林思浩 何奇瑞 王 杰 朱英堅(jiān)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科（上海 200092）

神經(jīng)系統(tǒng)功能異常是引起性功能障礙的重要原因之一。部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病可影響大腦皮層和脊髓等對(duì)性活動(dòng)的支配，從而影響男性的勃起和射精。本文對(duì)常見的3種神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起性功能障礙的發(fā)病機(jī)制和治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

一、多發(fā)性硬化與男性性功能障礙

（一）概述部分

多發(fā)性硬化（Multiple sclerosis，MS）是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病變主要累及腦和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，易發(fā)人群為20～40歲的年輕人，男性發(fā)病少于女性，男女之比為1：1.5-10[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)全球約有200多萬多發(fā)性硬化患者，而近年來我國(guó)確診多發(fā)性硬化的患者數(shù)量也有明顯增加趨勢(shì)。

據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，18～60歲的男性MS患者中約有50%-90%經(jīng)歷過性功能障礙，這一比例顯著高于一般人群[4、5]。1999年，Zorzon M等對(duì)300余人的病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)：MS男性患者中的性功能障礙癥狀中，最常見的表現(xiàn)是陽痿或勃起功能障礙（63.2%），還包括射精功能障礙（50%）、性欲減退（39.5%）等表現(xiàn)[5]。2014年，Lew-Starowicz M對(duì)67例多發(fā)性硬化患者進(jìn)行評(píng)估后也指出，對(duì)于MS患者最常見的性功能障礙是勃起功能障礙（52.9%），其次為性欲下降（26.8%）和射精功能障礙（17.9%）[6]。

（二）發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

現(xiàn)有的研究將多發(fā)性硬化患者出現(xiàn)性功能障礙的原因分為三種：第一，生殖系統(tǒng)神經(jīng)受累的直接表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為性欲減退、生殖器感覺障礙和外生殖器針刺感等；第二，其他非生殖系統(tǒng)癥狀引起的結(jié)果；第三，由疾病引起的文化及心理的影響

近20年來，世界各地的研究者們一直進(jìn)行著MS患者的性功能障礙發(fā)病機(jī)制的研究。Baraky等在對(duì)有性功能障礙的MS患者進(jìn)行腦部MRI掃描后發(fā)現(xiàn)，MS患者大腦內(nèi)部斑塊的大小與性功能障礙的輕重程度有相關(guān)性[7]。YangCC等對(duì)MS患者進(jìn)行了陰部的軀體感受誘發(fā)電位（Somatosensory Evoked Potentials，SEP）測(cè)試中發(fā)現(xiàn)，MS患者的生殖器SEP異常與性功能障礙具相關(guān)性。因此推測(cè)，MS患者的性功能障礙是源于生殖器部位軀體神經(jīng)通路的受阻[8]。在大鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，研究者發(fā)現(xiàn)，MS大鼠模型中，陰莖海綿體組織超微結(jié)構(gòu)的病理改變可能是導(dǎo)致勃起功能障礙的重要機(jī)制之一[9]。

而在近5年的文獻(xiàn)報(bào)告中，更多的研究將目光聚焦于心因性的影響上。Odabas F?等通過對(duì)61名MS男性患者與60名健康男性進(jìn)行對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)MS男性患者的性功能障礙與殘疾程度、疼痛和抑郁癥發(fā)作呈相關(guān)性[10]。Lew-Starowicz M對(duì)于204例MS患者的隨訪評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，52.1%的患者符合抑郁癥的BDS標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)研究者還指出，在MS患者群體的性功能障礙各項(xiàng)癥狀中，與抑郁癥最相關(guān)的依次為性欲減退、勃起功能障礙、性生活的整體滿意度下降[11]。

（三）治療手段的研究與發(fā)展

在過去20年內(nèi)，治療MS患者性功能障礙的文獻(xiàn)報(bào)道雖然比較少，但也從未停下發(fā)展的腳步。2010年，Lombardi G對(duì)96例MS患者進(jìn)行了藥物治療勃起功能障礙的研究，指出對(duì)于這些患有勃起功能障礙（Erectile dysfunction，ED）的MS患者，PDE5抑制劑（phosphodiesterase type 5 inhibitor）具有一定的有效性和安全性[12]。也有研究者則認(rèn)為PDE5抑制劑對(duì)MS患者的ED癥狀治療作用有待進(jìn)一步研究[13]。de Sèze的回顧性研究中指出，除PDE5抑制劑的藥物治療外，其他治療方法在性功能障礙的MS患者人群中評(píng)估的相關(guān)研究很少[14]。

