趙士嬌，陳 貝，張從艷，丁俊麗

腦卒中是我國成年人致死和致殘的首位原因，且發(fā)病人群呈年輕化趨勢。我國40～74歲的居民中，首次腦卒中標化發(fā)病率平均每年增長8.3%[1]。腦梗死是腦卒中的主要類型，占腦卒中總數的69.6%～70.8%[2]。循證醫(yī)學表明，急性缺血性腦卒中有效的治療方式是發(fā)病早期進行血管再通，以挽救缺血半暗帶，恢復神經功能，靜脈溶栓和血管內治療是治療急性缺血性腦卒中的重要方式[3]，但癥狀性顱內出血是血管再通治療的主要難點[4]。血管再通治療后24～36 h內2.4%～10.0%的病人出現癥狀性顱內出血[5]。急性缺血性腦卒中病人腦核磁成像常見腦白質高信號和腦微出血。隨著越來越多靜脈和血管內再通療法的使用，腦白質高信號和腦微出血對腦出血風險和功能結局的影響受到重視，現將急性缺血性腦卒中病人腦白質高信號和腦微出血對再通治療預后的影響進行綜述，以期為臨床工作提供參考。

1 腦白質高信號

腦白質高信號分布于腦室周圍、深部和皮層下白質，MRI顯示為邊界模糊、雙側基本對稱的斑片狀、斑點狀或已發(fā)生融合的病變，T1序列為等信號或低信號，T2、FLAIR序列為高信號。臨床實踐中，應用Schmidt等[6-7]研究提出的分級方法對腦白質高信號病變進行評分。腦白質高信號是非特異性的，可能與感染、脫髓鞘、腫瘤和代謝紊亂等非血管病理相關，與高齡、癡呆和血管危險因素相關。病理生理機制包括血管損傷和內皮功能障礙引起的小血管缺血、微循環(huán)障礙和血腦屏障破壞[8]。年齡增長和高血壓是與腦白質病變嚴重程度關系密切的危險因素，其他危險因素包括糖尿病、動脈粥樣硬化、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥和吸煙[9]。腦白質高信號是腦卒中、癡呆和死亡的危險因素，腦白質高信號受到越來越多關注[10]。隨著缺血性腦卒中再通療法的發(fā)展，腦白質高信號對顱內出血風險和功能預后的影響備受關注。

1.1 腦白質高信號病人靜脈溶栓與癥狀性顱內出血 接受靜脈溶栓治療的病人腦白質高信號在基線成像的存在、位置和總評分與癥狀性顱內出血風險增加相關，與無腦白質高信號病人相比，接受靜脈溶栓的腦白質高信號病人發(fā)生癥狀性顱內出血風險增加1倍[11]，Neumann-Haefelin等[12]研究顯示，深部腦白質高信號較腦室周圍腦白質高信號病人癥狀性顱內出血風險增加，且腦白質高信號總負擔是癥狀性顱內出血的獨立預測因素。導致上述結果的可能機制為腦白質高信號是由穿支小血管內皮功能障礙和血腦屏障破壞引起的，微循環(huán)障礙可能導致小血管脆弱性增加及血管破裂[12]。腦白質高信號與較高的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)基線評分相關，相關研究表明，出血風險隨著腦梗死面積增大及NIHSS評分增加而增高[13]。上述研究表明腦白質高信號和癥狀性顱內出血之間存在相關性，伴腦白質高信號的缺血性腦卒中病人不是靜脈溶栓的禁忌證，腦白質高信號病人可從靜脈溶栓治療中獲益[14]。

1.2 腦白質高信號病人血管內治療與癥狀性顱內出血 相較于靜脈溶栓，關于伴腦白質高信號病人血管內治療后發(fā)生癥狀性顱內出血風險的研究較少。Shi等[15]研究顯示，深部白質腦白質高信號可獨立預測血管內治療后腦實質出血，但未針對癥狀性顱內出血進行報道。另一項研究證實腦白質高信號與癥狀性顱內出血風險的增加獨立相關[9]。血管內治療后癥狀性顱內出血的可能機制是再灌注損傷[15]?，F有研究樣本量有限，因此腦白質高信號是否增加血管內治療后癥狀性顱內出血的風險需進一步研究。

1.3 腦白質高信號病人靜脈溶栓后的功能預后 伴腦白質高信號的缺血性腦卒中病人接受靜脈溶栓后90 d功能結局明顯差于不伴腦白質高信號的病人，分別對3 401例和5 498例病人進行研究分析顯示，伴有和不伴有腦白質高信號病人不良結局發(fā)生率分別為68%和64%，53%和47%[8，16]。Curtze等[17]研究顯示，腦白質高信號與不良預后之間存在聯(lián)系，中度或重度腦白質高信號病人與無或輕度腦白質高信號病人相比，90 d功能預后較差，表明腦白質高信號負擔與不良預后相關。分析機制：①腦梗死急性期，腦白質高信號與血小板活化過度和高凝狀態(tài)有關，導致半暗帶存活率降低，靜息血流減少高達30%，引起大腦自動調節(jié)受損[18]。②Henninger等[19]研究顯示，重度腦白質高信號病人軟腦膜側支循環(huán)較差，加速急性缺血性腦卒中后腦組織壞死過程。③皮層神經元死亡和腦白質關聯(lián)導致大腦可塑性降低，在康復過程中學習障礙可能影響腦卒中病人康復[20]。④腦白質高信號導致認知障礙、步態(tài)障礙和抑郁癥，這些因素可能干擾康復計劃的實施，進一步影響腦卒中病人康復[8]。⑤腦白質高信號與高齡有關，因此腦白質高信號病人可能有多種合并癥，影響預后[21]。⑥伴腦白質高信號的病人發(fā)生癥狀性顱內出血風險增加，出血并發(fā)癥和早期死亡可能是腦卒中后3個月預后不良的可能原因。另有研究表明，伴腦白質高信號的病人即使未接受靜脈溶栓治療仍與缺血性腦卒中后不良結局相關[19]。相關研究表明，伴腦白質高信號并接受靜脈溶栓的病人90 d預后優(yōu)于對照組[16]。

