馮嵐嵐，高嘉良，董 艷，張 輝，朱 爽，4，王 階

急性冠脈綜合征是由于斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致血栓形成，斑塊不穩(wěn)定為發(fā)病的直接原因。急性冠脈綜合發(fā)病急、變化快、臨床表現(xiàn)多樣，心電圖呈動(dòng)態(tài)改變，冠狀動(dòng)脈造影中冠狀動(dòng)脈心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流變化，血管內(nèi)超聲提示斑塊多形性、性質(zhì)及類型多樣性等，集中體現(xiàn)了中醫(yī)“風(fēng)”的特性?，F(xiàn)對(duì)風(fēng)與心的認(rèn)識(shí)及現(xiàn)代研究，從風(fēng)的角度提出治療急性冠脈綜合征的方法，以期收到良好的療效。

1 中醫(yī)對(duì)風(fēng)的認(rèn)識(shí)

1.1 風(fēng)的特性 《素問·太陰陽(yáng)明論篇》記載：“傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，易襲陽(yáng)為，心位上焦，易受風(fēng)邪侵襲?！端貑枴わL(fēng)論篇》云：“風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄，風(fēng)者善行而數(shù)變”，風(fēng)性擅動(dòng)不居，急性冠脈綜合征發(fā)病急、變化快，臨床表現(xiàn)變化多端，疼痛的不固定、呈放射性，均符合風(fēng)“善行而數(shù)變”的特征?！帮L(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”，常兼寒、濕等邪氣而發(fā)病，是六淫病的主要致病因素，此為外風(fēng)。內(nèi)風(fēng)主要是由情志不遂、憂思勞倦、飲食所傷使臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)逆亂所致[1]。

1.2 風(fēng)的致病因素 《丹溪心法》曰：“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”，痰濕、瘀血均可化熱生風(fēng)。“氣有余便是火”，陽(yáng)盛則熱，熱極生風(fēng)，此外尚有情志郁結(jié)、五志過(guò)極、從陽(yáng)化火而動(dòng)風(fēng)?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”，指出風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)是身中陽(yáng)氣亢逆的病理狀態(tài)，因此為打破陰平陽(yáng)秘的動(dòng)態(tài)平衡，出現(xiàn)熱動(dòng)之象。陰虛則內(nèi)熱，陰虛不能制陽(yáng)而陽(yáng)氣偏亢動(dòng)風(fēng)，陽(yáng)氣偏亢而灼傷陰液致虛熱內(nèi)生。實(shí)熱與虛熱常相互轉(zhuǎn)化，實(shí)熱可耗傷陰血，虛熱可夾雜痰熱。此外因虛致風(fēng)還有血虛生風(fēng)，所謂“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”。

2 風(fēng)與急性冠脈綜合征的關(guān)系

2.1 風(fēng)與心的關(guān)系 《素問·痹論》記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……二心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，即風(fēng)邪從外而來(lái)入侵傷心，出現(xiàn)脈道不利發(fā)為心病?！吨T病源候論》云：“其久心痛者，是心之別絡(luò)，為風(fēng)邪冷熱所乘痛也”，明確指出病位在心絡(luò)，致病因素為風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪，體現(xiàn)外風(fēng)夾雜六淫邪氣侵襲?！妒?jì)總錄》言：“從與外風(fēng)，中臟既傷，邪氣客之”，認(rèn)為心痛發(fā)生的根本原因?yàn)檎龤獠蛔??！杜R證指南醫(yī)案》指出：“心血?dú)馓?，?nèi)風(fēng)泛越，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)擾則心悸不寐，心悸蕩漾”，表明氣血虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而觸發(fā)悸動(dòng)不安，亦體現(xiàn)風(fēng)性主動(dòng)、善行而數(shù)變的特征。

