單榮芳 王麗華

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇南通 226001

院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)（intrahospital transport）是指為了診斷和治療將患者從醫(yī)院內(nèi)的一個(gè)部門轉(zhuǎn)運(yùn)到另一個(gè)部門，如患者外出檢查或科室之間的轉(zhuǎn)科[1]。有報(bào)道，危重患者中有較多患者需要呼吸支持，轉(zhuǎn)運(yùn)患者中有人工氣道的占57.8%，機(jī)械通氣的占44.4%[2]，其中45%的患者有2 次以上的轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)歷[3]。危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)大，涉及的環(huán)節(jié)多，專業(yè)性強(qiáng)，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)人員的要求也越高。機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率為34.4%，而非機(jī)械通氣患者僅為9.5%[4]，如何保證機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的患者安全是危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)管理的重要工作內(nèi)容。而轉(zhuǎn)運(yùn)安全主要與人員、設(shè)備、患者病情、轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境有關(guān)。本文就機(jī)械通氣患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)因素、轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施與風(fēng)險(xiǎn)防范方面進(jìn)行綜述，以便指導(dǎo)臨床能夠提供與原環(huán)境同級(jí)別的管理，保證患者安全。

1 機(jī)械通氣患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1 與患者通氣相關(guān)

Day[5]用“生理紅旗”來(lái)提示當(dāng)患者呼吸機(jī)通氣參數(shù)中的吸入氧濃度＞60%、呼氣末正壓（PEEP）＞10 cmH2O、氣道平臺(tái)壓力＞30 cmH2O，存在反比通氣及高頻振蕩通氣時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)存在更多風(fēng)險(xiǎn)，而Parmentier 等[6]認(rèn) 為PEEP ＞6 cmH2O 即風(fēng)險(xiǎn)較大。重癥患者攜帶的管道多，且建立的人工氣道往往需要外部設(shè)備支持，如呼吸機(jī)、氧氣筒來(lái)保證患者的有效通氣，增加了患者搬運(yùn)和移動(dòng)難度。特殊情況下兒科和新生兒氣管插管無(wú)氣囊固定，當(dāng)固定不恰當(dāng)，有外力牽拉時(shí)意外脫管可能性大，嚴(yán)重者可導(dǎo)致窒息和心跳呼吸驟停[7-8]。同時(shí)，患者存在意識(shí)障礙和躁動(dòng)不能配合時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的患者管道自拔風(fēng)險(xiǎn)增大。有報(bào)道，人工氣道意外脫落率為0.2%～0.4%，呼吸機(jī)接頭脫落率為0.56%～1.68%[9]，人工氣道堵塞率為0.2%[3]。人工氣道的建立增加患者的不適感，患者常常出現(xiàn)焦慮不安或恐懼，再加上轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的各種刺激以及鎮(zhèn)靜不足會(huì)產(chǎn)生呼吸機(jī)無(wú)效觸發(fā)，引起人機(jī)不同步，影響通氣及患者生命體征的穩(wěn)定，繼而發(fā)生轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)事件[10]。

1.2 與呼吸支持設(shè)備相關(guān)

臨床常見(jiàn)的轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)為氣動(dòng)氣控型，其工作機(jī)理是通過(guò)一定的氧氣壓力驅(qū)動(dòng)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)，氣動(dòng)電控型、電動(dòng)電控型轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的共同特點(diǎn)是需要設(shè)備的儲(chǔ)存電量來(lái)支持。設(shè)備相關(guān)問(wèn)題一直被關(guān)注，氧氣準(zhǔn)備不充分、電池電量不足、設(shè)備故障及設(shè)備未能滿足需求[10-12]是常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)。也就是說(shuō)，不管氣動(dòng)型還是電動(dòng)型，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的使用都需要工作人員做好維護(hù)，在轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估后再使用。多數(shù)情況下，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)提供的通氣模式單一，使用中無(wú)氧源不足和電源不足的報(bào)警，而便攜式氧氣筒也無(wú)壓力不足的報(bào)警，一旦轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施開(kāi)始，離開(kāi)原病區(qū)，應(yīng)急處理往往比較被動(dòng)。一般情況下，轉(zhuǎn)運(yùn)前備足氧氣和電源，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)工作人員必須觀察氧氣余量和潮氣量、氣道壓力等設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況。當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)人員準(zhǔn)備不充分，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程未及時(shí)發(fā)現(xiàn)意外情況，應(yīng)對(duì)機(jī)制不暢，交流電和管道氧氣的切換不及時(shí)，患者呼吸功能受損嚴(yán)重對(duì)呼吸機(jī)高度依賴時(shí)，會(huì)造成較大的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 與患者病情相關(guān)

