季殿鈞 陳方民 付 冠

1.濱州醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東濱州 256603；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東濱州 256603

腦卒中是一類高發(fā)的腦血管疾病，雖然目前腦卒中的致死率得到了顯著控制，但患者多在病后遺留有多種永久性的功能障礙[1]。靳三針療法是靳瑞教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，融合歷代針灸名家理論實(shí)踐精髓，經(jīng)過其弟子反復(fù)的臨床、試驗(yàn)研究而總結(jié)創(chuàng)造出來的一套獨(dú)特針灸療法[2]。靳三針療法近年來被廣泛運(yùn)用于腦卒中后偏癱、言語功能障礙、吞咽功能障礙等方面的康復(fù)治療[3-4]，本文就靳三針在腦卒中康復(fù)中的臨床應(yīng)用綜述如下。

1 靳三針概述

靳三針是靳瑞教授在臨床實(shí)踐中總結(jié)的針刺療法，簡(jiǎn)單、易學(xué)，療效明顯[5]。其療法的臨證要訣是治神得氣，辨證補(bǔ)瀉，三針取穴，直指病所。常用的靳三針組穴配方共有41 個(gè)，這些配方絕大部分是以3 個(gè)穴位為一組，其取穴依據(jù)與作用也各有特點(diǎn)，如在治療中風(fēng)后遺癥時(shí)，多以顳三針為主穴，四神針為輔穴，針對(duì)肢體功能障礙主要選用手三針和足三針；語言不利、吞咽困難選用舌三針；舉臂困難、肩周痹痛則選用肩三針等[6]。

2 靳三針在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用

2.1 肩手綜合征

肩手綜合征是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，其產(chǎn)生原因多認(rèn)為與患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及靜脈回流出現(xiàn)障礙、異常的運(yùn)動(dòng)模式產(chǎn)生、神經(jīng)源性炎癥等導(dǎo)致的損傷有關(guān)[7]。周花玲[7]研究表明，靳三針可改善患側(cè)陽氣虧虛所致血瘀癥狀，防止肢體肌肉萎縮，減輕患肢疼痛，同時(shí)還可有效消除水腫，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，聯(lián)合穴位注射可有效緩解腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的上肢腫脹和疼痛，改善上肢功能。馬躍敏[5]選取肩三針、痿三針配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，患者視覺模擬量表（VAS）評(píng)分降低、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分升高，肩關(guān)節(jié)外展及上舉活動(dòng)度等均有顯著改善，表明靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效提升中風(fēng)后肩手綜合征患者的精神狀態(tài)，減輕患者的疼痛感，并能有效地提高關(guān)節(jié)外展和上舉的活動(dòng)范圍。解小會(huì)[8]研究表明，靳三針配合康復(fù)訓(xùn)練治療可明顯減輕患者疼痛，改善患肢功能以及綜合能力。張利華等[9]研究表明，靳三針配合康復(fù)訓(xùn)練可有效減輕患者關(guān)節(jié)腫脹，延緩并改善手部肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度。邵玉玲等[10]運(yùn)用肩三針聯(lián)合Bobath 療法治療本病，研究表明其可通過均衡肩部肌群的肌張力、改善生物力學(xué)失衡狀態(tài)，減少疼痛中樞神經(jīng)膠質(zhì)的變化和重構(gòu)，從而達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛、水腫及改善上肢功能的療效。

2.2 痙攣性偏癱

痙攣性偏癱是中風(fēng)患者最常見也是最棘手的并發(fā)癥之一，其一般出現(xiàn)在腦卒中恢復(fù)期，主要表現(xiàn)在肌力和運(yùn)動(dòng)控制能力的異常改變[11-12]。靳三針可通過其調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用，有效改善患者腦卒中后的痙攣性偏癱狀態(tài)[13]。方穎等[14]研究表明，運(yùn)用顳三針、攣三針治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓，可顯著減輕患者的痙攣程度，改善患者步行能力。王曉玲等[15]進(jìn)行類似研究，結(jié)果表明應(yīng)用顳三針、攣三針還可加速缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的重新修復(fù)，提高腦代償，緩解肢體痙攣，從而使患者肢體運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力得到顯著改善。賀君等[16]研究結(jié)果表明，在中風(fēng)后1～14 d 內(nèi)，針刺顳三針、手足攣三針，可最大程度改善患者的改良Ashworth 痙攣等級(jí)、四肢簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)分（FMA）、Barthel 指數(shù)、神經(jīng)缺損評(píng)分（NIHSS）等療效評(píng)定。曾訪溪等[3]進(jìn)行了一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示在患者生命體征平穩(wěn)后早期進(jìn)行靳三針針刺治療，能更好地促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)、改善肢體功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率；在針刺選穴方面，相較于其他配伍搭配，以顳三針配合手足攣三針效果更佳。

