仲崇副 劉豐瑞 史卓卓 高兆旺

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院男科（山東濟(jì)南 250014）

《辨證錄》是清代陳士鐸的代表作，其診治陽(yáng)痿，辨證得當(dāng)，用藥?kù)`活，理法方藥，發(fā)前人之未發(fā)，每一證候，除一個(gè)主治方外，還配有一個(gè)備用方，至今對(duì)臨床仍有指導(dǎo)意義。現(xiàn)就其證治特色探析如下。

一、心火閉塞，治當(dāng)宣通心陽(yáng)

年輕正值奮斗之時(shí)，工作、婚姻等因素會(huì)給還未完全成熟的年輕人帶來(lái)巨大壓力，致使諸多年輕人無(wú)處宣泄、心情抑郁，出現(xiàn)陽(yáng)痿[1]，這并非是腎中精氣虧虛，而是肝氣郁結(jié)、心火閉塞。心藏神主神志，心為陽(yáng)臟而主陽(yáng)氣，命門(mén)之火隨心火而動(dòng)，人受瑣事影響而心火抑郁，命門(mén)之火雖旺而不能隨心而動(dòng)，則鼓舞無(wú)力，致陽(yáng)痿。治療時(shí)不可妄助命門(mén)之火，否則容易變生癰疽之禍。治宜宣通心中之抑郁，使志意舒泄，陽(yáng)氣開(kāi)而陽(yáng)痿立起，方用宣志湯[2]。方中菖蒲芳香開(kāi)竅，寧心安神為君。臣以棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。心火閉塞，心血暗耗，故以當(dāng)歸養(yǎng)心血。人參、茯苓、白術(shù)、甘草即四君子湯，益氣健脾以養(yǎng)心；柴胡疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣，有助于心陽(yáng)宣通；以上均為佐藥。山藥益腎陰，巴戟天補(bǔ)腎陽(yáng)，合而補(bǔ)益腎氣，既引諸藥入腎經(jīng)，又助上藥起陽(yáng)痿，為使藥。諸藥相伍，心陽(yáng)宣通，心火升舉，故陽(yáng)痿立起。

備用方為啟陽(yáng)娛心丹。方中菖蒲開(kāi)竅寧神，遠(yuǎn)志、茯神、棗仁養(yǎng)心安神；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)養(yǎng)心血；人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾以養(yǎng)心；柴胡疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣；山藥、菟絲子益陰助陽(yáng)，平補(bǔ)腎氣；砂仁、橘紅、神曲行氣健脾，使諸藥補(bǔ)而不滯。本方證治同上方，服一月，陽(yáng)不閉塞矣。

現(xiàn)代臨床常用以上二方治療肝郁型陽(yáng)痿而獲效。

二、心氣不足，治宜補(bǔ)益心腎

心屬火主通明，“心者，君主之官也”，心為“五臟六腑之大主”[3]，人體內(nèi)各個(gè)器官協(xié)調(diào)運(yùn)行、維持生理功能，依賴于神明之心。君火與相火相互既濟(jì)，夫妻同房之時(shí)，心火充足引動(dòng)相火，則持久有力，如忽然不能勃起，即使積極進(jìn)行準(zhǔn)備活動(dòng)，仍然失敗，責(zé)之于心火不足，不能引動(dòng)相火。治療時(shí)當(dāng)上下同治，心腎同補(bǔ)，補(bǔ)心火壯相火，始能起痿，方用起陰湯。方中人參、黃芪補(bǔ)益心氣，遠(yuǎn)志、柏子仁寧心安神，五味子收攝耗散之心氣，白術(shù)補(bǔ)土以養(yǎng)心。以上養(yǎng)心氣。方中熟地、山茱萸滋腎陰，巴戟天、肉桂溫腎陽(yáng)，合而補(bǔ)腎氣。全方大補(bǔ)心腎之氣，不專溫命門(mén)之火，而火氣自旺[4]；若一味溫腎，則火旺損腎，又焚心矣。

備用方為濟(jì)陽(yáng)丸。方中人參、黃芪補(bǔ)心氣，遠(yuǎn)志、棗仁養(yǎng)心神，五味子斂心氣，麥冬滋心陰，合而益心氣。龜膏、菟絲子滋腎陰，鹿茸、紫河車、巴戟天溫腎陽(yáng)，合而補(bǔ)腎氣。黃連、肉桂即交泰丸，交通心腎。半夏、白術(shù)、砂仁、神曲健脾行氣，使諸藥補(bǔ)而不滯。全方相伍，心腎雙補(bǔ)，服一月陽(yáng)舉矣，且能善戰(zhàn)。

