李心愛 祁 爍 陳曉珩 李 哲 李會(huì)龍 丁治國(guó) 楊亞鵬

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

橋本氏病，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病[1]。在人群中發(fā)病率可高達(dá)22.5～40.7/10 萬[2]，各年齡段均可發(fā)病，但以30～50 歲女性多見。病因目前尚不明確，一般認(rèn)為本病由遺傳、自身免疫、環(huán)境等多方面因素引起。橋本氏病在中醫(yī)上歸屬于“癭病”范疇，主要因情志失調(diào)、水土失宜、體質(zhì)因素等引起氣機(jī)郁結(jié)、瘀血阻滯、痰濁凝滯，氣、血、痰交阻頸前而成。丁治國(guó)教授在國(guó)內(nèi)首次提出“靨本相應(yīng)”理論，認(rèn)為肝郁脾虛為橋本氏病的基本病機(jī)，以疏肝健脾為大法治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合本病兼夾濕熱、痰凝、血瘀等多種實(shí)證，配伍以相應(yīng)藥品以益氣、清氣、理氣，療效明顯。

1 橋本氏病病機(jī)與氣機(jī)郁滯密不可分

從經(jīng)絡(luò)走向來看，甲狀腺與肝經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)、任脈等都有密切關(guān)系。從中醫(yī)病因病機(jī)上看，橋本氏病主要是由于長(zhǎng)期郁怒、悲傷，怨不得伸、怒無以泄，情志郁結(jié)進(jìn)而肝郁氣滯，氣機(jī)不利而致。在病因方面，中醫(yī)認(rèn)為甲狀腺病與情志密不可分。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄，其性剛強(qiáng)，喜條達(dá)而惡抑郁，凡精神情志之調(diào)節(jié)功能，與肝密切相關(guān)。其次，憂思過度，脾胃受傷，脾失健運(yùn)，氣血津液運(yùn)行失常，日久可導(dǎo)致脾氣虧虛，氣血乏源，或痰濕內(nèi)阻，痰氣交阻于咽頸，結(jié)為癭腫。癭病日久，氣機(jī)久塞、真元之氣無以流動(dòng)，或憂恐傷腎，致腎氣衰弱，均導(dǎo)致陽氣虛弱?？傊`病與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，其病機(jī)以肝郁氣滯為核心。

1.1 情志不暢而導(dǎo)致氣機(jī)郁滯

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精神情感對(duì)人體生理功能和病理變化起著重要的影響。對(duì)于橋本氏病患者，長(zhǎng)期情志不暢既影響了肝之疏泄功能，又損傷脾之運(yùn)化，使氣機(jī)郁滯，氣不行津，凝聚成痰，壅于頸前，則成癭病?，F(xiàn)代研究亦表明各種精神刺激和創(chuàng)傷都可以成為本病的誘發(fā)因素[3-4]。

1.2 因虛而導(dǎo)致氣機(jī)郁滯

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出，腎是真陰真陽蟄藏的地方，是封藏的根本，精氣儲(chǔ)藏的所在。腎陽失去溫煦導(dǎo)致脾陽不振，脾陽不振易生內(nèi)濕，濕郁化火，周而復(fù)始，氣機(jī)失于暢達(dá)，脾虛水濕不化聚而為痰，氣滯痰凝則血脈瘀阻。此外，陽虛則推動(dòng)乏力，也可見氣滯。氣滯則血瘀，加之陽虛無力運(yùn)血，可見血瘀；氣化受損，水飲不化，聚而為飲，上凌心肺，飲凝成痰，可呈痰瘀互結(jié)之證。

1.3 因瘀而致氣機(jī)郁滯

《丹溪心法·六郁》中云：“氣血沖和萬病不生，一有怫郁，諸癥生焉，故人生諸病多生于郁，諸郁終致氣郁血瘀?！碧禎?、瘀血既是病理產(chǎn)物，也是致病因素。所謂“血瘀必兼氣滯”。瘀血形成之后，無論其瘀滯于脈內(nèi)，還是留積于脈外，均可影響心、肝等臟腑的機(jī)能，瘀血阻滯，氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)一步影響全身機(jī)能狀況。