總之，急性缺血性中風病人影像學存在重度腦白質高信號提示癥狀性顱內出血和神經功能惡化。重度腦白質高信號病人靜脈溶栓獲益超過了功能惡化的潛在風險。因此，不應將腦白質高信號作為靜脈溶栓的禁忌證。

1.4 腦白質高信號病人血管內治療后的功能預后 相關研究顯示，接受血管內治療的病人腦白質高信號是不良預后的獨立危險因素[9，22]，上述結果與相關研究[23]結果一致。腦白質高信號與功能不良風險增加有關，大血管閉塞的伴腦白質高信號病人可從血管內治療獲益，現有研究不能排除將腦白質高信號病人給予血管內治療。有研究顯示，與單純藥物治療比較，所有年齡組病人均從血管內治療中獲益[3]。

2 腦微出血

腦微出血是腦小血管病的出血性影像標志物，病理機制為血管周圍少量含鐵血黃素沉積引起腦實質損傷，影像學表現為T2＊梯度回波序列和其他對磁化效應敏感的序列顯示直徑2～10 mm小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質性、信號缺失灶。腦微出血根據位置分為大葉(皮層和皮層下半球)或深層(丘腦、內囊等)。有研究表明，腦微出血與腦出血具有相同的危險因素，如深部和混合位置腦微出血與高血壓相關，皮層微出血與腦淀粉樣變相關[24]。腦微出血是一種易出血的血管病變標志[25]。腦微出血發(fā)生率隨著年齡增長而增加。有研究顯示，45～50歲年齡段患病率為6.5%，80歲以上年齡段患病率上升到35.7%[26]。腦微出血與血管再通治療后出血轉化有關。

2.1 腦微出血對急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓結局的影響 治療前MRI腦微出血的存在和負擔與急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后出血轉化發(fā)生相關。Charidimou等[27]根據ECASS研究[28]將靜脈溶栓后出血轉化部位分為梗死內實質出血(parenchymal hematoma within the ischemic area，iPH)和遠隔部位實質出血(remote parenchymal intracerebral hemorrhage，rPH)[29]。溶栓前磁共振成像中腦微出血與rPH有較高的相關性，校正比值比(OR)為3.04(P<0.001)，iPH為1.50(P<0.05)，癥狀性顱內出血為1.42(P>0.05)。分析位置，腦葉微出血負擔與rPH相關，深部腦微出血負擔與iPH和rPH均相關。Charidimou等[27]研究顯示，腦微出血數量≥5個與功能預后不良相關(即3～6個月時改良Rankin評分>2分)。腦微出血增加靜脈溶栓后出血轉化風險可能是病人不良預后的原因。一項Meta分析顯示，伴有腦微出血病人靜脈溶栓后出血轉化發(fā)生率為7.4%，不伴有腦微出血病人靜脈溶栓后出血轉化發(fā)生率為3.6%，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.08)[30]。

因此，不應將腦微出血作為靜脈溶栓治療的排除標準，需進一步對腦微出血病人進行分層并應用于溶栓后出血轉化的預測，從而較好地指導急性腦梗死個體化治療。

2.2 腦微出血對急性缺血性腦卒中病人血管內治療結局的影響 關于腦微出血對大血管閉塞缺血性腦卒中病人血管內治療后顱內出血的預測價值研究較少。Gratz等[31]研究顯示，150例接受血管內治療的病人和68例接受靜脈溶栓與血管內治療的病人，治療前腦微出血與癥狀性顱內出血之間無關。一項研究顯示，132例接受血管內治療的病人和74例接受靜脈溶栓與血管內治療的病人未發(fā)現腦微出血與治療后顱內出血或不良預后之間的聯(lián)系[32]。Shi等[33]研究顯示，無論是否有靜脈溶栓預處理接受血管內治療的急性大血管閉塞性中風病人，治療前和治療后48 h磁共振成像顯示，新的腦微出血出現率為21.9%；治療前腦微出血總負擔是導致新腦微出血差異有統(tǒng)計學意義的唯一預測因子，新出現的腦微出血與血管內治療之間無顯著相關性，與治療后癥狀性顱內出血或功能結局無相關性。接受血管內治療的中風病人腦微出血和血管內治療后顱內出血或不良預后之間無明確的聯(lián)系。

3 小 結

綜上所述，腦白質病變或微出血病人可從血管再通治療中獲益，不應作為血管再通治療的禁忌證，需認識到腦小血管病可能對血管再通治療結局產生影響，進一步探討腦小血管病的發(fā)病機制可為急性缺血性腦卒中的治療、預后評估提供更多的指導。