2.2 肝與心的關(guān)系 肝心為母子關(guān)系，生理上相輔相成，病理上互相影響。肝主疏泄，調(diào)場(chǎng)氣機(jī)，若肝失疏泄，則氣機(jī)不暢不能推動(dòng)津液的正常疏布，日久煎灼為痰化熱，加之心為火臟，生風(fēng)動(dòng)血。肝屬木主升發(fā)，若肝陽(yáng)過(guò)亢，則陰不制陽(yáng)，生風(fēng)動(dòng)血內(nèi)擾于心?！峨y經(jīng)》云：“假令心脈急甚者，肝邪干心也”，若肝失疏泄，肝木不和，氣機(jī)升降出入失常，上逆于心，或肝體陰而用陽(yáng)，肝木郁久化熱，而為風(fēng)陽(yáng)上擾，風(fēng)陽(yáng)上逆仵動(dòng)心宮，神魂不安，故動(dòng)肝氣上犯于心?！杜R癥指南醫(yī)案》曰：“倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽(yáng)上升……則營(yíng)熱心悸，驚怖不寐，脅中動(dòng)躍”，葉天士注重肝陰不足生風(fēng)致悸，具有變化多端、病程時(shí)作時(shí)止的特點(diǎn)，符合風(fēng)的特性。

2.3 風(fēng)與急性冠脈綜合征 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制 “邪之所湊，其氣必虛”，虛為本病發(fā)病根源，痰瘀既為致病因素，又為病理產(chǎn)物?！鹅`樞·癰疽》曰：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血澀而不行，不行則衛(wèi)氣從之不通”，血脈不通，不通則痛發(fā)為本病。《諸病源候論》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，體內(nèi)津液疏散異常形成痰濁堆積，壅塞脈道而瘀血形成。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥人多濕，濕聚成痰，痰瘀日久化熱成風(fēng)形成急性冠脈綜合征，臨床證實(shí)肥胖為急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)因素，痰瘀為本病病理基礎(chǔ)。《太平圣惠方》記載：“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風(fēng)邪冷熱之氣，客于手少陰之絡(luò)”，明確指出心痛是臟腑正氣虛衰，風(fēng)寒邪氣趁而襲之，正虛邪盛，因而發(fā)病，符合風(fēng)病的基本特征，提示熱為致病條件?！毒霸廊珪吩疲骸胺矊訇幪撗僦叄荒莛B(yǎng)營(yíng)筋脈，筋脈失濡而致痙也”，即陰虛血少，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，導(dǎo)致痙攣?？芍L(fēng)邪是冠狀動(dòng)脈痙攣的直接致病因素，熱極生風(fēng)、陰虛或血虛風(fēng)動(dòng)，使得風(fēng)邪推動(dòng)體內(nèi)痰濁、瘀血之病理產(chǎn)物，到達(dá)全身各處引起風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)的證候，即為急性冠脈綜合征病理機(jī)制的概括。

3 現(xiàn)代研究

3.1 風(fēng)藥的藥理研究 葛根素對(duì)高血壓動(dòng)物和痙攣狀態(tài)的冠狀動(dòng)脈有一定的降壓和擴(kuò)張血管作用，可減慢心率，降低心肌耗氧量，從而改善心功能[2]。防風(fēng)正丁醇萃取物可明顯延長(zhǎng)小鼠出血時(shí)間及凝血時(shí)間，具有抗凝作用[3]。羌活素有“治賊風(fēng)”的說(shuō)法，可改善心肌缺血狀態(tài)，治療心腦血管缺血性疾病[4]。羌活醇提液及羌活水煎醇沉溶液可分別延長(zhǎng)頸總動(dòng)脈和體外血栓形成時(shí)間，具有抗凝與抗血栓的作用[5]。琥珀具有抑制快速心律失常，降低心臟興奮性的作用[6]。藥理研究表明，全蝎可抑制癲癇、抽搐類疾病，具有抗驚厥、抗血栓的作用[7]。