1.4 濕熱導(dǎo)致氣機(jī)郁滯

情志不暢，肝郁乘脾，或者飲食內(nèi)傷脾胃，致使脾失健運(yùn)不能為胃行其津液，或喜靜少動(dòng)，素體肥胖，聚而成濕所致。濕性重濁黏滯，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯。繼而出現(xiàn)有一系列臨床表現(xiàn)[5]：眼脹多淚，口淡乏味，少氣懶言，大便溏??；濕熱之邪侵于下肢，絡(luò)脈失宣，氣血痹阻，則疼痛、麻木、重濁、酸軟、皮色瘀黯等，均為郁滯表現(xiàn)。

2 辨證論治

2.1 情志不暢則疏肝理氣

橋本氏病是一種情志病，若肝的疏泄功能失常，氣機(jī)失調(diào)，則就可引起情志的異常變化，肝氣郁結(jié)則表現(xiàn)為胸脅脹滿、郁悶不樂，多疑善慮[6-7]。丁治國(guó)教授在治療過程中，著重關(guān)注患者情志的波動(dòng)，囑患者怡悅情志，藥物上以疏肝解郁為主，佐以化痰消腫。用藥上選用柴胡、香附、刺蒺藜、玫瑰花、木香、陳皮、橘核，有柴胡疏肝散之意，旨在疏肝理氣解郁，佐以祛痰散結(jié)。廖軍[8]用疏肝散結(jié)法治療橋本甲狀腺炎患者，證實(shí)疏肝散結(jié)法能安全地提高橋本甲狀腺炎患者治療有效率。

2.2 脾陽虛則益氣溫脾

脾為后天之本，主四肢、肌肉。橋本氏病纏綿難愈，疾病后期，往往伴隨甲狀腺功能減退，年久日深，陽氣虛損，可出現(xiàn)肢腫、納呆、便結(jié)、神疲等癥。治療上溫脾益氣，佐以化痰消腫，藥物多用白術(shù)、山萸肉、甘草、干姜、肉桂、白芥子。多項(xiàng)研究表明[9-12]：白術(shù)具有調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)作用。諸藥合用，中溫脾陽以杜生痰之源，臨床效果可觀。

2.3 血瘀不通則通氣

橋本氏病多見于中青年女性，與其快節(jié)奏的生活及精神壓力大有關(guān)。如果這些不良情緒長(zhǎng)期得不到宣泄，就會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)。血行靠氣的推動(dòng)，氣滯日久影響血的運(yùn)行，形成氣滯血瘀。所以橋本患者多見精神抑郁，善太息，舌質(zhì)紫黯，脈澀，若是女性則多兼見月經(jīng)色黑，夾有瘀塊。毛發(fā)失于營(yíng)養(yǎng)，則見眉毛稀少甚者脫落。“脈絡(luò)瘀阻，不通則痛”，故本病初期表現(xiàn)為咽痛或上呼吸道感染癥狀，可伴有胸悶氣憋、或聲音嘶啞，呼吸困難，吞咽障礙。丁治國(guó)教授認(rèn)為此證在治療過程中以活血化瘀為主，輔助行氣散結(jié)、化痰消腫，藥物多為桃仁、紅花、郁金、丹參、乳香等活血化瘀，三棱、莪術(shù)破血行氣、消積止痛，用于橋本氏病患者頸粗、結(jié)節(jié)、腫塊或伴有局部疼痛等癥，常常配伍王不留行、鬼箭羽、赤芍、桃仁、急性子等藥物?，F(xiàn)代研究表明[13]，莪術(shù)揮發(fā)油制劑對(duì)多種癌細(xì)胞有直接破壞作用，又能通過免疫系統(tǒng)使特異性免疫增強(qiáng)而獲得明顯的免疫保護(hù)效應(yīng)。莪術(shù)石油醚提取物可抑制乳腺M(fèi)DA-MB-231 細(xì)胞的增值生長(zhǎng)[14]。莪術(shù)多糖能改善Lewis 肺癌荷瘤小鼠的免疫功能，激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，調(diào)節(jié)免疫功能[15]。

