孫云柯 姚金龍 吳睿哲 孫紹裘

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南長沙 410005

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性的自身免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)為滑膜炎、軟骨損傷和對稱性關(guān)節(jié)損傷。它好發(fā)于手足等小關(guān)節(jié)，也可累及關(guān)節(jié)外其他系統(tǒng)，主要變現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失、嚴(yán)重致殘。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患病率為5%～10%，存在地域差異性，北美地區(qū)以及歐洲北部各國家為高發(fā)地區(qū)，此外，該病還存在種族差異性，印第安人發(fā)病率明顯高于白種人和黃種人，女性較男性易患病，并且RA 患者的功能性殘疾會使得其工作能力和社會參與度降低，醫(yī)療費(fèi)用增加，進(jìn)而導(dǎo)致社會負(fù)擔(dān)增加[1]。該病目前發(fā)病原因以及發(fā)機(jī)制尚不完全清楚，目前懷疑與諸多因素有關(guān)，其中遺傳因素、環(huán)境因素以及性激素水平因素為RA 發(fā)病的公認(rèn)危險(xiǎn)因素[2]，目前西藥市場上不論是早期的小分子化學(xué)合成藥物，還是后期的大分子生物類制劑，不管是抑制疾病炎癥因子還是直接靶向疾病致病通道，都難以完全治愈RA[3]。中醫(yī)藥毒副作用少，同時(shí)可有效緩解西藥所帶來的不良反應(yīng)，在現(xiàn)階段的RA 治療中起到至關(guān)重要的作用[4]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常見證型是肝腎不足、痰瘀痹阻證，以此確定了治療上宜補(bǔ)肝益腎、化痰祛瘀、通痹止痛的指導(dǎo)思想，自行擬方組藥后，通過長期臨床觀察，證實(shí)其療效確切。

1 RA的常見病因病機(jī)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)的“痹證”范疇，中醫(yī)對其病因病機(jī)認(rèn)識較早。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的《素問·痹論篇》就有：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄吨胁亟?jīng)·論痹篇》也有：“痹者，風(fēng)寒濕之氣中于人臟腑之為也”的論述。由此可見最初中醫(yī)認(rèn)為痹癥的病因在于風(fēng)寒濕三邪作用于人體而為病。而《華氏中藏經(jīng)》也論述道：“五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹也?！蓖庑扒忠u、內(nèi)臟虧虛，使患者經(jīng)脈氣血閉阻不通，也可出現(xiàn)痹證?！度彘T事親》曾有“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼”相關(guān)論述。除了外邪和內(nèi)因之外，痹病的病因病機(jī)還有其他的原因，如《醫(yī)林改錯》就認(rèn)為“痹癥有瘀血”，《丹溪心法》提出“風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛”?！额惏Y治裁·痹癥論治》也曾論述：“痹久必有痰濕敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！庇纱耍嗅t(yī)開始認(rèn)識到痹證不僅是由外因和內(nèi)因?qū)е?，痹病病程綿長，難以治愈，和痰瘀互結(jié)也有很大關(guān)系。由此可見，虛、寒、濕、熱、瘀為痹癥病因病機(jī)之最關(guān)鍵，虛實(shí)夾雜，遷延難愈。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①晨僵至少持續(xù)1 h，持續(xù)6 周或以上。②至少同時(shí)有三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)、軟組織腫或積液，持續(xù)6 周或以上。③掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)中至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹或有積液，持續(xù)6 周或以上。④對稱性的關(guān)節(jié)炎，持續(xù)6 周或以上。⑤皮下出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。⑥血清類風(fēng)濕因子陽性。⑦X線片改變，顯示有骨侵蝕或有明確的骨質(zhì)疏松以及關(guān)節(jié)間隙的狹窄。上述7 項(xiàng)中有4 項(xiàng)或是4 項(xiàng)以上者即可診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等表現(xiàn)。②患者兼見大便溏薄、腰膝酸軟、自汗等癥。③舌脈象：舌淡苔膩，舌體胖大，脈沉遲或濡。

