蘇會玲，呂蕾

（1 山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原；2 山西省中醫(yī)藥研究院代謝病科，山西 太原）

0 引言

呂蕾主任醫(yī)師系山西省中醫(yī)院代謝糖尿病科主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，從事內(nèi)分泌專業(yè)工作三十余載，有豐富的內(nèi)分泌疾病診治經(jīng)驗(yàn)，多年來在臨床治療亞急性甲狀腺炎方面，療效顯著，認(rèn)為在治療亞甲炎初期需明確診斷，切勿過早使用西藥及激素治療，將辨病辨證相結(jié)合，采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療，療效肯定?，F(xiàn)將呂蕾主任治療亞急性甲狀腺炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

甲狀腺疾病屬于中醫(yī)疾病“癭病”范疇。中醫(yī)領(lǐng)域關(guān)于亞急性甲狀腺炎沒有明確名稱和定義，大多數(shù)醫(yī)者根據(jù)其臨床表現(xiàn)及其發(fā)病部位特點(diǎn)歸屬于中醫(yī)“癭痛”、“癭癰”、“癭瘤”等范疇。關(guān)于亞甲炎的病因病機(jī)，眾多醫(yī)家觀點(diǎn)各不相同，但都將本病的病因歸納為外感與內(nèi)傷兩個方面。陳繼冬[1]認(rèn)為其發(fā)病與外感風(fēng)熱毒邪密切相關(guān),外感風(fēng)熱毒邪襲表,熱毒壅盛, 灼津煉液為痰, 痰氣交阻, 氣滯血凝, 與熱搏結(jié)于頸前,經(jīng)氣不暢而致。薛茹冰[2]認(rèn)為亞甲炎多因外感風(fēng)熱疫毒之邪, 內(nèi)有情志不暢, 氣郁化火, 毒火內(nèi)外交蒸, 蘊(yùn)結(jié)于頸部而致癭毒。王幼輝[3]則從“邪在少陽”這一病機(jī)入手，認(rèn)為亞甲炎發(fā)病機(jī)制為氣郁發(fā)熱基礎(chǔ)上外感風(fēng)熱邪毒致病,在外為風(fēng)熱或風(fēng)火,在內(nèi)為肝郁化熱、積熱上壅,止于頸部,痰熱蘊(yùn)結(jié),氣滯血瘀而致癭痛。

呂蕾主任認(rèn)為因亞甲炎患者在初期表現(xiàn)主要以頸前疼痛為主，無紅腫、化膿及結(jié)塊等臨床表現(xiàn)，故將其歸屬于中醫(yī)“癭痛”范疇。呂蕾主任指出，本病急性期以脾氣虧虛、痰熱內(nèi)阻證型居多，皆由患者過度勞累，或飲食不節(jié)、感受外邪等傷及脾胃，脾失健運(yùn)，脾氣虧虛，正氣不足，痰濁內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)熱之邪，外邪引動內(nèi)痰，郁而化熱，積熱上壅，挾痰蘊(yùn)結(jié)，以致痰火交阻于頸前而發(fā)病。本病的病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)之證,病變過程中,虛實(shí)夾雜貫穿整個疾病始終。

