伍哲以

（貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽）

0 引言

如果一名患者的缺血癥狀與至少兩個(gè)相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)的ST 段抬高≥0.2mV 或兩個(gè)相鄰的肢體導(dǎo)聯(lián)的ST 段抬高≥0.1mV、左束支傳導(dǎo)阻滯或代表后壁心肌梗死（miocardial infarction，MI）的胸前導(dǎo)聯(lián)的廣泛ST 段壓低有關(guān)，則診斷為ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）[1]。在發(fā)病12h 內(nèi)首選急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療可盡早、充分和持續(xù)開通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈，而重建冠狀動(dòng)脈血流是急性STEMI 治療的最佳手段[2]。冠狀動(dòng)脈閉塞20-30min 受其供血的心肌有少數(shù)壞死，血流阻斷180min 時(shí)可有60%心肌出現(xiàn)壞死，血流阻斷360min 心肌壞死率可達(dá)70%-80%[3]。本文以此前學(xué)者研究作為基礎(chǔ)，主要對(duì)PCI 治療STEMI 患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行研究分析，現(xiàn)綜述如下。

1 治療延遲

1.1 系統(tǒng)延遲

系統(tǒng)延遲是指院前系統(tǒng)延遲和進(jìn)門- 球囊擴(kuò)展時(shí)間延遲的總和。一項(xiàng)研究納入了丹麥西部大型公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫中的6209 例STEMI 患者（2002-2006 年），評(píng)估了系統(tǒng)延遲與死亡率的關(guān)系[4], 對(duì)于0-60min、61-120min、121-180min及181-360min 的系統(tǒng)延遲，遠(yuǎn)期累計(jì)死亡率分別是15.4%、23.3%、28.1%、30.8%。因此改善系統(tǒng)延遲，縮短延遲時(shí)間，是改善預(yù)后的重要因素。

1.2 進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間的延遲

進(jìn)門- 球囊擴(kuò)張（door-to-balloon，D-to-B）時(shí)間是衡量STEMI 患者救治水平的重要指標(biāo)[5]。進(jìn)門-球囊時(shí)間是指患者從進(jìn)PCI 治療中心至首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合臨床實(shí)踐關(guān)于STEMI 患者的治療指南，明確指出進(jìn)門到球囊擴(kuò)張的時(shí)間為90min 以內(nèi)。減少進(jìn)門- 球囊時(shí)間已被證明是減少STEMI患者治療后死亡發(fā)生率的關(guān)鍵，在過去二十年中，STEMI 患者進(jìn)門到球囊時(shí)間有所改善，進(jìn)門- 球囊的時(shí)間逐漸縮短，死亡率也在逐漸降低。2008 年，Gibson 等[6]在對(duì)國家心肌梗死登記處的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)報(bào)告，死亡率從8.6% 顯著降低到3.1%，與進(jìn)門到球囊時(shí)間從1994 年的111min 下降到2006 年的79min 相關(guān)。有一項(xiàng)大型注冊(cè)研究分析了美國心臟病學(xué)會(huì)國家心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)中心43801 名患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，在進(jìn)門-球囊首次擴(kuò)張的時(shí)間為30、60、90 和120min 時(shí)，調(diào)整后的住院死亡率分別為3.5%、4.3%、5.6%和7.0%[7]。從中我們可以看出120min 減少到90min、90min 減少到60min 和60min 減少到30min 分別與調(diào)整后住院死亡率的絕對(duì)減少1.4%、1.3%和0.8%相對(duì)應(yīng)，隨著進(jìn)門-球囊時(shí)間的縮短，絕對(duì)死亡率降低似乎減少，可以想象的是，收益也在逐漸遞減。但減少進(jìn)門- 球囊的時(shí)間對(duì)于死亡率及長期預(yù)后仍是至關(guān)重要的。

1.3 院前系統(tǒng)延遲

院前系統(tǒng)時(shí)間是指從患者呼叫救援醫(yī)療服務(wù)（emergency medical service, EMS）至到達(dá)PCI 中心的時(shí)間，相當(dāng)于EMS評(píng)估、院前進(jìn)行ECG 及運(yùn)送至醫(yī)院所用的時(shí)間。主要導(dǎo)致延遲的時(shí)間包括一部分患者因地域問題，距離具有行PCI 技術(shù)的醫(yī)院距離過遠(yuǎn)；另一部分是從呼叫EMS 至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院停留及轉(zhuǎn)院所用的二次轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，導(dǎo)致總體時(shí)間延遲。進(jìn)門到球囊的時(shí)間是總?cè)毖獣r(shí)間的一個(gè)組成部分，隨著進(jìn)門到球囊時(shí)間的減少，它在總?cè)毖獣r(shí)間中所占的比例變小，使到達(dá)醫(yī)院前的時(shí)間成為一個(gè)更重要的因素[8]。2013 年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)的STEMI 管理指南推薦及時(shí)進(jìn)行PCI，并對(duì)于最初到達(dá)或被轉(zhuǎn)送至無PCI 能力的醫(yī)院的患者，從首次接觸醫(yī)療系統(tǒng)至設(shè)備啟動(dòng)的時(shí)間應(yīng)該≤120min[9]。因此在當(dāng)今環(huán)境下，減少院前時(shí)間是進(jìn)一步改善STEMI 患者預(yù)后的重要因素。

