北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科疾病專家共識(shí)組

一、概述

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是泌尿男科常見疾病，國內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為6%～32.9%[1]。CP包括Ⅱ型慢性細(xì)菌性前列腺炎 （chronic bacterial prostatitis，CBP）和Ⅲ型慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS）[2]。本病屬于中醫(yī)“精濁”、“白濁”等范疇[3]。

CP主要癥狀分為4類，包括盆腔疼痛癥狀、下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）、精神心理癥狀和性功能障礙癥狀[4-5]。盆腔疼痛癥狀包括泌尿生殖區(qū)疼痛、射精痛、排尿疼痛、腹部/盆腔肌肉壓痛等。LUTS包括儲(chǔ)尿期癥狀（尿急、尿頻、夜尿增多和急迫性尿失禁）、排尿期癥狀（排尿延遲、尿線細(xì)、排尿困難）或排尿后癥狀（尿不盡感、尿后滴瀝）。精神心理癥狀包括焦慮和抑郁、認(rèn)知/行為異常、生活質(zhì)量下降。性功能障礙主要包括勃起功能障礙（ED）、性欲低下、射精功能障礙。UPOINT（urinary，psychosocial，organ-specific，infection，neurologic/systemic，tenderness）表型分類系統(tǒng)是近年來較為推薦的一種新方法，即泌尿系癥狀、社會(huì)心理癥狀、器官特異性癥狀、感染、神經(jīng)系統(tǒng)/全身性狀況和盆腔及周圍肌肉疼痛6種表型[6]。

常規(guī)檢查陰莖、尿道外口、陰囊、睪丸、附睪、精索等部位，檢查小腹部、腰骶部、腹股溝部、會(huì)陰部等盆腔肌肉區(qū)域是否有壓痛，有助于明確局部情況及鑒別診斷。直腸指檢時(shí)，注意前列腺大小、邊界、質(zhì)地、局部溫度、有無壓痛等，后進(jìn)行前列腺液常規(guī)檢驗(yàn)。尿常規(guī)檢查排除尿路感染。前列腺彩超檢查可以了解有無前列腺合并癥。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查用于評(píng)價(jià)盆底結(jié)構(gòu)損傷情況[7]。

常用的臨床評(píng)估方法，可選用美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIH chronic prostatitis symptom index，NIH-CPSI）、國際前列腺癥狀評(píng)分（The international prostate symptom score，IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分。如果合并勃起功能障礙的CP患者，可采用國際勃起功能指數(shù)-5（International index of erectile function，IIEF-5）?？赡艽嬖诋惓Ｇ榫w的患者，可采用SDS抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）與PHQ-9抑郁自評(píng)量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）評(píng)估抑郁情緒，SAS焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）與GAD-7廣泛性焦慮自評(píng)量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）評(píng)估焦慮情緒[8]。

慢性前列腺炎需要鑒別的疾病包括良性前列腺增生、睪丸、附睪和精索疾病、膀胱過度活動(dòng)癥、神經(jīng)源性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳播疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經(jīng)病變等。

二、治療策略

（一）尿頻尿急

1.伴有排尿不暢

【西藥治療】

推薦α1受體阻滯劑，該藥主要作用是選擇性地阻斷前列腺中的α受體，松弛前列腺平滑肌，從而改善慢性前列腺炎所致的排尿不暢等癥狀。包括α1A腎上腺素受體阻滯劑鹽酸坦索羅辛（0.2mg，qn，口服）、α1受體阻滯劑鹽酸特拉唑嗪（2mg，qn，口服）或甲磺酸多沙唑嗪（4mg，qn，口服）等。

