張海澄

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

心律失常可以發(fā)生于各種心臟結(jié)構(gòu)、功能、血流異常的患者，也可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，可以直接導(dǎo)致猝死，也可以是生理性的。在臨床上，所有的指南和專家共識(shí)都在強(qiáng)調(diào)心律失常的癥狀相關(guān)性，誠(chéng)然這一關(guān)聯(lián)非常重要，然而在真實(shí)世界中，無(wú)癥狀心律失常則更為常見(jiàn)，盡管其中多數(shù)為良性，但由于針對(duì)無(wú)癥狀心律失常的危險(xiǎn)分層常被忽視，部分高危心律失常類型未被及早識(shí)別、適度診治，甚至帶來(lái)嚴(yán)重的不良后果。因此，如何管理無(wú)癥狀心律失常是臨床亟待解決的問(wèn)題。

有關(guān)無(wú)癥狀心律失常危險(xiǎn)分層的研究甚少，證據(jù)不多，更缺乏指南，基于此，歐洲心律學(xué)會(huì)(EHRA)聯(lián)合全球各心律學(xué)會(huì)于2019年3月聯(lián)合發(fā)布了《無(wú)癥狀心律失常管理專家共識(shí)》[1]，針對(duì)無(wú)癥狀心律失常的定義、臨床評(píng)估及診治建議進(jìn)行了較為全面的總結(jié)，為臨床診治無(wú)癥狀心律失常提供了依據(jù)。以下為筆者結(jié)合專家共識(shí)以及自己的經(jīng)驗(yàn)并檢索文獻(xiàn)，對(duì)這一問(wèn)題提出的思考，借以拋磚引玉。

1 關(guān)于無(wú)癥狀房性期前收縮和非持續(xù)性房性快速性心律失常

人們常常認(rèn)為房性期前收縮(簡(jiǎn)稱“房早”)是良性的，臨床意義不大，尤其是大多數(shù)房早和非持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱“房速”)的患者常常無(wú)癥狀或癥狀輕微、不典型，在常規(guī)心電圖檢查和動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中最為多見(jiàn)，業(yè)已司空見(jiàn)慣。然而，近年研究發(fā)現(xiàn)，頻繁發(fā)生的房早可能是房速和心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱“房顫”)發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，甚至發(fā)現(xiàn)頻發(fā)房早可增加死亡及卒中風(fēng)險(xiǎn)[2]。也有研究發(fā)現(xiàn)，頻繁發(fā)生的房早可能是亞臨床性心房心肌病的早期標(biāo)志[3]。

(1)識(shí)別高負(fù)荷的患者并早期管理：房早>500個(gè)/24 h，或非持續(xù)性房性心律失常連續(xù)>20跳的患者。這部分患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，建議擇期進(jìn)行有關(guān)房顫的教育。

(2)對(duì)心房增大患者提前管理：對(duì)于超聲心動(dòng)圖或心電圖顯示心房增大的患者(最常見(jiàn)于高血壓患者)，即便沒(méi)有心悸癥狀，亦應(yīng)擇期進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，或便攜式遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)高負(fù)荷的房早或非持續(xù)性房性快速性心律失常。

(3)對(duì)房早高負(fù)荷患者出現(xiàn)一過(guò)性房顫的管理：如果發(fā)現(xiàn)一過(guò)性的房顫發(fā)作，應(yīng)當(dāng)采用CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)一步評(píng)估患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于房早負(fù)荷高的患者更應(yīng)積極啟動(dòng)個(gè)性化抗凝治療。

(4)對(duì)低中負(fù)荷患者的管理：如果房早負(fù)荷低或中度，且長(zhǎng)時(shí)程遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)未記錄到一過(guò)性的房顫，則不建議啟動(dòng)口服抗凝治療。

2 關(guān)于無(wú)癥狀房顫和心房撲動(dòng)

在臨床上經(jīng)常會(huì)見(jiàn)到無(wú)癥狀心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱“房撲”)、房顫的患者，究其原因一是發(fā)作時(shí)心室率不太快，二是患者對(duì)心室率的變化不敏感(尤其是高齡、糖尿病、腦梗塞或其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病)，因此，無(wú)癥狀房撲、房顫的真實(shí)發(fā)病率尚不清楚。幾項(xiàng)應(yīng)用植入式心電記錄儀或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)的研究發(fā)現(xiàn)，隱性卒中患者在監(jiān)測(cè)3年時(shí)約30%發(fā)現(xiàn)房顫，且常常是無(wú)癥狀房顫。由于無(wú)癥狀房顫患者的房顫發(fā)現(xiàn)較晚，且往往不被重視，風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估和抗凝治療啟動(dòng)也較晚，其預(yù)后可能比癥狀性房顫更差。