2 從脾虛論治亞甲炎

現(xiàn)代對中醫(yī)脾臟的研究表明,脾的功能與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)(神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò))功能均有者密切的聯(lián)系[4]。根據(jù)中醫(yī)《脾胃論》的理論思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,脾胃具有能量轉(zhuǎn)化運(yùn)輸和代謝的功能,它能夠提供營養(yǎng)物質(zhì)，促使機(jī)體的免疫功能正?；顒?。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中說：“百病皆由脾胃衰而生也?！逼饨∵\(yùn)，飲食物入胃后方可消化吸收，才能化生氣血、津液，為機(jī)體提供足夠的養(yǎng)料，使全身臟腑組織得到充分營養(yǎng)，以維持正常的生理活動。若脾胃內(nèi)傷, 元?dú)獠蛔? 不能化生氣血津液,則內(nèi)不足以維持正常的身心活動,外不能抗御外來邪氣的侵襲,從而產(chǎn)生內(nèi)傷與外感種種病癥。中醫(yī)講“正氣存內(nèi)，邪不可干”。呂蕾主任認(rèn)為隨著人們生活節(jié)奏的加快及工作壓力大，造成機(jī)體免疫力低下，脾胃亦為“后天之本”，脾胃虛弱，氣血生化乏源，抵抗外邪侵襲作用減弱而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。而多數(shù)亞甲炎患者在發(fā)病前多有感冒病史，素體脾胃虛弱，復(fù)感風(fēng)溫、火熱之邪，外邪伏痰，積熱上壅，夾痰蘊(yùn)結(jié)，搏結(jié)于頸項(xiàng)，以致局部氣血凝滯，郁而化熱，而成癭痛。

3 從痰熱論治亞甲炎

《醫(yī)學(xué)入門》中講癭病“皆痰氣結(jié)成”。歷代醫(yī)家對各種不同的甲狀腺患者，從“痰”方面都進(jìn)行了一定的探討，認(rèn)為在所患疾病的某一個時期或整個疾病過程中，可存在不同表現(xiàn)、不同程度的“痰瘀”、“痰熱”表現(xiàn)[5]。呂蕾主任認(rèn)為痰既是病理產(chǎn)物又是致病因素。甲狀腺其部位正位于頸部正中皮下，屬于“痰邪”易聚積部位，外感風(fēng)熱之邪煎熬津液而生痰，或痰郁生熱，熱與痰相搏，阻于頸前，局部氣血運(yùn)行不暢，痰、氣、瘀搏結(jié)于頸前，日久化熱，出現(xiàn)頸前部疼痛、腫大、發(fā)熱、咽喉腫痛等一系列痰熱內(nèi)盛之象，從而導(dǎo)致癭痛的發(fā)生。

4 辨證治療

呂蕾主任將辨病辨證相結(jié)合，運(yùn)用健脾化痰、清熱散結(jié)方法，自擬解毒消癭湯治療急性期亞甲炎，由忍冬藤、蒲公英、連翹、板藍(lán)根、夏枯草、甘草組成。方中忍冬藤、蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，具有抗炎作用；板藍(lán)根具有清熱解毒、涼血利咽功效；連翹亦具有清熱解毒、消腫散結(jié)之功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其可促進(jìn)炎癥屏障的形成，具有確切的抗炎作用，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能；夏枯草具有散結(jié)消腫功效，與連翹配伍增強(qiáng)清火散結(jié)之效。全方共奏清熱解毒、散結(jié)消腫之功效，使風(fēng)熱得散，郁解得疏，癭腫得通，則腫消而痛止。并要注意主癥與兼夾癥候靈活運(yùn)用方藥。若發(fā)熱明顯，加柴胡、黃芩等以解表清熱；如乏力明顯，加黃芪、陳皮、茯苓等健脾益氣;如疼痛明顯，加延胡索、僵蠶等加強(qiáng)止痛功效。

5 病案探討

5.1 病史摘要

患者李某，女，46 歲。1 月前出現(xiàn)鼻塞、流涕，咽痛，自覺“感冒”，口服感冒膠囊等藥后好轉(zhuǎn)。之后出現(xiàn)頸前疼痛，無發(fā)熱，未予重視。近1 周頸前疼痛加重，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.6℃，偶有心悸，遂來院就診。