【中成藥治療】

考慮使用寧泌泰膠囊（3～4粒，tid，口服）。主要藥物有四季紅、白茅根、大風(fēng)藤等，具有清熱解毒，利濕通淋等功效。

考慮使用舒泌通膠囊（2～4粒，tid，口服）。主要藥物有川木通、鉤藤等，具有清熱解毒，利尿通淋等功效。

2.伴有尿道灼熱

【中成藥治療】

推薦使用癃清片（6～8片，bid，口服）。主要藥物有澤瀉、車前子、敗醬草等，具有清熱解毒，涼血通淋等功效。

推薦使用龍金通淋膠囊（2～3粒，tid，口服）。主要藥物有龍膽草、魚腥草、白花蛇舌草等，具有清熱利濕，化瘀通淋等功效。

推薦使用雙石通淋膠囊（4粒，tid，口服）。主要藥物有關(guān)黃柏、粉萆薢、敗醬草等，具有清熱利濕，化濁通淋等功效。

考慮使用克淋通膠囊（4～6粒，tid，口服）。主要藥物有四季紅、黃柏等，具有清熱瀉火，利尿通淋等功效。

考慮使用尿清舒顆粒（10～20g，tid，口服）。主要藥物有山木通、野菊花、重樓等，具有清熱利濕，利水通淋等功效。

考慮使用黃柏八味片（3～6片，tid，口服）。主要藥物有黃柏、香墨、梔子等，具有清熱、涼血、利尿等功效。

3.無伴隨癥狀

【西藥治療】

考慮使用米拉貝?。?0mg，qd，口服）。該藥通過刺激β3腎上腺素能受體降低逼尿肌張力。

考慮使用琥珀酸索利那新片（5mg，qd，口服）。該藥通過阻滯膀胱平滑肌的毒蕈堿M3受體來抑制逼尿肌的過度活動(dòng)，從而緩解尿失禁、尿急和尿頻癥狀。

考慮使用托特羅定（2mg，bid，口服）。該藥屬于M受體拮抗劑，通過緩解逼尿肌過度收縮，來改善患者由膀胱刺激而引起的尿頻和尿急等癥狀。

使用上述三種藥物時(shí)，若有尿潴留及膀胱出口梗阻的患者慎用。

考慮使用舍尼通（1片，tid，口服）。該藥屬于花粉提取物，具有阻礙體內(nèi)睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮及抑制白三烯、前列腺素合成的作用。

考慮使用沙芭特（1粒，bid，口服）。該藥屬于鋸葉棕果實(shí)提取物，通過抑制5α-還原酶的活性，減少睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)化，競爭性抑制雙氫睪酮與前列腺雄激素受體的結(jié)合。

（二）疼痛

1.無伴隨癥狀

【西藥治療】

考慮使用非甾體抗炎藥塞來昔布膠囊（200mg，bid，口服）。主要目的是緩解疼痛和不適，往往只針對(duì)短期疼痛治療或早期的患者。

考慮使用鹽酸曲馬多緩釋片（50 mg，bid，口服）。該藥用于中度至重度疼痛，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛相關(guān)的特異性受體。

普瑞巴林（50mg，qd，口服）。該藥屬于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸的結(jié)構(gòu)衍生物，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中α2δ位點(diǎn)具有高度親和力。

【中成藥治療】

推薦使用前列安栓（1粒，qn，納肛）。主要藥物有黃柏、虎杖、梔子等，具有清熱利濕通淋，化瘀散結(jié)止痛等功效。栓劑塞入肛門后，如有便意感，腹痛、腹瀉等不適癥狀，可改進(jìn)使用方法，如將栓劑外涂植物油或?qū)⑺▌┲萌敫钚?，待直腸適應(yīng)，自覺癥狀減輕或消失后即可。

