周文英 李 晶 高杭婷 王嘉煒 裴靜波

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是臨床上最多見(jiàn)的糖尿病胃腸道病變，在我國(guó)發(fā)病率較高，主要以胃動(dòng)力學(xué)障礙及胃排空時(shí)間延長(zhǎng)為特征，臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲不振等[1]，此類(lèi)癥狀的出現(xiàn)使得血糖控制愈發(fā)困難，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)使心腦血管疾病、腎系疾病風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。目前本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大多數(shù)學(xué)者傾向于內(nèi)臟神經(jīng)病變、胃腸激素紊亂及Cajal 間質(zhì)細(xì)胞病變，此外還有學(xué)者認(rèn)為該病與血管損傷、免疫相關(guān)異常、幽門(mén)螺桿菌感染、情志因素等相關(guān)[2]?，F(xiàn)將糖尿病胃輕癱的中醫(yī)治療進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)DGP 的臨床表現(xiàn)，該病屬于中醫(yī)“消渴”兼“胃痞”“嘔吐”等范疇。林蘭認(rèn)為DGP基本病機(jī)是消渴病燥熱日久，耗氣傷陰，脾虛無(wú)力推動(dòng)氣血津液運(yùn)行及不能正常運(yùn)化水谷，使氣血津液阻滯及飲食積滯化熱，最終導(dǎo)致胃失和降[3]。張玉琴認(rèn)為該病系因消渴病遷延日久不愈，加之飲食不節(jié)或饑飽無(wú)常、情志不暢及久服降糖藥損傷脾陽(yáng)及胃絡(luò)，逐漸產(chǎn)生血瘀、痰濕、濕熱等病理因素，治療以升陽(yáng)益胃、健脾益氣為法，佐以化瘀、清熱、化濕、理氣等方法[4]?？傊?，該病病位在脾、胃、肝等臟腑，以脾胃虛弱為本，氣滯、血瘀、食積、濕熱等為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。

2 辨證分型

目前為止DGP 的辨證分型尚無(wú)明確統(tǒng)一，多數(shù)醫(yī)家根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)及患者臨床表現(xiàn)對(duì)DGP 進(jìn)行分型。方朝暉將該病分為急性期及緩解期，在急性期應(yīng)以緩解劇烈嘔吐及腹脹為主，須辨清虛實(shí)，虛證常以脾胃虛弱多見(jiàn)，實(shí)證以濕熱中阻多見(jiàn)；在緩解期宜標(biāo)本兼治，分為3型治療，分別為脾虛胃熱證、胃陰不足證及脾虛濕困證[5]。韓笑等[6]將90 例老年DGP進(jìn)行中醫(yī)證候分析得出該90 例老年DGP 患者可初步分為脾腎陽(yáng)虛證、脾虛濕盛證、肝胃不和證及胃陰虧虛證四類(lèi)證型。林蘭根據(jù)患者臨床表現(xiàn)將該病分為5型辨證[3]：氣虛食滯型、痰濕中阻型、胃陰虧虛型、中焦虛寒型及瘀血內(nèi)阻型。從各醫(yī)家對(duì)DGP 的分型中可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)者將該病分為虛實(shí)兩類(lèi)。未來(lái)如何將DGP 辨證統(tǒng)一是我們應(yīng)思考的問(wèn)題。