3 注重預(yù)防疾病發(fā)生和疾病的進(jìn)一步進(jìn)展

臨床工作中，需重視“上工治未病”的思想，提倡預(yù)防治療的重要性，具體歸納為“十六字原則”，即“未病先防、欲病救萌、愈后防復(fù)、既病防變”。早在仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》就有敘述：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”著重強(qiáng)調(diào)了治未病的思想。楊昆蓉等[5]認(rèn)為痹證的形成，是風(fēng)寒濕邪侵襲。衣蕾[6]也認(rèn)為邪侵入是發(fā)病的重要條件，提出風(fēng)、寒、濕、熱外邪入侵是疾病形成的重要條件。何弈停等[7]將病因概括為“邪”“虛”兩個(gè)方面，及外邪與內(nèi)虛。周仲瑛[8]在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中強(qiáng)調(diào)正氣不足，則風(fēng)寒濕熱外邪入侵，發(fā)為此病。因此，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎亦需“未病先防”。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎未有發(fā)作，患者應(yīng)該加強(qiáng)體質(zhì)，防止外邪入侵，平時(shí)注意保暖，遠(yuǎn)離風(fēng)寒濕邪氣。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎遷延難愈常常引發(fā)機(jī)體其他部位的病變，相當(dāng)一部分類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者后期會出現(xiàn)胸膜炎、心包炎等疾病[9-10]。因此當(dāng)其急性發(fā)作，需要早期中西醫(yī)學(xué)結(jié)合治療，防止病情深度惡化，病情控制以后，要善于調(diào)養(yǎng)，防止病情反復(fù)，引起小關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)功能障礙等不可逆變化。

4 驗(yàn)案舉例

4.1 案例1

患者伍某，女，67歲。因“雙手指間關(guān)節(jié)腫痛6年、再發(fā)加重1 周”前來就診?，F(xiàn)病史：患者自訴6年前無明顯誘因開始出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)冷痛，當(dāng)時(shí)未予以重視，自行予以熱敷、活絡(luò)油外擦、膏藥外用等治療后可緩解，病情容易反復(fù)。2年前病情反復(fù)次數(shù)頻率增加，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢測后診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，治療后未有明顯好轉(zhuǎn)。半年前，雙手晨起開始出現(xiàn)指尖關(guān)節(jié)僵硬，疼痛加劇，活動不利，需要被動活動1 h 左右方可好轉(zhuǎn)，多方求醫(yī)治療，無明顯好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，納食可，夜寐欠安。既往有“高血壓病”病史。查體：雙手未見明顯畸形，膚溫正常，雙手指間關(guān)節(jié)局部壓痛（+），尤以左、右手食指指尖關(guān)節(jié)壓痛（++）壓痛明顯。脈細(xì)數(shù)，舌紫黯，少苔。X 線片（雙手正斜位）顯示：未見明顯骨質(zhì)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子陽性，其余項(xiàng)目均為陰性。

臨床辨證認(rèn)為，該患者辨病西醫(yī)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)：痹癥，證型：肝腎不足，脈絡(luò)瘀阻證，治法：補(bǔ)肝益腎、祛瘀活絡(luò)，通痹止痛，給予舒筋通痹自擬方治療，具體用藥：獨(dú)活15 g，杜仲10 g，骨碎補(bǔ)10 g，熟地10 g，秦艽10 g，牛膝10 g，桂枝10 g，淫羊藿10 g，威靈仙10 g，狗脊10 g，伸筋草10 g，桃仁10 g，紅花6 g，甘草6 g。14 d 為一療程，再來復(fù)診。服藥14 d 后二診，患者疼痛情況明顯減輕，晨僵情況改善。藥物繼續(xù)守原方，共服用28 d 后復(fù)診，患者癥狀基本消失。囑其休息1 周后繼服1 個(gè)療程，以鞏固療效，不適隨診。3 個(gè)月、1年后電話隨訪，患者病情穩(wěn)定，未有反復(fù)。