3.2 風(fēng)藥的理化研究 心血管不良事件發(fā)生均有炎癥參與，尸檢發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征斑塊破裂常發(fā)生于斑塊肩部，作為炎癥的敏感指標(biāo)C反應(yīng)蛋白在此部位沉積最多，炎癥最明顯[8]。趙明中等[9]研究顯示，通心絡(luò)膠囊可縮小小鼠缺血后再灌注心肌梗死面積，對(duì)心肌具有保護(hù)作用，可降低肌酸激酶水平。有研究表明，心痛得效方(金銀花、葛根、川芎、地龍、羌活等)可改善血管內(nèi)皮一氧化氮(NO)、血清內(nèi)皮素(ET)水平[10]，NO、ET是反映血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的客觀指標(biāo)，若內(nèi)皮功能受損，則NO分泌降低，ET分泌增多，引起血管痙攣，從而發(fā)生急性冠脈綜合征。

4 臨床治療

4.1 發(fā)散風(fēng)邪、疏風(fēng)止痛 風(fēng)藥具有“升、散、躁、動(dòng)、透、竄”等功用，可解表勝濕?！吨T病源候論》記載：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心”，表明風(fēng)寒邪氣侵于心，發(fā)為胸痹心痛，即風(fēng)邪為致病因素，此為疾病初期，運(yùn)用風(fēng)藥疏通宣散的特性，使風(fēng)邪從腠理而解，氣血調(diào)和，營(yíng)衛(wèi)和諧，從而緩解冠心病心絞痛的發(fā)生。楊雪卿等[11]研究顯示，風(fēng)藥治療心脈疾病具有發(fā)散祛邪、調(diào)肝暢氣、活血化瘀等作用，因此，在動(dòng)脈粥樣硬化的防治中，祛風(fēng)通絡(luò)藥的合理運(yùn)用尤為關(guān)鍵。

4.2 清熱化痰、息風(fēng)通絡(luò) 有研究表明，西藥常規(guī)聯(lián)合心痛得效方(金銀花、葛根、川芎、地龍、羌活等)治療急性冠脈綜合征心絞痛臨床療效、心電圖療效均優(yōu)于西藥常規(guī)治療(P<0.05)，治療后血漿C反應(yīng)蛋白水平均下降，且聯(lián)合心痛得效方下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[12]。從風(fēng)藥入手治療急性冠脈綜合征，C反應(yīng)蛋白下降，臨床療效較佳。饒旺福等[13]研究聯(lián)用大活絡(luò)膠囊治療胸痹心痛，結(jié)果顯示心電圖、主要癥狀、硝酸甘油停減率均優(yōu)于對(duì)照組。李正歡[14]研究表明，服用天麻鉤藤飲同時(shí)加入風(fēng)藥(川芎、羌活等)治療高血壓，可有效抑制心肌肥大，從而抑制心肌重構(gòu)，降低高血壓合并心律失常發(fā)生率和高血壓致死率。

4.3 活血化瘀、行氣息風(fēng) 《婦人大全良方》記載：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，吳鞠通言：“善治血者，不治之有形之血，而求之無(wú)形之氣”，治風(fēng)歸因于治血治氣，即氣血同調(diào)，血行風(fēng)滅。風(fēng)藥多具有升散行透等特性，運(yùn)用風(fēng)藥，可使氣順血行、血脈通暢，從而緩解心絞痛。臨床治療以益氣活血、疏風(fēng)通絡(luò)為法，療效明顯優(yōu)于地奧心血康，表明風(fēng)藥治療冠心病療效可靠[15]。吳以嶺[16]從絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)角度闡述冠心病的發(fā)病機(jī)制，提出病位在心之絡(luò)脈，病機(jī)為心臟本虛、絡(luò)脈瘀阻、絀急而痛，治則為補(bǔ)益心氣、活血化瘀、通絡(luò)祛風(fēng)，方用蟲草藥為主的通心絡(luò)方治療冠心病心絞痛，臨床療效顯著。有研究顯示，絡(luò)風(fēng)一號(hào)(威靈仙、徐長(zhǎng)卿)對(duì)血瘀證冠心病心絞痛病人具有較好的療效[17]。