近5年來，隨著MS患者的心理健康和性功能障礙的相關(guān)性逐漸被重視，相關(guān)治療也有了新的進(jìn)展。Marck CH等對(duì)來自54個(gè)國(guó)家的2000多名MS患者的研究分析發(fā)現(xiàn)，通過解決患者的抑郁和疲勞等癥狀以及相關(guān)的影響因素，可能對(duì)出現(xiàn)性功能障礙的MS患者具有潛在的預(yù)防和治療作用[15]。Oh J則建議應(yīng)該對(duì)有性功能障礙的MS患者進(jìn)行生活-心理-社會(huì)的治療[16]。P?t tgen也認(rèn)為對(duì)有性功能障礙的MS患者，應(yīng)充分評(píng)估并開展心理干預(yù)措施[17]。

二、脊髓損傷與男性性功能障礙

（一）概述部分

脊髓損傷（Spinal Cord Injury，SCI）通常是由各種外力因素（包括車禍傷、跌落傷）引起，導(dǎo)致患者損傷平面以下運(yùn)動(dòng)與感覺功能缺失，世界范圍內(nèi)最常見的致殘疾病之一。

SCI會(huì)引起各種并發(fā)癥，有肺部感染、靜脈血栓、膀胱功能障礙、性功能障礙等[18]。Ku JH等對(duì)89例SCI男性患者進(jìn)行了回顧性研究，其中約67.4%的患者過去半年中未嘗試過性交，約31.5%的患者符合國(guó)際勃起功能指數(shù)（IIEF-5）評(píng)估的勃起功能障礙（＜22分）[19]。Miranda EP等對(duì)295例成年并患SCI超過1年的男性患者進(jìn)行了性功能與性滿意度評(píng)估的橫斷面研究，結(jié)果顯示最主要的問題是射精控制的問題（89.4%），其他的包括無法勃起（71.0%），勃起不完全（64.4%），對(duì)性交不滿（51.1%），缺乏信心（38.3%），性欲下降（28.8%）等，這項(xiàng)研究指出大部分SCI的男性患者對(duì)性行為依然有興趣，但由于SCI導(dǎo)致的心理與生理因素而無法對(duì)性生活滿意[20]。

（二）發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致勃起功能障礙、射精功能障礙、性高潮障礙、性欲減退等性功能障礙，主要與患者脊髓損傷的節(jié)段及程度相關(guān)。

目標(biāo)公司盡職調(diào)查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其是否合法取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照、是否按照當(dāng)?shù)囟悇?wù)要求履行納稅義務(wù)、是否取得項(xiàng)目投資所需開發(fā)許可、審核目標(biāo)公司章程是否對(duì)股權(quán)變更有相關(guān)限制性規(guī)定、目標(biāo)公司原股東間如有股東協(xié)議也應(yīng)重點(diǎn)審查、目標(biāo)公司資本注入情況、目標(biāo)公司是否設(shè)立分支機(jī)構(gòu)代表處、資產(chǎn)抵質(zhì)押情況、債務(wù)情況、項(xiàng)目資產(chǎn)情況(包括有形資產(chǎn)與無形資產(chǎn))、目標(biāo)公司是否面臨相關(guān)訴訟糾紛等。

脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致正常的射精反射通路受影響。Carro-Juárez M等在大鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)脊髓水平的中樞模式發(fā)生器（Central pattern generators，CPG）的神經(jīng)元回路參與了大鼠的射精行為，而在SCI中，脊髓水平CPG的功能受抑制可能會(huì)導(dǎo)致性功能障礙[21]。Coolen LM提出腰椎脊髓中的脊髓丘腦神經(jīng)元（Lumbar Spinothalamic cell，LSt細(xì)胞）是構(gòu)成脊髓射精發(fā)生器（spinal ejaculation generator）的組成部分，而LSt細(xì)胞的病變或受損將會(huì)減弱射精功能[22]。