4.2 案例2

患者魯某，女，72 歲。因“雙手指關(guān)節(jié)疼痛2年，再發(fā)加重1 周”前來就診?，F(xiàn)病史：患者自訴近2年來出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)疼痛，活動時(shí)常感屈伸不利，晨起時(shí)為甚，偶感麻木，后逐漸出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)腫脹變形，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，經(jīng)治療病情較前緩解，1 周前受涼后出現(xiàn)腫痛加重，雙手指關(guān)節(jié)明顯紅腫，遂來我院門診就診。大小便正常，飲食欠佳，睡眠一般。查體：神清，雙手指膚溫稍高，雙手食指、中指掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)增粗伴局部明顯壓痛，活動受限，屈伸不利，活動痛，脈沉細(xì)，舌暗，苔白膩。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子陽性。

臨床辨證認(rèn)為，該患者辨病西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷：痹證，證型：肝腎虧虛，寒濕痹阻證，治法：補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)除濕，通經(jīng)止痛，給予舒筋通痹自擬方治療，具體用藥：獨(dú)活15 g，熟地10 g，秦艽10 g，牛膝10 g，桂枝10 g，淫羊藿10 g，威靈仙10 g，骨碎補(bǔ)10 g，狗脊10 g，伸筋草10 g，細(xì)辛6 g，杜仲10 g，防風(fēng)10 g，甘草6 g。14 d 為一療程，再來復(fù)診。服藥1 個(gè)療程后來我院門診復(fù)診，患者自訴疼痛較前明顯緩解，活動較前改善，晨起時(shí)僵硬感有所減輕，治療有效，方劑不做調(diào)整，后患者堅(jiān)持服用2 個(gè)療程后，癥狀基本消失。囑定期復(fù)查，不適隨診。隨訪1年病情未反復(fù)。

5 討論

RA 常常反復(fù)發(fā)作，是一種以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織非化膿性炎癥為主的慢性全身性自身免疫病。臨床上目前沒有特效的根治方法，中醫(yī)辨證施治是本病較為理想的治療方法。在臨床上，可給予舒筋通痹自擬經(jīng)驗(yàn)方治療RA，能顯著減輕患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)其免疫功能，提高生活質(zhì)量?？v觀全方，以獨(dú)活寄生湯化裁，血瘀者佐以桃仁、紅花等予以祛瘀止痛，風(fēng)寒濕邪痹阻者予以防風(fēng)、細(xì)辛祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)通絡(luò)，辨證施治，見證擬方。方中仍以獨(dú)活為君藥，并以防風(fēng)、細(xì)辛祛風(fēng)化濕、散寒止痛；秦艽祛寒化濕，肉桂通絡(luò)止痛、入骨搜風(fēng)為臣藥；杜仲、骨碎補(bǔ)、川牛膝、淫羊藿、威靈仙、狗脊、伸筋草強(qiáng)壯筋骨、補(bǔ)益肝腎，桃仁、紅花活血祛瘀共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。眾多學(xué)者研究總結(jié)獨(dú)活寄生湯治療RA 的作用機(jī)制主要為以下四點(diǎn)：①抗炎鎮(zhèn)痛；②免疫調(diào)節(jié)機(jī)制[11-12]；③抑制RA 滑膜炎[13]；④骨保護(hù)機(jī)制[14]。范莉等[15]研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活提取物有明顯的抗炎作用，可顯著改善大鼠的足腫脹。巨鮮婷[16]研究發(fā)現(xiàn)桑寄生有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，效果與阿司匹林相近。在動物實(shí)驗(yàn)中吳廣文等[17]發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯可通過調(diào)控miR-146a/-155-NF-κB/p38 MAPK 信號通路，抑制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)。臨床上，張勇等[18]運(yùn)用獨(dú)活寄生湯治療肝腎虧虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床效果觀察，發(fā)現(xiàn)使用獨(dú)活寄生湯輔治肝腎虧虛型RA 患者臨床效果顯著，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。邊志強(qiáng)[19]運(yùn)用桂枝芍藥知母湯合獨(dú)活寄生湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)現(xiàn)，患者疼痛、肢體腫脹、晨間關(guān)節(jié)僵硬等情況均有改善。閆俊等[20]臨床上運(yùn)用活血通痹膏外用聯(lián)合TDP 治療儀治療RA 痰瘀痹阻型，可改善患者臨床癥狀，緩解患者關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，提高患者生活質(zhì)量。查閱文獻(xiàn)，以及結(jié)合臨床上的用藥經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎效果明顯，值得推廣。