咳必有火，然有虛實(shí)之分。”通過(guò)門(mén)診大量臨床觀察，此類患者早期多燥熱傷陰而致咳，治以滋陰潤(rùn)肺化痰止咳，方中玄參能滋陰降火以解熱毒，麥冬清肺熱補(bǔ)肺陰，是為治本，銀花、連翹、忍冬藤、薄荷共清肺熱解熱毒，射干、牛蒡子、蟬蛻清熱利咽，祛外來(lái)風(fēng)邪；桔梗宣肺止咳，且有化痰之效，合用祛除痰邪燥熱是為治標(biāo)。生甘草清熱益氣，與桔梗相伍，能利咽止咳。此方基礎(chǔ)上再隨證加減，標(biāo)本共治，對(duì)術(shù)后燥熱傷津，咽喉不利型咳嗽頗為見(jiàn)效，且能防止病情反復(fù)；若病久病情演變，后病理產(chǎn)物聚集致病，再審證求因施治，由淺入深，層層遞進(jìn)方能藥到病除。

2.2 醫(yī)案二

張某，女，56歲。2021年2月22日初診。主訴：肺腺癌術(shù)后3月余?；颊咝g(shù)后乏力、胸悶、氣短明顯，間斷性咳嗽，咳白色黏液痰，舌淡紅，舌體稍胖大，苔白，脈濡弱。中醫(yī)診斷：肺癌病，氣虛痰濕證；西醫(yī)診斷：肺腺癌(T1N0MO，IA期）。治以益氣化痰為法，予以參蘇飲加減：生曬參20 g，黃芪20 g，紫蘇葉15 g，陳皮15 g，姜半夏15 g，枳殼15 g，茯苓15 g，前胡15 g，粉葛10 g，木香5 g，炙甘草10 g，桔梗15 g，14劑免煎顆粒，水沖服，1日1劑，1日三次，每次1格(約68 g）。2021年3月9日二診，訴咳嗽頻率較前明顯減少，精神較前好，無(wú)明顯疲乏感，少許咳嗽咳痰，苔薄白，脈緩，守上方生曬參減至10 g，黃芪加至30 g，加陳皮15 g，30劑免煎中藥，用法同前。2021年4月9號(hào)三診，訴無(wú)明顯咳嗽咳痰，精神較前大有好轉(zhuǎn)，舌淡苔薄白，脈緩，患者癥狀基本消除，仍想繼續(xù)口服中藥?kù)柟陶{(diào)理?；颊吣昀蠚庋撊?，加之久居濕地，予以歸脾湯加減，具體處方：生曬參10 g，黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，黃精15 g，當(dāng)歸10 g，龍眼肉10 g，薏苡仁30 g，大棗15 g，炙甘草10 g，以益氣補(bǔ)血健脾滲濕，30劑水煎服，1日1劑，1日3次。此后門(mén)診堅(jiān)持口服中藥，半年內(nèi)復(fù)查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

按語(yǔ)：中醫(yī)認(rèn)為本病是由于氣血虧虛，臟腑功能失調(diào)，邪氣外襲入體所致，正如李中梓所言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”[9]。患者平素喜食肥甘厚味，痰濕聚集較久，手術(shù)耗氣動(dòng)血，邪氣體內(nèi)聚集而發(fā)病致咳，參蘇飲治療氣虛外感，來(lái)源于《太平惠民和劑局方》，取此方加減治療肺癌術(shù)后氣虛痰濕咳嗽有異曲同工之妙，方中紫蘇葉、粉葛，發(fā)散外風(fēng)，解肌透邪；前胡、半夏、桔梗宣降肺氣，止咳化痰；陳皮、枳殼暢膈寬胸理氣，陳皮健脾又可增強(qiáng)紫蘇葉理氣寬中之力；人參益氣，扶正托邪；茯苓健脾滲濕消生痰之源；木香行氣，醒脾暢中；甘草補(bǔ)氣安中，調(diào)和諸藥，共奏益氣化痰止咳之功，可祛除體內(nèi)邪氣，消除致病之因。