針對(duì)房撲的研究比房顫少很多，雖然房撲比房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)小些，但房撲一直是采用房顫的指南同等對(duì)待的。

(1)識(shí)別高?；颊撸杭幢闶菬o(wú)癥狀房顫/房撲，如果患者有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史，或CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分，均屬于血栓栓塞的高?；颊?，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。因此，對(duì)于有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作病史或危險(xiǎn)因素多的患者，即便從無(wú)房顫/房撲病史，亦應(yīng)定期行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)(推薦長(zhǎng)時(shí)程遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè))以便及早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀房顫/房撲。

(2)生活方式管理：對(duì)無(wú)癥狀房顫/房撲患者進(jìn)行健康教育，改變生活方式，包括教會(huì)他們自行監(jiān)測(cè)脈搏的節(jié)律和頻率，如何應(yīng)用腕表或可穿戴設(shè)備進(jìn)行簡(jiǎn)易的心電監(jiān)測(cè)。同時(shí)建議他們進(jìn)行全面的心血管危險(xiǎn)因素的篩查和管理，包括血壓、血糖、血脂的篩查與控制，指導(dǎo)減輕體重，戒煙限酒，避免應(yīng)用含有咖啡因的功能性飲料，必要時(shí)篩查睡眠呼吸暫停綜合征。

(3)心室率管理：對(duì)于動(dòng)態(tài)心電圖或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀房顫/房撲，如果心室率>110次/min，應(yīng)結(jié)合臨床給予適度的控制心室率藥物治療，以減少罹患心動(dòng)過(guò)速性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)。

(4)心電監(jiān)測(cè)管理：對(duì)于無(wú)癥狀房顫/房撲患者，建議定期進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)，以觀察藥物的療效、心室率達(dá)標(biāo)情況和有無(wú)不良反應(yīng)。

3 關(guān)于無(wú)癥狀心房高頻事件

隨著心臟植入器械的日益普及，心房高頻事件(atrial high rate episode，AHRE)近年來(lái)逐漸受到重視。AHRE是指在心臟植入性電子設(shè)備中監(jiān)測(cè)到的心房率>180次/min且至少持續(xù)5 min的發(fā)作性房性快速心律失常，其患病率約為 30%～60%[4]。

(1)卒中風(fēng)險(xiǎn)增高：與無(wú)AHRE的患者相比，有AHRE的患者具有更高的卒中風(fēng)險(xiǎn)。

(2)抗凝治療：對(duì)于僅有AHRE和卒中危險(xiǎn)因素，而尚未發(fā)現(xiàn)臨床房顫的患者來(lái)說(shuō)，啟動(dòng)口服抗凝治療是否獲益尚缺乏證據(jù)。對(duì)某些CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的AHRE患者可考慮個(gè)體化抗凝治療。

(3)心電監(jiān)測(cè)：建議對(duì)AHRE患者定期進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀房顫/房撲。

(4)抗心律失常治療：無(wú)癥狀A(yù)HRE本身不需要抗心律失常治療。

4 關(guān)于無(wú)癥狀室性期前收縮

如果心電監(jiān)測(cè)的時(shí)間足夠長(zhǎng)，在健康人中也會(huì)發(fā)現(xiàn)偶發(fā)的室性期前收縮(簡(jiǎn)稱“室早”)，頻發(fā)室早則常見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的患者。室早可以毫無(wú)癥狀，或癥狀輕微易被忽視。研究表明，潛在的心臟疾病是無(wú)癥狀室早預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，包括心臟結(jié)構(gòu)異常、缺血性心臟病、離子通道異常心肌病、24 h室早達(dá)2 000次以上、超短聯(lián)律間期室早(含R-on-T)、非持續(xù)性室速、運(yùn)動(dòng)時(shí)室早明顯增多、室早的QRS 波群過(guò)寬等。

研究表明，占全天心搏總數(shù)10%以上的頻發(fā)室早，有可能會(huì)導(dǎo)致室早性心肌病，使左心室擴(kuò)大、心功能變差、甚至出現(xiàn)惡性室性心律失常，而有效控制室早后左心室內(nèi)徑和心功能可有所逆轉(zhuǎn)[5]。但室早一旦復(fù)發(fā)，心功能會(huì)很快再次惡化。

因此，應(yīng)用長(zhǎng)時(shí)程遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)及早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀頻發(fā)室早患者，制定個(gè)性化診療方案，有助于改善左心室重構(gòu)，保護(hù)心臟功能。