一般認(rèn)為勃起可分為反射性勃起、心因性勃起和夜間勃起。骶段損傷(S2-S5)會(huì)損傷到骶部副交感神經(jīng)核從而影響調(diào)節(jié)性功能的副交感神經(jīng)傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致反射性陰莖勃起功能障礙[23,24]。調(diào)節(jié)心因性陰莖勃起的交感神經(jīng)元的胞體定位于脊髓T11-L2節(jié)段的背連合核和中間外側(cè)細(xì)胞柱，因此脊髓損傷在T11-12節(jié)段導(dǎo)致男性心因性陰莖勃起功能的減弱[24]。Schmid對(duì)32例SCI男性患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，反射性勃起受損導(dǎo)致的勃起功能障礙與球海綿體反射和逼尿肌反射消失相關(guān)，心理性勃起受損導(dǎo)致的勃起功能障礙與會(huì)陰交感性皮膚反應(yīng)（sympathetic skinresponse，SSR）喪失有關(guān)[25]。

（三）治療手段的研究與發(fā)展

世界各地對(duì)于SCI患者的性功能障礙的治療以及改善患者性滿意度的研究一直在持續(xù)進(jìn)行著。Derry FA對(duì)27例SCI男性患者進(jìn)行了雙盲對(duì)照研究，結(jié)果顯示西地那非組治療勃起功能障礙的有效性顯著高于安慰劑組，同時(shí)也有67%接受西地那非治療的患者愿意繼續(xù)接受治療[26]。Giuliano F等對(duì)418例成年男性因SCI致勃起功能障礙超過6月患者，進(jìn)行了口服伐他那非多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，為期12周的試驗(yàn)后，伐他那非治療組的IIEF-5評(píng)分從11.6升至22.0，治療效果顯著優(yōu)于安慰劑組，同時(shí)性交的維持、完成及射精成功率皆顯著高于安慰劑組[27]。Brackett NL對(duì)500例SCI男性患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，陰莖振動(dòng)刺激在大部分的T10節(jié)段損傷患者中有效，而在陰莖震動(dòng)刺激無效時(shí)，采用電刺激射精的治療仍有較大幾率可以成功[28]。Brackett NL提出對(duì)于SCI導(dǎo)致勃起功能障礙男性患者，可以通過服用PDE5抑制劑藥物治療，局部陰莖海綿體注射血管活性藥物，安裝陰莖假體和真空負(fù)壓裝置治療勃起功能障礙；而對(duì)于SCI引起的射精障礙，則推薦將陰莖振動(dòng)刺激作為一線治療手段[29]。此外，也有研究者提出對(duì)于性功能障礙的SCI男性患者，需要更多的心理上的關(guān)懷，性伴侶之間更多的鼓勵(lì)和性刺激有利于改善患者的性功能[30]。

近幾年來，對(duì)于SCI患者的治療研究也獲得了一些進(jìn)展，Darrow D提出硬膜外脊髓刺激（epidural spinal cord stimulation,eSCS）與廣泛康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合對(duì)于長(zhǎng)期SCI的患者具有不錯(cuò)的治療作用，在他的研究中發(fā)現(xiàn)部分患者在SCI發(fā)生后未經(jīng)歷性高潮，而在eSCS治療后能夠達(dá)到性高潮[31]。

三、帕金森病與男性性功能障礙

（一）概述部分

帕金森?。≒arkinson’s Disease,PD）作為一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多發(fā)于老年人，主要表現(xiàn)為一些多巴胺缺乏相關(guān)癥狀，如運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、姿勢(shì)步態(tài)障礙等一些典型的運(yùn)動(dòng)癥狀。而隨著對(duì)帕金森病的研究深入，研究者們發(fā)現(xiàn)隨疾病進(jìn)展，非多巴胺能和非運(yùn)動(dòng)癥狀主導(dǎo)著晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾、生活質(zhì)量下降和預(yù)期壽命縮短[32]。性功能障礙便是帕金森病人常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀。據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，在帕金森病男性患者中，約有56.1%～83%的患者存在性功能障礙的癥狀[33～35]。而在男性PD患者的性功能障礙中，較為常見的癥狀是勃起功能障礙[36～38]、性欲減退[37,38]，其他還有射精及性高潮減少[37]、早泄[38]、性欲亢進(jìn)[39]等。