2.4 濕熱膠著則清氣

濕為陰邪，其性重濁、粘滯，濕熱之邪致病，如油裹面。濕為重濁有質(zhì)之邪，故侵入人體最易滯留于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)。如濕郁化熱，濕熱壅阻經(jīng)脈，則腫痛，局部發(fā)紅，濕熱之毒侵入下肢，絡(luò)脈失宜，氣血痹阻，則疼痛、麻木、重濁、酸軟，皮色瘀黯[16]。治療上主以清熱利濕，益氣健脾。藥物上選用黃芩、夏枯草、梔子、茯苓、通草、車前草、防己、澤瀉等藥物，旨在清熱利濕，同時(shí)配伍川楝子、荔枝核、佛手等行氣之品，使?jié)駸岬贸?，促進(jìn)疾病痊愈。

2.5 氣陰兩虛則益氣滋陰

橋本氏病進(jìn)展過程中，不同的階段可表現(xiàn)為不同臟腑虧虛，或者虛實(shí)夾雜[17]。橋本氏病初期患者常常兼夾甲狀腺功能亢進(jìn)，情志刺激引動(dòng)肝火或肝郁化火，火邪傷氣耗陰，亦能轉(zhuǎn)為氣陰兩虛。表現(xiàn)為心悸、甲狀腺腫大、畏熱、多汗、食欲亢進(jìn)、體重減輕、口干乏力等，丁治國(guó)教授認(rèn)為此期治療橋本氏病以益氣養(yǎng)陰為主，主要藥物為黃芪、白芍、麥冬、墨旱蓮、女貞子，補(bǔ)氣藥大補(bǔ)元?dú)?，養(yǎng)陰藥可制約黃芪升提之力，相互配伍，使補(bǔ)而不燥，養(yǎng)陰制陽，維持陰陽平衡。