考慮使用解毒活血栓（1粒，qn，納肛）。主要藥物有黃連、赤芍、丹參等，具有清熱祛濕，解毒活血等功效。使用方法同前列安栓。

推薦使用前列欣膠囊（4～6粒，tid，口服）。主要藥物有桃仁、沒藥、丹參等，具有活血化瘀，清熱利濕等功效。

推薦使用前列舒通膠囊（3粒，tid，口服）。主要藥物有黃柏、赤芍、當(dāng)歸等，具有清熱利濕，化瘀散結(jié)等功效。

2.伴排尿不暢

【西藥治療】

推薦使用鹽酸坦索羅辛（0.2mg，qd，口服），鹽酸特拉唑嗪（2mg/次，qd，口服），甲磺酸多沙唑嗪（4mg，qn，口服）。以上藥物特點(diǎn)及使用注意同前。

【中成藥治療】

考慮使用寧泌泰膠囊（3～4粒，tid，口服），雙石通淋膠囊（4粒，tid，口服）。以上藥物特點(diǎn)及使用注意同前。

（三）抑郁焦慮等情緒障礙

1.抑郁焦慮狀態(tài)

【西藥治療】

推薦使用舍曲林（25～200mg，qd，口服）。該藥為一種選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑。

推薦使用鹽酸帕羅西汀（20mg，qd，口服）。該藥為強(qiáng)效、高選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑。

考慮使用鹽酸度洛西?。?0mg，bid，口服）。該藥是一種選擇性的5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）。

入睡困難時(shí)考慮使用勞拉西泮（2～3mg，bid，口服），奧沙西泮（15～30mg，tid，口服）。入睡改善后當(dāng)停止服用。

上述藥物注意相應(yīng)的不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑服用。

3.伴失眠

【中成藥治療】

推薦使用烏靈膠囊（3粒，tid，口服）。主要藥物有烏靈菌粉，具有補(bǔ)腎健腦，養(yǎng)心安神等功效。

推薦使用甜夢(mèng)口服液（10～20 ml，bid，口服）。主要藥物有刺五加、黃精、蠶蛾等，具有益氣補(bǔ)腎，養(yǎng)心安神等功效。

（四）感染

感染時(shí)，為減少耐藥菌的產(chǎn)生，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行針對(duì)性抗生素治療。在治療前列腺炎的臨床實(shí)踐中，最常用的一線藥物是抗生素，但目前只發(fā)現(xiàn)約5%的慢性前列腺炎患者有明確的細(xì)菌感染。

【西藥治療】

推薦使用左氧氟沙星（0.4～0.5g，qd，口服）。左氧氟沙星用于由大腸埃希菌、糞腸球菌或甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌引起的慢性細(xì)菌性前列腺炎。

考慮使用阿奇霉素（0.5g，qd，口服）。阿奇霉素用于沙眼衣原體或敏感淋病奈瑟菌所致的慢性前列腺炎。

考慮使用米諾環(huán)素（0.1g，bid，口服，首劑加倍）。因?yàn)槟壳俺Ｒ娭虏【鷮?duì)四環(huán)素類耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，僅在病原菌對(duì)本品呈現(xiàn)敏感時(shí)，方有指征選用該類藥物。

鹽酸多西環(huán)素（100mg，bid，口服）。本品為廣譜抑菌劑，高濃度時(shí)具殺菌作用，且對(duì)革蘭陽性菌作用優(yōu)于革蘭陰性菌，但腸球菌屬對(duì)其耐藥。

【中成藥治療】

在使用抗生素的同時(shí)，可配合以下中成藥治療，提高療效。

推薦使用尿清舒顆粒（10～20g，tid，口服），雙石通淋膠囊（4粒，tid，口服），黃柏八味片（3～6片，tid，口服）。以上藥物特點(diǎn)及使用注意同前。