2.3 吞咽功能障礙

有研究統(tǒng)計(jì)[17]，我國(guó)腦卒中患者約有30%～45%并發(fā)吞咽功能障礙。研究表明舌三針可增強(qiáng)舌、咽喉肌的收縮力度，提高吞咽肌群的靈活性與協(xié)調(diào)性，利于吞咽反射弧的重建與恢復(fù)[18]。鄭連臣[19]研究表明，舌三針可顯著提高腦卒中后吞咽功能障礙患者的舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移和甲狀軟骨前移動(dòng)度，通過增強(qiáng)舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度，提高患者舌部肌肉運(yùn)動(dòng)。江一靜等[20]研究顯示，經(jīng)舌三針治療的觀察組患者，其表面肌電圖顯示吞咽相關(guān)肌肉如頦下肌群及舌骨下肌群的收縮能力有明顯改善；漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評(píng)分也均較治療前顯著降低，提示患者焦慮、抑郁等不良情緒得到了明顯緩解。劉桐言等[21]研究表明，聯(lián)合應(yīng)用舌三針與顳三針，可增強(qiáng)腦卒中患者吞咽肌群的靈活性和協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能。楊繼維等[22]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta 分析，結(jié)果顯示將舌三針用于治療腦卒中后假性球麻痹，療效顯著且無明顯不良反應(yīng)。韋華軍等[13]將舌三針聯(lián)合低頻脈沖電刺激運(yùn)用于腦卒中后假性延髓性麻痹吞咽功能障礙的患者，研究顯示運(yùn)用舌三針的治療組在吞咽功能改善方面均優(yōu)于對(duì)照組，且患者治療周期明顯縮短，還可預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。陳丹等[23]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，舌三針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練、低頻電聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練均可使腦卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙患者的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（standardized swallowing assessment，SSA）、VFSS 評(píng)分及舌骨-甲狀軟骨間距離縮短率得到改善，但舌三針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果更佳更顯著。范培武等[24]研究表明，顳三針、舌三針聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)可有效改善腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙。林立卿等[25]、于帆等[26]研究表明，舌三針不僅可顯著改善吞咽障礙，還可以縮短患者鼻胃管的拔管時(shí)間，提高拔管率。吳開肖等[27]研究表明，醒腦啟咽湯結(jié)合舌三針治療腦卒中恢復(fù)期吞咽功能障礙患者，可通過改善患者的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)如 IGF-1、BDNF、VEGF 含量，緩解臨床癥狀，提升吞咽功能，改善飲食質(zhì)量，并降低并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 言語功能障礙

腦卒中后言語功能障礙以失語癥和構(gòu)音障礙多見，有研究表明[28]，舌三針在治療中風(fēng)失語癥方面效果良好，具有促進(jìn)語言功能恢復(fù)的作用。童曉南[29]應(yīng)用舌三針、顳三針配合言語康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后失語癥患者，研究表明觀察組在臨床療效及理解、命名、復(fù)述、閱讀、書寫等語言功能方面的改善顯著優(yōu)于單純應(yīng)用言語康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組。宋成憲等[30]研究表明，舌三針可顯著改善腦卒中后Broca 失語患者的言語溝通能力。李季等[31-32]使用舌三針結(jié)合言語康復(fù)治療腦卒中后構(gòu)音障礙，療效明顯優(yōu)于單一的針刺組或言語康復(fù)治療組。高海燕等[33]運(yùn)用舌三針結(jié)合口肌訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣型構(gòu)音障礙，研究結(jié)果表明觀察組在改良的Barthel 指數(shù)和NIHSS 評(píng)分改善情況均優(yōu)于單純應(yīng)用口肌訓(xùn)練的對(duì)照組，觀察組的聲學(xué)/電聲門參數(shù)如基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）和聲門接觸率（CQ）較對(duì)照組也顯著降低，對(duì)比研究結(jié)果表明舌三針在改善患者神經(jīng)功能恢復(fù)和嘶啞程度方面有重要的診療意義。李驍飛等[28]研究表明，舌三針配合梅花針治療，可顯著改善缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語患者的自發(fā)談話流暢性評(píng)分、復(fù)述評(píng)分及閱讀評(píng)分。楊玲等[34]研究表明，顳三針可顯著改善腦卒中后構(gòu)音障礙患者的Frenchay 構(gòu)音障礙程度，同時(shí)可加強(qiáng)患者言語功能訓(xùn)練的療效。