2.6 腎陽不足則益氣溫陽

橋本氏病纏綿難愈，若不及時(shí)治療，病情遷延，則往往會(huì)伴有甲狀腺功能減退，臨床患者多表現(xiàn)為陽虛證[18]?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸疤搫t補(bǔ)之”，鑒于以上觀點(diǎn)此期疾病所表現(xiàn)出的病機(jī)特點(diǎn)，丁教授指出以益氣溫陽為治療大法，藥物選用益智仁、補(bǔ)骨脂、女貞子、石菖蒲、半夏等品。從腎著手，調(diào)補(bǔ)陰陽，“壯水之主，以制陽光，益火之源，以消陰翳”。補(bǔ)骨脂味辛性溫之屬溫補(bǔ)脾腎；以女貞子補(bǔ)腎陰，烏須明目，以達(dá)“陰中求陽”之效；半夏燥濕化痰，既可消除脾腎陽虛、氣化不利所致的寒痰內(nèi)阻，也有健脾化痰、杜生痰之源之效。也符合橋本氏病氣滯、血瘀、痰凝致病的病機(jī)特點(diǎn)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女性，40 歲，2019年7月首診，患者自訴患有橋本甲減3年余，確診橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退，規(guī)律服用優(yōu)甲樂75 μg/d 治療?？滔拢呵橹静粫?、易疲勞、咽部不適，有痰色白質(zhì)粘，大便不暢，次數(shù)稍多，納差，眠尚可。舌體胖大邊有齒痕，苔白，脈沉。甲狀腺功能檢測(cè)：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：2.88 pg/ml（參考范圍：1.80～4.10 pg/ml），游離甲狀腺素（FT4）：1.3 ng/dl（參考范圍：0.81～1.89 ng/dl），促甲狀腺激素（TSH）：1.815 μIU/ml（參考范圍：0.380～4.340 μIU/ml ），甲狀腺球 蛋白抗體（TGAb）：340 IU/ml（參考范圍：＜115 IU/ml），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）：13 IU/ml（參考范圍：＜34 IU/ml）。西醫(yī)診斷：①慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，②甲狀腺功能減退癥；中醫(yī)診斷：癭病（肝郁脾虛證）；治則：疏肝理氣，健脾益氣；核心處方：夏枯草30 g，桔梗18 g，赤芍18 g，白芍15 g，柴胡20 g，合歡花35 g，香附12 g，射干18 g，黃芪15 g，澤瀉20 g，厚樸15 g，生牡蠣30 g，黃芩28 g，丹皮28 g，知母25 g，蒲公英45 g，貓爪草20 g，木蝴蝶15 g。水煎服，1 劑/d。隨診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，仍晨起咽部有痰，情緒較之前好轉(zhuǎn)，但是偶有波動(dòng)，大便調(diào)，1 次/d，小便可。于前方先后加陳皮12 g，半夏10 g，蘇子10 g，郁金18 g，牛蒡子12 g。隨診，除偶感咽部不適之外，無明顯不適，2020年1月復(fù)查甲狀腺功能：TT3：1.08 ng/ml，TT4：8.21μg/dl，F(xiàn)T3：3.01 pg/ml，F(xiàn)T4：0.88 ng/dl，TSH：3.15 uIU/ml，TPOAb：18.03 IU/ml，TG：12.40 ng/ml，TGAb：242.3 IU/ml。甲狀腺超聲：甲狀腺彌漫性病變。中藥處方隨癥加減，優(yōu)甲樂劑量隨激素水平調(diào)整，呈逐步減低趨勢(shì)。按：該患者病情遷延日久，陰損及陽，導(dǎo)致腎陽虛、脾腎陽虛、腎陰陽兩虛諸證。其病機(jī)為肝郁氣滯為標(biāo)，脾腎陽虛為本，治宜疏肝健脾、溫補(bǔ)脾腎。方中柴胡、香附、合歡花、郁金等主入肝經(jīng)氣分，芳香辛行，善散肝氣之郁結(jié)，味苦疏泄以平肝氣之橫逆，故為疏肝解郁行氣之良藥。郁金與香附配伍，二藥一入肝經(jīng)氣分，一入肝經(jīng)血分，既能疏肝行氣，又能清肝活血。黨參、白術(shù)健脾益氣，黃精、生地黃補(bǔ)腎填精、陰陽并補(bǔ)。白芍?jǐn)筷幦岣危躁幦嶂放c溫陽藥相伍，以免溫燥劫陰。以蒲公英、貓爪草、半夏祛痰散結(jié)，厚樸、陳皮理氣化痰。中醫(yī)藥治療橋本氏甲狀腺炎可以降低患者甲狀腺自身抗體TPOAb、TGAb 水平，阻止或延緩甲狀腺自身抗體對(duì)甲狀腺組織的破壞，改善因甲狀腺自身免疫異常所導(dǎo)致的多種“甲狀腺癥狀”[19-20]。但是本病是一種短期內(nèi)難以治愈的慢性病，故復(fù)診時(shí)間較久。隨復(fù)診過程中，患者甲狀腺功能恢復(fù)，逐漸減少優(yōu)甲樂劑量。

4 小結(jié)

橋本氏病是臨床上一種常見的甲狀腺疾病，本病發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床上其治療方案尚未規(guī)范。中醫(yī)藥治療具有明顯優(yōu)勢(shì)，從本病病因病機(jī)入手，結(jié)合中醫(yī)辨證論治的診療特色，隨癥加減不同的理氣之藥，臨床效果較佳。