眾所周知，患者病情越重轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)越大，機(jī)械通氣患者的肺功能、呼吸相關(guān)情況影響轉(zhuǎn)運(yùn)安全，如急性呼吸窘迫癥患者對(duì)呼吸機(jī)高支持水平的高度依賴，不能糾正的異常動(dòng)脈血氧分壓、乳酸水平及心率、呼吸改變，患者轉(zhuǎn)運(yùn)潛在風(fēng)險(xiǎn)更高[1，3]。轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)患者的結(jié)局是否有影響，有學(xué)者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)患者的機(jī)械通氣并發(fā)癥增加37.4%，氣胸與肺不張風(fēng)險(xiǎn)可能升高2～3 倍，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率增加，但對(duì)死亡率無(wú)影響[13]，而另一學(xué)者的研究則認(rèn)為，轉(zhuǎn)運(yùn)僅覆蓋危重患者治療一部分，其對(duì)住院時(shí)間、死亡率的影響很難評(píng)估，關(guān)聯(lián)性不可靠[14]，轉(zhuǎn)運(yùn)沒(méi)有顯著增加VAP、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間[6]。雖然轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)患者結(jié)局指標(biāo)的影響有待商榷，但是大部分學(xué)者認(rèn)為，轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)患者造成二次傷害是肯定的，如嚴(yán)重腦損傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)血氧飽和度下降，腦缺氧后有顯著增加顱內(nèi)壓，降低腦灌注壓的風(fēng)險(xiǎn)[15]，影響患者安全。

2 機(jī)械通氣患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)管理

2.1 評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)

轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)事件在各個(gè)環(huán)節(jié)均有發(fā)生，如實(shí)施過(guò)程、到達(dá)目的地和交接環(huán)節(jié)等[16-17]，但是學(xué)者們一致認(rèn)為，轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估是控制風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。轉(zhuǎn)運(yùn)前，根據(jù)患者呼吸支持水平與意識(shí)狀態(tài)等確定風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，具體為：Ⅰ級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)為患者昏迷、格拉斯評(píng) 分（GCS）＜9 分，PEEP ≥8 cmH2O、FiO2≥60%，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間≥20 min；Ⅱ級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)的為輕度昏迷、GCS 9～12 分，PEEP ＜8 cmH2O、FiO2＜60%，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間10～20 min。可見(jiàn)，機(jī)械通氣患者分級(jí)評(píng)估的主要內(nèi)容有呼吸機(jī)支持參數(shù)、意識(shí)、配合程度、GCS 評(píng)分、躁動(dòng)及鎮(zhèn)靜水平、以及轉(zhuǎn)運(yùn)距離[19]。轉(zhuǎn)運(yùn)前，穩(wěn)定患者的生命體征，必要時(shí)采集血?dú)夥治?，根?jù)數(shù)據(jù)調(diào)整轉(zhuǎn)運(yùn)策略[18]，準(zhǔn)確的分級(jí)是提高工作效率，保證質(zhì)量與安全的前提。

2.2 氣道管理標(biāo)準(zhǔn)化

人工氣道管理需要有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)護(hù)士，在取得相應(yīng)的培訓(xùn)與考核后方可獨(dú)立進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理工作。轉(zhuǎn)運(yùn)前，評(píng)估管道刻度，檢查導(dǎo)管固定情況，各管路銜接緊密，合理放置，預(yù)留足夠長(zhǎng)度，痰液及時(shí)清理，在位通暢并記錄[20]。機(jī)械通氣患者無(wú)禁忌證時(shí)床頭抬高30°，轉(zhuǎn)運(yùn)前胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫停30 min，對(duì)可能存在胃潴留的患者檢查排空情況，避免轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中反流和微誤吸，從而增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[21]。為確保轉(zhuǎn)運(yùn)期間患者安靜且能配合呼吸支持治療，由專業(yè)人員進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜方案[22]。使用儀器轉(zhuǎn)運(yùn)承托裝置，將管道放置在合理位置，避免牽拉、移位等情況的發(fā)生[23]。同時(shí)，盡量減輕聲音、震動(dòng)、移動(dòng)等對(duì)患者的打擾，必要時(shí)給予恰當(dāng)?shù)募s束，防止脫管以及意外情況的發(fā)生。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)人員專業(yè)化

轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)設(shè)負(fù)責(zé)人1 名[24]，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)分別由N3、N2 能級(jí)，經(jīng)過(guò)急搶救技能培訓(xùn)的護(hù)理人員實(shí)施。機(jī)械通氣患者的轉(zhuǎn)運(yùn)人員需要經(jīng)過(guò)呼吸道管理、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)設(shè)備等技能的培訓(xùn)，以及管道脫落、設(shè)備故障等應(yīng)急預(yù)案管理的演練。有研究報(bào)道，專職護(hù)士參與轉(zhuǎn)運(yùn)可以更大限度地保障患者安全[25]，國(guó)外有學(xué)者比較了護(hù)理組與醫(yī)生組實(shí)施的轉(zhuǎn)運(yùn)，結(jié)果提示轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但要求護(hù)理組在轉(zhuǎn)運(yùn)前須進(jìn)行必要的咨詢[26]。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道，由床位護(hù)士或呼吸治療師初步評(píng)估，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)生陪同是安全的，但文獻(xiàn)未對(duì)床位護(hù)士及呼吸治療師的技能做出明確要求[27]。在目前的醫(yī)患關(guān)系背景下，臨床工作人員傾向于機(jī)械通氣患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)有醫(yī)生陪同，有條件的醫(yī)院可安排呼吸治療師護(hù)送，同時(shí)，運(yùn)送人員也應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)與考核。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備完備化

轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量得到越來(lái)越多管理者的重視，Boussen 等[28]研究了不同轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的觸發(fā)功能、容量控制及壓力支持模式的質(zhì)量，結(jié)果顯示渦輪呼吸機(jī)比氣動(dòng)呼吸機(jī)好。目前，多功能轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)在臨床的應(yīng)用得到認(rèn)可，與國(guó)外研究一致。轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)提供的支持模式與患者需求相一致，且具有報(bào)警功能，如果不能達(dá)到轉(zhuǎn)運(yùn)前要求，試行替代參數(shù)通氣床邊觀察5～10 min。許多專家提出，Ⅰ級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需配備氣管插管用品，便攜式吸痰器，備用氧氣，可調(diào)呼氣末正壓閥的呼吸球囊。Ⅱ級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)的低風(fēng)險(xiǎn)患者，給予常規(guī)的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。有報(bào)道，智能氧氣瓶的應(yīng)用可顯示實(shí)時(shí)的剩余使用時(shí)間和報(bào)警提示[29]，通過(guò)高科技手段可以大大提高管理效率，必要時(shí)使用轉(zhuǎn)運(yùn)查檢表，提高設(shè)備完好備用率。

2.5 制度管理規(guī)范化

轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境對(duì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全有影響[30]，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作機(jī)制能夠改善電池完備率和安全性，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛更有效，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間縮短，團(tuán)隊(duì)凝聚力增加[31-32]，病區(qū)剩余患者的監(jiān)護(hù)安全也被注意[33]。患者風(fēng)險(xiǎn)篩查制度在標(biāo)準(zhǔn)化建立、改善溝通、減輕記憶不可靠等方面作用明顯[34-35]。國(guó)外學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，高年資醫(yī)生護(hù)送的患者病情更為嚴(yán)重，不良事件發(fā)生率更高[36]，因此，有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)且擁有應(yīng)急管理機(jī)制的環(huán)境，更加有利于不穩(wěn)定患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，制度能為轉(zhuǎn)運(yùn)安全保駕護(hù)航。

3 小結(jié)與展望

機(jī)械通氣患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是一項(xiàng)挑戰(zhàn)性的任務(wù)，認(rèn)識(shí)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)被關(guān)注。轉(zhuǎn)運(yùn)前充分評(píng)估、確定轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)，穩(wěn)定患者病情，為進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)提供依據(jù)和幫助；院內(nèi)有資質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)人員重點(diǎn)開(kāi)展規(guī)范的通氣管理，攜帶完好的呼吸支持等設(shè)備，建立制度和預(yù)案均能夠保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。臨床轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)直接監(jiān)測(cè)患者生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等，避免管道脫落等意外事件的發(fā)生。目前，我國(guó)對(duì)護(hù)士、醫(yī)師、呼吸治療師以及工人的轉(zhuǎn)運(yùn)能力的研究不夠深入，有待進(jìn)一步深入以建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的人員資質(zhì)認(rèn)定。轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)患者結(jié)局指標(biāo)和與病情的影響仍需大樣本、長(zhǎng)期的跟蹤研究。