2.5 認(rèn)知功能障礙

流行病學(xué)研究顯示[35]，腦卒中后認(rèn)知功能障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）的發(fā)生率約為70%。研究表明，靳三針可促進(jìn)大腦受損功能的恢復(fù)，提高患者認(rèn)知功能水平[36]。李飛等[37]采用辨經(jīng)刺井配合顳三針治療PSCI 患者，結(jié)果顯示針刺組P300 潛伏期縮短、波幅增高且MMSE 評(píng)分增加，結(jié)果表明辨經(jīng)刺井配合顳三針治療可以明顯改善輕度認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知功能。馬光興等[38]研究表明，智三針聯(lián)合黃連溫膽湯可通過降低血脂及同型半胱氨酸水平，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)等方式，以改善PSCI 患者的認(rèn)知障礙水平。薛善樂等[36]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，智三針可減輕缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，提高患者的認(rèn)知功能。曾麗蘭等[39]研究表明，有靳三針參與的治療組能顯著改善腦卒中后患者的認(rèn)知功能，療效明顯優(yōu)于單純應(yīng)用基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組。

2.6 腦卒中后抑郁

有研究表明，腦卒中后5年內(nèi)約有31%的患者發(fā)生不同程度的抑郁[40]。已有研究證實(shí)了靳三針對(duì)中風(fēng)后抑郁（post-stroke depression，PSD）的有效性及安全性[41]。蔡朝陽[42]通過針刺智三針、四神聰、太沖等穴位治療PSD 患者，試驗(yàn)結(jié)果顯示觀察組較對(duì)照組的NIHSS 評(píng)分、HAMD、抑郁自評(píng)量表（selfrating depression scale，SDS）評(píng)分均有顯著下降，研究分析表明針刺智三針及太沖、印堂、四神聰?shù)妊ㄎ唬稍诰徑庖钟舭Y狀的同時(shí)改善患者神經(jīng)功能，而神經(jīng)功能改善有利于抑郁癥狀的治療，為患者的病情康復(fù)提供了良性循環(huán)。彭慧淵等[43]研究表明單獨(dú)應(yīng)用顳三針治療PSD 患者，其療效與氟西汀類藥物相近，但顳三針組起效更快、副作用更小且患者易于接受。康偉格等[44]研究表明，智三針配合電項(xiàng)針在治療腦卒中后抑郁患者時(shí)，療效顯著優(yōu)于口服抗抑郁藥物治療，且還可增加基礎(chǔ)康復(fù)治療的效果。

3 展望

靳三針作為一種簡(jiǎn)單、易學(xué)且療效明顯的針刺療法，可有效改善腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，緩解痙攣，同時(shí)在改善和協(xié)調(diào)吞咽動(dòng)作、促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，促進(jìn)語言功能恢復(fù)、改善構(gòu)音障礙等方面也有顯著療效，靳三針還可以促進(jìn)大腦受損功能的恢復(fù)以及提高患者認(rèn)知功能水平，在改善患者抑郁狀態(tài)和預(yù)防并發(fā)癥等多方面均有積極且肯定的療效。靳三針相較于藥物、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練療法，無長(zhǎng)期用藥帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和副反應(yīng)，效果不受治療師專業(yè)水平高低的影響，治療時(shí)間短，易于操作，極大地提高了患者的依從性，尤其適用于虛弱、失能、運(yùn)動(dòng)功能受損的慢性病人群。雖然大量研究已證實(shí)靳三針對(duì)腦卒中康復(fù)的積極療效，但目前對(duì)針刺治療時(shí)機(jī)的選擇、針刺治療階段的界定、針刺手法的選擇、針刺時(shí)間的確定等缺少遠(yuǎn)期療效的觀察。故靳三針作為一種具有潛力的治療方法，其應(yīng)用于腦卒中康復(fù)的個(gè)體化方案仍是今后研究的重點(diǎn)方向，以獲取更多證據(jù)支持其在腦卒中康復(fù)的應(yīng)用，促進(jìn)其更加規(guī)范化的推廣。