三、心包虛寒，治宜溫補(bǔ)心包

人到中年，隨著身體素質(zhì)和各項(xiàng)機(jī)能的下降，性功能也會(huì)出現(xiàn)不同程度的衰退，出現(xiàn)勃而不堅(jiān)、堅(jiān)而不久的情況，屬心包虛寒。心包之火屬?gòu)V義的相火，心包火旺，可“代君行事”，心包之火與命門(mén)之火相通，若心包火衰，即使心火旺盛，依然難以驅(qū)動(dòng)命門(mén)之火而勃起。治療時(shí)應(yīng)當(dāng)溫通心包之火，不必溫其命門(mén)，方用救相湯[5]。方中肉桂、附子、良姜溫補(bǔ)心包，巴戟天、菟絲子補(bǔ)命門(mén)以助溫心包。人參、黃芪補(bǔ)益心氣，棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、柏子仁養(yǎng)心安神，當(dāng)歸補(bǔ)血寧心。全方相伍，專治心包虛寒，連服十劑，舉趣自生，服二十劑，陽(yáng)旺不倒。由于補(bǔ)其心君，則君王富足，而相臣自強(qiáng)，相助為理，故方名救相湯。

備用方為輔相振陽(yáng)丸。方中肉桂溫補(bǔ)心包，巴戟天、仙茅、紫河車、陽(yáng)起石補(bǔ)火助陽(yáng)，菟絲子、枸杞子滋陰以求陽(yáng)。以上合而散其虛寒。人參、黃芪益心氣，棗仁、遠(yuǎn)志、柏子仁、茯神養(yǎng)心神，麥冬滋心陰，當(dāng)歸補(bǔ)心血。白術(shù)、陳皮健脾理氣，以使補(bǔ)而不滯。全方相伍，溫心包，補(bǔ)命門(mén)，三月陽(yáng)事振發(fā)。

四、脾胃陽(yáng)虛，治須火土并補(bǔ)

腎藏精為先天之本，脾胃運(yùn)化為后天之本，“先天生后天，后天養(yǎng)先天”[6]。脾胃運(yùn)化的水谷精微不斷充養(yǎng)腎中精氣，腎陽(yáng)溫煦脾陽(yáng)，保證脾胃運(yùn)化功能的正常。當(dāng)脾胃陽(yáng)虛時(shí)，運(yùn)化失司，水谷精微不足，不能充養(yǎng)命門(mén)之火，宗筋失養(yǎng)，就會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)痿，出現(xiàn)中途疲軟或早泄的癥狀。腎中精氣虧虛，反過(guò)來(lái)又會(huì)加重脾胃陽(yáng)虛，形成脾腎俱虧的情況。治療時(shí)火土并補(bǔ)，方選火土既濟(jì)丹。方中人參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，以健脾胃之土[7]；山藥、山茱萸滋陰益腎，菟絲子、巴戟天溫腎助陽(yáng)，合而溫補(bǔ)命門(mén)。肉桂則補(bǔ)火助陽(yáng)，脾腎雙補(bǔ)。諸藥相伍，土氣即旺，火又不衰，則濕氣去而精純，寒氣去而精暖，寒濕既除，陰氣消亡，陽(yáng)氣健旺，連服十劑而精厚，再服十劑而精溫，再服三月，久不再弱。

備用方為旺土丹。方中人參、黃芪、茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣健脾而旺土。肉豆蔻、五味子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、芡實(shí)溫腎補(bǔ)脾而固精。巴戟天、杜仲、肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)而散寒。山藥、山茱萸滋陰固精以求陽(yáng)。神曲消食和胃，以使諸藥補(bǔ)而不滯。全方相配，土得旺而濕去，腎得溫而寒除，服一月，陽(yáng)事改觀，而精亦不薄矣。

五、命門(mén)火衰，治應(yīng)填精補(bǔ)火

命門(mén)火衰也就是腎陽(yáng)虧虛，是陽(yáng)痿最常見(jiàn)的病機(jī)，命門(mén)火衰，宗筋失于溫煦，則陽(yáng)痿不舉[8]，同時(shí)伴有畏寒怕冷的癥狀，《辨證錄》描述為“無(wú)風(fēng)而寒，未秋而冷”，同時(shí)陳士鐸認(rèn)為，命門(mén)之火為無(wú)形之火，當(dāng)以水引之，填精滋陰以使火旺有源。故治應(yīng)填精補(bǔ)水以補(bǔ)火，方用扶命生火丹[9]。方中熟地、山茱萸養(yǎng)陰填精；鹿茸、肉蓯蓉、杜仲、巴戟天既益精血，又溫腎陽(yáng)。以上合而填精以補(bǔ)火。煅龍骨、北五味補(bǔ)腎澀精以助填精。附子、肉桂功專補(bǔ)火助陽(yáng)，與補(bǔ)水藥相伍，則火自難衰。棗仁養(yǎng)心安神，以交通心腎。本方妙在加入氣分之藥人參、黃芪、白術(shù)以補(bǔ)氣，《類經(jīng)》說(shuō)：“精之與氣，本自互生”。精能化氣，氣能生精，氣旺則水谷精微運(yùn)化充足，腎精得以不斷補(bǔ)充，命門(mén)之火則充足有根，生生不已。