（二）發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

帕金森病導(dǎo)致患者性功能障礙的因素可能是多方面的，包括神經(jīng)功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙、非運(yùn)動(dòng)癥狀及藥物治療的副作用。Sanna F通過多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白敲除(Dopamine Transporter Knockout，DAT KO)大鼠進(jìn)行交配測(cè)試實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)中樞多巴胺在性行為中起著關(guān)鍵作用[40]，而帕金森患者相關(guān)腦區(qū)的多巴胺不足可能導(dǎo)致性功能障礙。Malek N通過多中心隊(duì)列研究，報(bào)道了自主神經(jīng)功能障礙可能是導(dǎo)致帕金森男性患者勃起功能障礙的因素[41]。Basson R認(rèn)為帕金森病引起的睡眠方面的障礙（如快動(dòng)眼睡眠相睡眠行為障礙、周期性四肢運(yùn)動(dòng)障礙等）會(huì)導(dǎo)致患者常常選擇不與性伴侶同床而眠，從而減少了親密接觸的機(jī)會(huì)[42]。在帕金森患者中，抑郁癥是一種常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，對(duì)于PD患者，長(zhǎng)期抑郁癥本身便是導(dǎo)致性功能障礙的原因之一[43]，對(duì)于選擇抗抑郁藥物治療的患者，常見的抗抑郁藥如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs)也是導(dǎo)致性功能障礙的一大重要因素[44]。對(duì)于帕金森病的治療最常用的便是用擬多巴胺類藥物治療，而這種多巴胺替代療法的一個(gè)重要并發(fā)癥便是多巴胺失調(diào)綜合征（Dopamine dysregulation syndrome，DDS），將會(huì)導(dǎo)致接受治療的部分患者出現(xiàn)沖動(dòng)控制障礙，表現(xiàn)出的癥狀便包括性欲亢進(jìn)[45]。

（三）治療手段的研究與發(fā)展

帕金森病患者的性功能障礙一直是影響其生活質(zhì)量的重要因素，所以對(duì)于PD患者性功能障礙的治療研究也頗有進(jìn)展，既有治療各種原因?qū)е碌男怨δ苷系K的常規(guī)治療手段，也有專項(xiàng)針對(duì)PD患者的性功能障礙癥狀的治療方式。

Raffaele進(jìn)行了為期4月的前瞻性研究，認(rèn)為對(duì)于PD患者中的勃起功能障礙，口服西地那非是有效的[46]。Sandyk R和Pohank M在研究中發(fā)現(xiàn)部分多巴胺受體激動(dòng)劑，如阿撲嗎啡、培高利特，對(duì)于PD患者的性功能障礙有著治療作用[47,48]。Castelli L發(fā)現(xiàn)對(duì)丘腦下核進(jìn)行腦深層刺激手術(shù)（Deep brain stimulation，DBS）有助于改善PD患者的性功能障礙[49]。

當(dāng)口服藥物效果不明顯時(shí)，Bronner G等建議應(yīng)用海綿體注射前列腺素E1、尿道內(nèi)局部應(yīng)用血管擴(kuò)張藥、或真空負(fù)壓泵及陰莖假體等治療PD患者的性功能障礙[50]。而對(duì)于有著抑郁癥的PD患者，通過心理治療和咨詢、舒適的性交姿勢(shì)、進(jìn)行性伴侶間的親密互動(dòng)聯(lián)系、以及更多的性交前戲作為輔助治療，更有利于改善患者的性功能障礙癥狀[50]。

對(duì)于PD患者多巴胺替代療法后出現(xiàn)的性欲亢進(jìn)癥狀的處理相對(duì)更復(fù)雜，一般是選擇減少左旋多巴或多巴胺激動(dòng)劑的劑量，或是選用另一種藥物替代多巴胺激動(dòng)劑。在治療同時(shí)，檢測(cè)患者是否出現(xiàn)多巴胺激動(dòng)劑戒斷反應(yīng)也是相當(dāng)重要的[51]。

四、總結(jié)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的性功能障礙通常是多因素導(dǎo)致的，我們對(duì)三種臨床較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病及伴隨的性功能障礙進(jìn)行了回顧分析后發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者伴隨出現(xiàn)性功能障礙的原因，既有性功能相關(guān)神經(jīng)通路的直接受損，也有原發(fā)疾病及伴發(fā)癥狀的治療過程中引發(fā)，還有部分是疾病帶來的精神心理因素所致。因此對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的性功能障礙，需要多學(xué)科合作的治療，在治療原發(fā)疾病同時(shí)積極改善患者的SD癥狀；近年來的多數(shù)研究亦明確地提出，除了臨床醫(yī)學(xué)治療外，伴侶的鼓勵(lì)支持以及心理健康治療對(duì)于改善患者的性功能障礙同樣不可或缺。雖然通過不斷的努力，近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴隨性功能障礙的治療效果不斷提高，但是治療的過程依然較為漫長(zhǎng)和困難，未來的人工智能研究與臨床應(yīng)用可能會(huì)進(jìn)一步改善這些患者的性功能狀況和生活質(zhì)量。