（五）陰囊潮濕

【中成藥治療】

推薦使用四妙丸（6g，bid，口服）。主要藥物有蒼術(shù)、牛膝、黃柏、薏苡仁，具有清熱利濕等功效。

推薦使用龍膽瀉肝丸（3～6g，bid，口服）。主要藥物有龍膽草、草柴胡、黃芩、梔子等，具有清肝膽，利濕熱等功效。

推薦使用黃柏八味片（3～6片，bid，口服）。藥物特點(diǎn)及使用注意同前。

推薦使用邁之靈（1～2片，bid，口服）。該藥物為馬栗樹籽提取物，可降低血管通透性、增加靜脈回流、減輕靜脈淤血癥狀，用于精索靜脈曲張導(dǎo)致的陰囊潮濕。

（六）性功能障礙

1.性欲低下

（1）伴睪酮水平低下

【西藥治療】

推薦口服藥物，改善睪酮缺乏等癥狀。部分患者可以使用十一酸睪酮膠丸。

（2）伴腰膝酸冷明顯

【中成藥治療】

推薦使用右歸膠囊（4粒，tid，口服）。主要藥物有熟地黃、附子、肉桂等，具有溫補(bǔ)腎陽，填精止遺等功效。

推薦使用復(fù)方玄駒膠囊（3粒，tid，口服）。主要藥物有黑螞蟻、淫羊藿、枸杞子等，具有溫腎、壯陽、益精等功效。

2.勃起功能障礙

【西藥治療】

推薦使用PDE5抑制劑，包括他達(dá)拉非、枸櫞酸西地那非、鹽酸伐地那非，根據(jù)情況調(diào)整使用劑量和方法。

【中成藥治療】

推薦使用復(fù)方玄駒膠囊（3粒，tid，口服）。藥物特點(diǎn)及使用注意同前。

推薦使用疏肝益陽膠囊（4粒，tid，口服）。主要藥物有蒺藜、柴胡、蜂房等，具有疏肝解郁，活血補(bǔ)腎等功效。

3.早泄

【西藥治療】

推薦使用鹽酸達(dá)泊西?。?0mg，prn，口服）。達(dá)帕西汀是一種快速、有效的SSRIs藥物。

推薦使用鹽酸舍曲林（25～200mg，qd，口服），考慮使用鹽酸帕羅西?。?0mg，qd，口服）。以上藥物特點(diǎn)及使用注意同前。

【中成藥治療】

推薦使用伊木薩克（2～3片，qd，口服）。主要藥物有白及、麝香、龍涎香、西紅花、馬錢子等，具有補(bǔ)腎壯陽，益精固澀等功效。

三、總結(jié)與展望

作為國內(nèi)首個(gè)以癥狀主導(dǎo)用藥的專家共識(shí)，以專家的臨床經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，旨在幫助醫(yī)師對(duì)CP的多學(xué)科診斷和治療做出合理決策，本共識(shí)不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，尚存一些在不足、不完善之處，并不能解決CP診斷和治療中的所有問題。臨床醫(yī)師在針對(duì)某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。隨著CP的研究進(jìn)展，將來會(huì)有更多的學(xué)科參與并出現(xiàn)更多更好的治療策略，本共識(shí)仍將根據(jù)學(xué)科進(jìn)展和臨床需要不斷更新和完善。

專家委員會(huì)：

顧問：李曰慶（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、郭應(yīng)祿（北京大學(xué)第一醫(yī)院）

執(zhí)筆人：李海松（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）等

專家委員會(huì)成員（按姓氏拼音排序）：畢煥洲（北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院）、賓彬（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、戴繼燦（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、谷現(xiàn)恩（北京市垂楊柳醫(yī)院）、賈玉森（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院）、金保方（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、李海松（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、李宏軍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、李曉陽（西安市中醫(yī)醫(yī)院）、孫自學(xué)（河南省中醫(yī)院）、王彬（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、王傳航（中日友好醫(yī)院）、袁少英（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院）、張志超（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、周青（湖南省中醫(yī)附一醫(yī)院）、朱朝輝（武漢協(xié)和醫(yī)院）；

工作組：鄧?。ū本┲嗅t(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、馮雋龍（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、龍中聞（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、王繼升（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、代恒恒（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、趙琦（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、鮑丙豪（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）