備用方為壯火丹。方中熟地、山茱萸、山藥、枸杞養(yǎng)陰填精。巴戟天、肉蓯蓉、附子、肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)。補(bǔ)骨脂、北五味、芡實(shí)、煅龍骨補(bǔ)腎澀精以助填精。棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，以交通心腎。人參、茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，氣旺則精旺，精生則火長(zhǎng)。服二月，堅(jiān)而且久。

六、陽(yáng)氣大虛，治須補(bǔ)氣壯陽(yáng)

辨證治療失誤，誤用寒涼，或用藥過(guò)度攻伐，會(huì)損傷五臟陽(yáng)氣，包括腎中精氣。腎中精氣的虧虛導(dǎo)致其他臟腑之氣失去根基，其他臟腑之氣的虧虛又會(huì)使腎中精氣化生無(wú)源[10]，命門(mén)之火不旺，就會(huì)導(dǎo)致男性勃起困難，射精無(wú)力。治療五臟陽(yáng)氣虧虛型陽(yáng)痿，應(yīng)“急補(bǔ)五臟之陽(yáng)氣”，重點(diǎn)補(bǔ)脾腎之氣，方用助氣仙丹。方中人參、黃芪、茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；山藥、杜仲、補(bǔ)骨脂平補(bǔ)腎氣；當(dāng)歸養(yǎng)血活血以助氣運(yùn)。諸藥合用，脾腎之氣足則五臟之氣旺，則命門(mén)之火自盛。本方重在補(bǔ)氣，不予滋陰，因本證陽(yáng)氣衰微，陰氣則相對(duì)旺盛，再予滋陰勢(shì)必加重病情。

備用方為火龍丹。方中人參、黃芪、白術(shù)以補(bǔ)氣健脾；巴戟天、杜仲、肉蓯蓉、肉桂補(bǔ)腎助陽(yáng)；菟絲子、補(bǔ)骨脂、北五味補(bǔ)腎澀精以填精。麥冬滋陰清熱又安神，遠(yuǎn)志寧心安神，當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)心血，合而交通心腎。諸藥合用，脾腎雙補(bǔ)，有一月即陽(yáng)舉。

七、腎陰虧虛，治應(yīng)大補(bǔ)腎水

腎中精氣也就是腎陰，與人的生、長(zhǎng)、壯、老已有密切關(guān)系，隨著人年齡的增長(zhǎng)，腎中精氣逐漸虧虛[11]，依賴于腎中精氣的性功能自然會(huì)受影響，“陰已痿弱，見(jiàn)色不舉”。陳士鐸指出，年長(zhǎng)以后，切不可過(guò)度縱欲，縱欲必耗傷陰精，使大腸小腸失去濡潤(rùn)。治須大補(bǔ)腎中之水，兼補(bǔ)其火，水得火而易生，方用潤(rùn)涸湯[12]。僅熟地、白術(shù)、巴戟天三味藥，熟地重用以養(yǎng)腎中之真陰，巴戟天補(bǔ)腎助陽(yáng)[13]，陽(yáng)中求陰，兩味藥補(bǔ)腎之水火，加入白術(shù)，“利其腰臍之氣”，通達(dá)前后二陰，陰精足則腸潤(rùn)。

備用方為天一湯[14]。方中熟地、山藥養(yǎng)陰填精，地骨皮、玄參滋陰清熱，丹皮清熱涼血，芡實(shí)補(bǔ)腎固精，牛膝引藥下行，以引水潤(rùn)腸。肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，以陽(yáng)中求陰。全方合用，陰水得滋，燥熱得清，諸證自除。

陳士鐸還指出，同房要注意適度，若妄動(dòng)欲念，過(guò)度縱欲，短時(shí)間身體可恢復(fù)如常[15]，長(zhǎng)期縱欲可致陽(yáng)痿、早泄等病，還可導(dǎo)致“骨軟筋麻，飲食減少，畏寒之癥”，房事不節(jié)導(dǎo)致腎陰腎精虧虛，命門(mén)之火則相對(duì)旺盛，火盛動(dòng)精則更易泄，致陰陽(yáng)兩虛。治療時(shí)必須大補(bǔ)腎水，水亦制火。方用六味湯，大劑量煎服，服用兩個(gè)月后加附子、肉桂，兼補(bǔ)腎陽(yáng)，陰陽(yáng)并補(bǔ)，水火既濟(jì)。

備用方為菟絲地黃湯。方中熟地重用養(yǎng)陰填精以補(bǔ)水，山茱萸、菟絲子填精溫腎，平補(bǔ)水火。巴戟天則溫腎生火。諸藥合用，補(bǔ)水為主，稍加補(bǔ)火，則腎水得補(bǔ)，火亦可生，陽(yáng)事自剛。

綜上，陳氏論治陽(yáng)痿，涉及心、脾、腎，治重水、火、土，組方精當(dāng)，藥味不多，精心配伍，常中見(jiàn)奇。陳氏在辨證時(shí)不重視舌、脈內(nèi)容，是其缺憾。