1.4 患者延遲

患者延遲是指患者從出現(xiàn)癥狀至呼叫救援醫(yī)療服務(wù)（EMS）的時(shí)間。導(dǎo)致延遲主要是因?yàn)榛颊甙Y狀的不明顯；或是因?yàn)榛颊呶幕潭鹊?、?duì)疾病認(rèn)知程度不到位、心理因素等原因抵觸治療，導(dǎo)致病情惡化，延誤了就診的最佳時(shí)機(jī)。從癥狀出現(xiàn)至進(jìn)行PCI 的總時(shí)間被稱為治療延遲，即使進(jìn)門-球囊時(shí)間在90min 內(nèi)進(jìn)行，但如果癥狀開始出現(xiàn)至呼叫救援醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間已經(jīng)很長了，再灌注的益處也會(huì)隨著時(shí)間的推移而減少。

2 非系統(tǒng)因素延遲

主要是指進(jìn)門- 球囊時(shí)間延遲的非系統(tǒng)因素。根據(jù)Rajesh 等[10]的一篇研究報(bào)道，非系統(tǒng)因素延遲包括術(shù)前簽署同意書困難、血管通路建立困難、難以穿過血管病灶處、心臟驟停/插管以及其他原因?qū)е碌难舆t。該研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致延遲的最常見原因是心臟驟停/ 插管，同時(shí)心臟驟停/插管導(dǎo)致的住院死亡率也是最高的，其次導(dǎo)致較高死亡率的原因是血管通路建立困難與難以穿過血管病灶處。進(jìn)門-球囊時(shí)間延遲的非系統(tǒng)性原因是常見的，并且與高住院死亡率相關(guān),非系統(tǒng)原因?qū)е卵诱`可能是因?yàn)橹改虾团R床實(shí)踐之間存在差異。一些非系統(tǒng)性的延誤原因可能有系統(tǒng)性的解決方案，來降低死亡率及改善長期的預(yù)后質(zhì)量，我們等待著進(jìn)一步的探索與研究。

3 梗死面積

心血管死亡率在過去20 年中逐漸下降，部分原因是對(duì)STEMI 患者及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，STEMI 患者的及時(shí)再灌注可縮小梗死面積，提高生存率，改善預(yù)后。然而，梗死面積與預(yù)后之間的直觀聯(lián)系在當(dāng)代也逐漸走入人們的視野當(dāng)中。一篇來自于國外研究人員[11]的分析，研究對(duì)10 個(gè)隨機(jī)的一期PCI 試驗(yàn)患者（共2632 例）進(jìn)行了匯總水平分析，在隨機(jī)分組后1 個(gè)月內(nèi)，通過心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）或锝-99m 田菁單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（single photon emission computed tomography，SPECT）評(píng)估梗死面積，隨后進(jìn)行臨床隨訪。從中可以得出中位梗死面積（占左室心肌的百分比）為17.9%，1 年時(shí)評(píng)估全因死亡率、再梗死發(fā)生率和心力衰竭住院率分別為2.2%、2.5%、2.6%。梗死面積越大，1 年時(shí)死亡率和心力衰竭住院率越高，梗死面積每增加5%與1 年全因死亡率增加19%獨(dú)立相關(guān)。

4 獨(dú)立因素

STEMI 患者存在很多獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如高齡、心律失常、高血壓、高血脂、糖尿病、慢性腎病、藥物使用等因素都與住院率、死亡率密切相關(guān)。大量報(bào)道已經(jīng)確定糖尿病和慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是長期死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在前瞻性試驗(yàn)中，糖尿病[12]和慢性腎臟病[13]的急性冠脈綜合征患者的血管內(nèi)超聲顯像顯示，與沒有這些條件的參與者相比，病變更長，斑塊負(fù)荷更大，鈣含量及重要部位的壞死更大。同時(shí)抗血小板治療、β- 受體阻滯劑、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑和他汀類藥物的使用均能改善STEMI患者的短期和長期心血管預(yù)后[14]。這些具有獨(dú)立因素的患者應(yīng)積極和持續(xù)地針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行管理，以降低他們?cè)赟T段抬高型心肌梗死后行PCI 治療的高死亡率及再住院率。

5 小結(jié)

綜上所述，在PCI 治療STEMI 患者預(yù)后的因素中，我們可以發(fā)現(xiàn)縮短治療延遲對(duì)長期預(yù)后及降低死亡率具有重要作用。因此，改善預(yù)后的努力包括提高患者對(duì)癥狀的認(rèn)識(shí)，縮短從癥狀出現(xiàn)到治療的時(shí)間間隔，縮短醫(yī)療設(shè)施之間的轉(zhuǎn)移時(shí)間。同時(shí)針對(duì)獨(dú)立高危因素的患者，制定獨(dú)特的治療管理方案。此外，改善院內(nèi)和出院后護(hù)理也是提高ST 段抬高心肌梗死后遠(yuǎn)期預(yù)后的目標(biāo)[15]。