(1)心電監(jiān)測(cè)：對(duì)于臨床發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心功能變差的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)，以盡早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀頻發(fā)室早患者。

(2)高負(fù)荷患者：如遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)24 h大于500個(gè)室早的高負(fù)荷患者，建議轉(zhuǎn)診至心血管內(nèi)科或電生理專業(yè)醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估，以排除任何潛在的結(jié)構(gòu)性、缺血性或心電異常性心臟病。

(3)疑似室早心肌病患者：對(duì)于疑似室早心肌病的患者，建議積極應(yīng)用藥物治療室性早搏并啟動(dòng)抗心力衰竭治療，并應(yīng)用心電監(jiān)測(cè)評(píng)估藥物療效及有無(wú)不良反應(yīng)；如藥物療效不佳或不能耐受，可考慮導(dǎo)管消融治療。在有經(jīng)驗(yàn)的中心，導(dǎo)管消融可以作為一線治療。

(4)超高負(fù)荷患者：如心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)室早負(fù)荷>20%，是全因死亡和心原性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，建議強(qiáng)化治療和隨訪，尤其是積極治療原發(fā)疾病和導(dǎo)管消融治療。

5 關(guān)于無(wú)癥狀室性心動(dòng)過(guò)速

雖然在正常人群中也可出現(xiàn)無(wú)癥狀非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱“室速”)(0.7%～10%)，但在缺血性心臟病患者中更為多見(jiàn)(30%～80%)。對(duì)于無(wú)癥狀非持續(xù)性室速患者，如果本身沒(méi)有心臟結(jié)構(gòu)、血流、功能的異常，一般認(rèn)為預(yù)后較好。如果患者存在明顯的心臟結(jié)構(gòu)、血流或功能異常，盡管無(wú)癥狀或癥狀輕微，室速也常與預(yù)后不良相關(guān)，尤其是多形性非持續(xù)性室速[5]。

(1)心電監(jiān)測(cè)：對(duì)臨床發(fā)現(xiàn)存在心臟結(jié)構(gòu)、血流、功能異常的患者，建議擇期行動(dòng)態(tài)心電圖或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)檢查，以及早發(fā)現(xiàn)是否存在無(wú)癥狀非持續(xù)性室速。

(2)進(jìn)一步評(píng)估：對(duì)心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀室速的患者，應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖(必要時(shí)心臟磁共振成像)等評(píng)估，以檢測(cè)是否存在潛在的結(jié)構(gòu)性、缺血性或心電異常性心臟病。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員的室速，即便沒(méi)有癥狀，也應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。對(duì)于不存在心臟結(jié)構(gòu)、血流、功能異常的人群，心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀加速性室性自主節(jié)律，并不增加心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

(3)抗心律失常治療：對(duì)于心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀室速患者，如果超聲心動(dòng)圖檢查左心室射血分?jǐn)?shù)在40%以上，常常不需要抗心律失常治療，而應(yīng)主要針對(duì)潛在的心臟病進(jìn)行治療。

(4)植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器：對(duì)于心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀持續(xù)性室速患者，如果超聲心動(dòng)圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)小于35%，且排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征及可逆性原因，建議盡早植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。

(5)心動(dòng)過(guò)速性心肌病：無(wú)癥狀室速心肌病的診斷必須首先排除心肌病的其他原因(心肌梗死、瓣膜病、高血壓、酒精性、應(yīng)激性、藥物影響等)，且心電監(jiān)測(cè)中室速的心搏占總心搏的比值至少在10%以上。

6 關(guān)于無(wú)癥狀心室預(yù)激

對(duì)于無(wú)癥狀的心室預(yù)激患者，由于其猝死風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低(0.6%左右)，發(fā)作陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱“室上速”)的可能性相對(duì)較低、甚至不會(huì)發(fā)生(如果旁路只有前傳而沒(méi)有逆?zhèn)?，因此，是否應(yīng)積極推薦行導(dǎo)管消融，一直是電生理界辯論的熱門(mén)話題[6-7]。

(1)間歇性預(yù)激：對(duì)于動(dòng)態(tài)心電圖或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)顯示為間歇性旁路前傳的患者，一般來(lái)說(shuō)其旁路的前傳有效不應(yīng)期較長(zhǎng)，陣發(fā)性室上速發(fā)作和猝死的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。即便隨著年齡增長(zhǎng)或其他疾病發(fā)生房性快速心律失常(房速、房撲、房顫)，也會(huì)因旁路的前傳不應(yīng)期長(zhǎng)而不能快速下傳心室(快速經(jīng)旁路下傳心室會(huì)產(chǎn)生類似室速的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng))。為了明確，可建議患者行經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查，明確旁路的前傳不應(yīng)期。