3 中藥治療

范晉文[7]用半夏瀉心湯治療DGP 患者，認(rèn)為該方不僅能改善患者血糖情況，且能促進(jìn)胃腸道動(dòng)力恢復(fù)，是臨床上較為高效的治療藥物。楊旭等[8]研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯能改善DGP 大鼠胃腸動(dòng)力障礙，降低血糖，同時(shí)上調(diào)抗炎因子水平，調(diào)節(jié)腸道菌群，調(diào)控腸道黏膜免疫應(yīng)答。Wang 等[9]發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯對(duì)DGP 大鼠的治療作用可能與激活PLC-IP3-Ca2/NOcGMP-PKG 信號(hào)通路活性有關(guān)。李靜[10]發(fā)現(xiàn)烏梅丸可明顯改善DGP 患者臨床癥狀，無(wú)明顯不良反應(yīng)，預(yù)后良好，值得進(jìn)一步推廣。李啟軍[11]采用柴胡疏肝散治療DGP 發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散對(duì)糖尿病胃輕癱具有較好的療效。郭琳[12]予三子養(yǎng)親湯化裁口服，治療結(jié)束發(fā)現(xiàn)三子養(yǎng)親湯組在改善各項(xiàng)胃腸道癥狀、血糖指標(biāo)及胃排空率均明顯優(yōu)于西藥組（P＜0.05 或P＜0.01），故其認(rèn)為從肺入手之三子養(yǎng)親湯治療痰濕型DGP 療效佳。陳玉甜和曾紀(jì)斌[13]用干姜黃芩黃連人參湯不僅可以改善DGP 的臨床癥狀，而且能明顯控制血糖、提高胃排空率。韓笑等[14]將70 例DGP 患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組給予莫沙必利片口服，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予消痞通絡(luò)方連續(xù)治療3 個(gè)療程后顯示實(shí)驗(yàn)組有效率明顯高于對(duì)照組（實(shí)驗(yàn)組91.4%VS 對(duì)照組85.7%），兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；且實(shí)驗(yàn)組治療后延遲相時(shí)間、半排空時(shí)間、胃排空系數(shù)、血清指標(biāo)等均較對(duì)照組改善明顯，說(shuō)明該方具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。張?jiān)碌萚15]予自擬消痞方加減治療DGP，治療3 月后發(fā)現(xiàn)自擬消痞方加減能有效改善患者血糖及影像學(xué)指標(biāo)，較西藥組治療效果佳。錢(qián)土山等[16]用健脾降糖方治療DGP 患者2 周后，發(fā)現(xiàn)患者的癥狀得到明顯改善，癥狀積分亦得到明顯降低，其療效值得肯定。李慧等[17]觀察了中藥益氣健脾方對(duì)DGP 大鼠的治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)該方能加快胃排空、增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，其作用可能與通過(guò)改善胃竇ICC 數(shù)量有關(guān)。中藥治療往往可以取得不錯(cuò)的成效，但對(duì)于惡心嘔吐嚴(yán)重的患者，如何改善中藥制劑的口感值得我們進(jìn)一步改進(jìn)。

4 針灸治療

孫建華[18]予梁門(mén)、關(guān)門(mén)、滑肉門(mén)穴針刺及閃罐治療老年人DGP，發(fā)現(xiàn)能明顯改善老年患者的臨床癥狀及提高胃排空率，臨床療效明確。Pan 等[19]發(fā)現(xiàn)電針治療可明顯改善惡心、嘔吐、胃飽脹等癥狀，其研究數(shù)據(jù)分析表明電針可能是改善糖尿病胃病患者輕度癥狀的一種選擇。魏星等[20]在研究電針刺激足三里、三陰交、梁門(mén)對(duì)DGP 大鼠作用機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn)該法可使DGP 大鼠血糖降低，且能促進(jìn)胃動(dòng)力趨于正常，其機(jī)制可能與電針提高血小板衍生生長(zhǎng)因子（Platelet derived growth factor，PDGF）含量、改善線粒體的結(jié)構(gòu)有關(guān)。王峰等[21]通過(guò)DGP 大鼠試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)元通絡(luò)針?lè)ǎㄈ∑⒂帷⒛I俞、足三里、三陰交）能調(diào)節(jié)DGP 大鼠胃竇組織內(nèi)干細(xì)胞因子（STem Cell FacTor，SCF）及酪氨酸激酶受體C―KiT 信號(hào)通路的活性,提高血清胃饑餓素（Ghrelin）、5-羥色胺（5-HT）表達(dá)，降低血清膽囊收縮素CCK 表達(dá)，從而改善胃腸動(dòng)力。Song 等[22]予對(duì)照組口服莫沙必利片，予觀察組在中脘、足三里、陰陵泉、血海、三陰交、地極等處采用調(diào)利脾胃針?lè)?，最終發(fā)現(xiàn)調(diào)利脾胃針?lè)ǜ纳艱GP 患者癥狀的療效優(yōu)于莫沙必利片，其機(jī)制可能與減輕Cajal 間質(zhì)細(xì)胞損傷有關(guān)。劉鵬和張燕[23]予對(duì)照組54 例口服莫沙必利，予治療組54 例腹部推拿，治療四個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)腹部推拿能有效改善DGP 患者消化道癥狀，較西藥組療效佳。王志萍和朱文霞[24]用推拿聯(lián)合干涉波治療DGP 患者4 周后發(fā)現(xiàn)該方法能明顯縮短胃排空時(shí)間，降低患者癥狀積分，安全性高，值得臨床進(jìn)一步推廣。孟娜和石志敏[25]用隔藥灸“翻胃”穴治療DGP 時(shí)發(fā)現(xiàn)該方法可緩解患者臨床癥狀，同時(shí)還可提高胃排空率，臨床療效明顯。勞美玲等[26]予對(duì)照組44 例脾胃虛寒型DGP 患者莫沙必利片及四磨湯口服，治療組44 例則在對(duì)照組基礎(chǔ)上予重灸中脘穴治療，結(jié)果顯示治療組臨床癥狀、血清指標(biāo)及胃腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較對(duì)照組明顯改善，認(rèn)為重灸中脘穴治療脾胃虛寒型DGP 患者療效可。盧學(xué)超等[27]采用吳茱萸調(diào)和姜汁熱敷神闕穴，與莫沙必利組相比，吳茱萸調(diào)和姜汁熱敷神闕穴改善糖尿病胃輕癱惡心嘔吐癥狀明顯有效，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。郭愛(ài)萍和陳艷[28]予穴位貼敷聯(lián)合耳穴壓豆治療8 周后發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組臨床總有效率（95.35%）較單純穴位貼敷組（81.40%）更高（P＜0.05），患者臨床不適得到明顯改善，血糖也得到很好的控制，胃排空時(shí)間也明顯縮短。當(dāng)前大量的研究表明針灸治療DGP 療效確切，但對(duì)于DGP 的針灸治療取穴標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，如何根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行取穴以發(fā)揮腧穴在治療DGP 中的作用可以作為我們接下來(lái)的研究方向。