5.2 診療經(jīng)過

初診：2018 年12 月19 日。主訴：頸前疼痛1 月，加重伴發(fā)熱1 周。就診時癥見：頸前疼痛，伴發(fā)熱，無耳部疼痛，偶有心悸，疲乏無力，納食可，小便調(diào)，大便偏稀。查體：甲狀腺Ⅲ°腫大，質(zhì)中，有觸痛。舌暗苔黃稍膩，脈細(xì)數(shù)。既往史：2015 年發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，間斷復(fù)查結(jié)節(jié)性質(zhì)未見明顯變化。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率：68mm/h，甲狀腺功能檢查：TSH：0.01IU/L,FT4:43.52pmol/L,FT3:10.93pmol/L,TG：65ng/ml。甲狀腺彩超: 甲狀腺體積增大，實(shí)質(zhì)回聲粗糙（亞甲炎可能）。中醫(yī)診斷：癭癰（痰熱內(nèi)蘊(yùn)）。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。方劑選用解毒消癭湯加減。治療以清熱化痰為主，佐以健脾行氣止痛為主。具體方藥：忍冬藤30g，蒲公英30g，板藍(lán)根30g，夏枯草30g，玄參10g，陳皮10g，茯苓10g，蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，生薏仁10g，延胡索30g，僵蠶10g，甘草6g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。二診：2018 年12 月26 日復(fù)診。頸前疼痛緩解，無發(fā)熱，精神乏力好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。查體：甲狀腺Ⅲ°腫大，質(zhì)中，有觸痛。舌暗苔白稍膩，脈細(xì)滑。既往體健。中醫(yī)診斷：癭痛（痰熱內(nèi)蘊(yùn)）。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。上方延胡索減至15g，去生薏仁、蒼術(shù)，加浙貝20g。7 劑，水煎服，日一劑，早晚分服。三診：2019 年1 月2 日復(fù)診。患者頸前疼痛感消失，無發(fā)熱，精神可，納眠可，二便調(diào)。舌暗苔薄白，脈細(xì)數(shù)。上方去玄參、浙貝，加黃芪30g，7 劑，水煎服，日一劑，早晚分服。之后患者每周門診定期復(fù)診，病情平穩(wěn)，頸前疼痛未再出現(xiàn)。

按語：該患者以頸前疼痛為主癥，血沉偏快，甲狀腺Ⅲ°腫大，質(zhì)中，有觸痛，結(jié)合檢查甲狀腺彩超提示亞甲炎可能，中醫(yī)辨病為癭痛，辨證為痰熱內(nèi)蘊(yùn)證?；颊吒惺茱L(fēng)熱疫毒之邪，傷及脾胃，脾主運(yùn)化，脾虛氣弱，運(yùn)化失職，故大便偏??；脾氣虧虛，氣血生化乏源，心血不足，故心悸，疲乏無力，脾虛易生痰濕，濕困日久，郁而化熱，濕熱結(jié)聚，阻滯局部氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，痰、氣、瘀搏結(jié)于頸前，故見頸前疼痛。遵循“急則治其標(biāo)，緩則指其本”原則，方中選用忍冬藤、蒲公英、板藍(lán)根方奏清熱散結(jié)之效；夏枯草散結(jié)消腫；玄參清熱涼血、解毒散結(jié)；陳皮、茯苓健脾益氣、祛濕化痰；蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕；生薏仁健脾、利水滲濕；延胡索活血行氣止痛；僵蠶軟堅(jiān)散結(jié)，甘草調(diào)和諸藥。

6 討論

亞甲炎在疾病診斷初期易造成漏診誤診，易于與上呼吸道感染、橋本甲狀腺炎、Graves 病等病相混淆，并進(jìn)行相應(yīng)的治療，造成患者病情反復(fù)，治療不徹底。呂蕾主任認(rèn)為在診斷亞甲炎初期應(yīng)避免漏診誤診，需明確診斷，切勿過早使用激素治療，將辨病辨證相結(jié)合，采用中藥治療，隨證加減，通過改善炎性狀態(tài)、改善受損甲狀腺功能而發(fā)揮治療作用，從而提高臨床療效[6,7]。中醫(yī)藥治療亞甲炎，一方面可減少西醫(yī)激素治療的副作用和不良反應(yīng)，另一方面也降低了其復(fù)發(fā)率，可見中醫(yī)治療的優(yōu)勢所在[8]。