(2)識(shí)別高?；颊撸号月非皞鞑粦?yīng)期短(≤240 ms)、多旁路、電生理檢查誘發(fā)出房室結(jié)逆向性折返性心動(dòng)過(guò)速，是猝死的高危標(biāo)志，應(yīng)積極推薦行導(dǎo)管消融治療。

(3)高危職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)從事高強(qiáng)度體力勞動(dòng)、職業(yè)運(yùn)動(dòng)員和具有其他職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)者(如飛行員、公共交通駕駛員、高空作業(yè)者、帶電作業(yè)者等)，建議延長(zhǎng)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)的時(shí)間，并強(qiáng)烈建議行電生理檢查或直接行導(dǎo)管消融。

(4)患方意愿：對(duì)無(wú)癥狀心室預(yù)激者，應(yīng)與患者及家屬充分溝通，告知風(fēng)險(xiǎn)，并充分考慮患者的意愿和接受風(fēng)險(xiǎn)的程度。

7 關(guān)于無(wú)癥狀心動(dòng)過(guò)緩

正常人群也可出現(xiàn)無(wú)癥狀心動(dòng)過(guò)緩，且很常見(jiàn)，尤其是年輕人、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的人(包括競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員)，除了竇性心動(dòng)過(guò)緩之外，甚至可出現(xiàn)一度甚至二度Ⅰ型房室阻滯，而當(dāng)沒(méi)有潛在的心臟結(jié)構(gòu)異常時(shí)，這些無(wú)癥狀心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔ１徽J(rèn)為是生理性的[8]。

(1)篩查睡眠呼吸暫停：對(duì)心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的夜間無(wú)癥狀、間歇性心動(dòng)過(guò)緩(竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室阻滯)患者，需要特別注意篩查有無(wú)睡眠呼吸暫停，如果存在中重度睡眠呼吸暫停綜合征，給予持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣治療可使心動(dòng)過(guò)緩好轉(zhuǎn)甚至消失。

(2)房室阻滯危險(xiǎn)分層：對(duì)于心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的房室阻滯，重要的是區(qū)分阻滯位于房室結(jié)還是房室結(jié)下，以決定是否需要植入心臟起搏器。如果房室阻滯常常在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，而休息、睡眠等竇性心率慢時(shí)不出現(xiàn)，提示阻滯位于希浦系[9]，應(yīng)當(dāng)盡早植入起搏器。對(duì)于無(wú)可糾正原因的三度房室阻滯或二度Ⅱ型房室阻滯，即便無(wú)癥狀亦應(yīng)積極行起搏器治療。

(3)暈厥患者：對(duì)于既往有暈厥的患者，如果沒(méi)有應(yīng)用減慢心率的藥物，心電監(jiān)測(cè)出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或RR間期>6 s，房顫RR間期>5 s，即便無(wú)癥狀，亦應(yīng)積極進(jìn)行心臟起搏治療。

8 患者視角

(1)健康教育：對(duì)于無(wú)癥狀心律失常患者，應(yīng)當(dāng)接受針對(duì)性的健康教育，讓患者及其照顧者/家庭成員能夠更好地了解病情、可選擇的診斷與治療手段、疾病的病程和預(yù)后等，而不僅僅是關(guān)注有無(wú)癥狀出現(xiàn)。

(2)自我管理：教會(huì)患者及家屬自己數(shù)脈搏的節(jié)律和頻率至關(guān)重要，必要時(shí)指導(dǎo)選用適合的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)設(shè)備。

(3)個(gè)性化診療：所有患者均應(yīng)得到個(gè)性化的診療，并充分尊重患方的意愿，與患方的溝通討論意見(jiàn)建議記入病歷中。

9 小結(jié)

由于沒(méi)有癥狀，這些心律失常的檢出、危險(xiǎn)分層、治療方案選擇、療效評(píng)估等均離不開(kāi)長(zhǎng)時(shí)程的心電監(jiān)測(cè)，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)為無(wú)癥狀心律失?；颊叽蜷_(kāi)了一扇希望之窗[10]。相信隨著各種便攜式、可穿戴尤其腕表式遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)設(shè)備的問(wèn)世和不斷優(yōu)化、普及，無(wú)癥狀心律失常的診斷率將會(huì)大為提高，危險(xiǎn)分層、規(guī)范診治變得尤為重要。

利益沖突：無(wú)