5 針?biāo)幗Y(jié)合

王竹風(fēng)[29]用糖胃安方聯(lián)合針刺足三里、內(nèi)關(guān)、中脘穴位治療脾虛氣滯型DGP 患者發(fā)現(xiàn)該法不僅能降低患者血糖、血脂，亦能降低患者胃泌素水平，由此改善患者臨床癥狀。張睿[30]將240 例DGP 患者分為脾胃陽(yáng)虛證、肝胃不和證、胃陰虧虛證、痰濕中阻證各60 例，在此基礎(chǔ)上再隨機(jī)分為中藥對(duì)照組及針?biāo)幱^察組各30 例，針?biāo)幱^察組在各自中藥對(duì)照組基礎(chǔ)上予足三里、中脘穴補(bǔ)法治療，最終結(jié)果顯示觀察組總有效率（90.00%）高于對(duì)照組（72.50%），且觀察組胃排空率明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。韓笑等[31]用健脾疏肝方合平補(bǔ)平瀉法針刺中脘穴，發(fā)現(xiàn)健脾疏肝方聯(lián)合針刺組總有效率達(dá)可達(dá)86.67%。趙曉敏和陳葉[32]用升陽(yáng)益胃湯配合針刺原穴（雙側(cè)太淵、雙側(cè)大陵、雙側(cè)太白、雙側(cè)太溪、雙側(cè)太沖以及鳩尾、氣海）治療DGP 患者發(fā)現(xiàn)升陽(yáng)益胃湯聯(lián)合針刺原穴能明顯改善患者的臨床癥狀，并且能夠明顯糾正患者血漿胃泌素與胃動(dòng)素紊亂的狀態(tài)。對(duì)于單一療法療效不佳時(shí)，我們可以選用其他療法或者選用兩種及以上療法進(jìn)行聯(lián)合治療，往往可以取得不錯(cuò)的成效。

6 小結(jié)與展望

近年來(lái)DGP 的發(fā)生率在逐年升高，該并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅會(huì)使血糖控制愈加困難，給臨床治療帶來(lái)一定困難同時(shí)還會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活,因此對(duì)于DGP 的治療十分重要。西醫(yī)臨床上最常用的是促胃動(dòng)力藥物，如甲氧氯普胺、多潘立酮、紅霉素等，但療效一般，且不良反應(yīng)較多，因此對(duì)于治療該病會(huì)有很大的受限。而中醫(yī)治療該病選擇范圍廣，可一種方法或多種方法聯(lián)合應(yīng)用，且副作用較少。但也存在一些問(wèn)題及不足之處：（1）糖尿病胃輕癱辨證分型目前無(wú)明確統(tǒng)一；（2）對(duì)糖尿病胃輕癱治療有效的方劑未進(jìn)行深入研究，其方劑作用機(jī)制、靶點(diǎn)等不明確；（3）當(dāng)前關(guān)于中醫(yī)療法治療DGP 的臨床研究中，大部分屬于中短期療效觀察，缺乏對(duì)所治療患者的長(zhǎng)期隨訪研究。