4.4 益氣補(bǔ)血、息風(fēng)止痙 脾為氣血生化之源，清末中醫(yī)王旭高提出以暖土、培土治風(fēng)，從一定程度上佐證了血虛生風(fēng)的觀點(diǎn)，當(dāng)補(bǔ)血使血旺而風(fēng)滅。高耀宗[18]采用加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療冠心病，以益氣補(bǔ)血、助陽(yáng)通脈為法，結(jié)果顯示治療總有效率為88%，對(duì)照組為68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。張映梅等[19]治療冠心病心絞痛運(yùn)用補(bǔ)益氣血的歸脾湯加減，有效率為92.9%。風(fēng)藥具有升散宣通之用，既助補(bǔ)益藥發(fā)揮較好的作用，又可佐制補(bǔ)益藥溫燥滋膩之性而使邪氣留存，伏于體內(nèi)之弊。加入行氣走竄之功的風(fēng)藥，則氣血生化有源，脈道通暢，緩解心絞痛發(fā)生[20]。

4.5 滋陰息風(fēng)、補(bǔ)益肝腎 《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“腎肝之病同一治，為具在下焦，非風(fēng)藥行經(jīng)則不可”，祛風(fēng)藥可協(xié)助腎陽(yáng)較好地布散精血促進(jìn)氣血生化，風(fēng)藥一定程度上可補(bǔ)腎填精益髓，治療肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象?！澳晁氖帤庾园搿?，四十歲處于由盛轉(zhuǎn)衰、由實(shí)轉(zhuǎn)虛的節(jié)點(diǎn)，此時(shí)人體先天之本處于虧虛狀態(tài)，無(wú)以滋潤(rùn)濡養(yǎng)五臟之陰，表現(xiàn)為一身陰血虧虛的狀態(tài)。張仲景擅用黃連阿膠湯、炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等滋陰潛陽(yáng)，息風(fēng)止痙。素有養(yǎng)陰派的丹溪，在滋陰藥中配伍大隊(duì)的防風(fēng)、升麻、川芎等風(fēng)藥，運(yùn)用“升陰散火”之法使火去風(fēng)滅陰存。補(bǔ)益肝腎[21]同時(shí)加入具有走竄行氣活血之功的風(fēng)藥，使氣血通暢，可助腎精化生精血，增加補(bǔ)益功效。雷忠義在常規(guī)辨證施治基礎(chǔ)上加入熄風(fēng)寧心安神之品，可有效緩解病人癥狀，明顯改善生活質(zhì)量，降低心律失常發(fā)生率，臨床效果顯著[22]。

5 小 結(jié)

“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣虛是一切疾病發(fā)病的根源；風(fēng)性主動(dòng)，若無(wú)痰濕瘀滯之邪阻于脈道使之堆積，不會(huì)久積成塊，缺乏發(fā)病的物質(zhì)基礎(chǔ)；熱極生風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng)等熱象，為風(fēng)動(dòng)提供可靠條件；風(fēng)性主動(dòng)，導(dǎo)致斑塊破裂或隨氣血循行發(fā)生梗死，乃為直接動(dòng)力。臨床需重視各科病因，特別是風(fēng)的這一因素，風(fēng)在一定程度上決定斑塊是否穩(wěn)定。重視風(fēng)的致病因素，豐富中醫(yī)疾病的發(fā)病機(jī)制，進(jìn)一步證實(shí)絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)學(xué)說(shuō)是急性冠脈綜合征的病機(jī)。祛風(fēng)通絡(luò)藥的運(yùn)用為擴(kuò)大治療范圍提供了一種思路，同時(shí)為治療急性冠脈綜合征提供了參考。