簡(jiǎn)瑞，張浩

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶)

0 引言

食管胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGVs）是肝硬化門脈高壓患者常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致上消化道大出血，甚至引起患者死亡。大約有50%的肝硬化患者存在EGVs，每年有約8%的無EGVs 患者發(fā)生EGVs，有研究表明EGV 患者首次出血的死亡率達(dá)25%以上[1]。盡管根據(jù)目前的實(shí)踐指南和共識(shí)，內(nèi)鏡檢查是診斷和監(jiān)測(cè)EGVs 的金標(biāo)準(zhǔn)，但它常常受到侵入性檢查、患者有強(qiáng)烈的不適感、依從性差以及費(fèi)用高的限制，且有的患者有行胃鏡檢查的禁忌證。而增強(qiáng)CT掃描可以評(píng)估肝硬化的嚴(yán)重程度及其相關(guān)并發(fā)癥，如明確是否有門靜脈血栓形成、顯示門靜脈系統(tǒng)分支情況、腹水的分級(jí)定量和診斷肝癌等作用。本文主要就CT 在肝硬化食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷方面的價(jià)值、對(duì)治療的指導(dǎo)作用及治療后療效評(píng)估等方面進(jìn)行綜述。

1 CT 在肝硬化食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷方面的價(jià)值

1.1 CT 可以診斷食管胃底靜脈曲張，判斷靜脈曲張位置、曲張程度

有薈萃分析顯示，增強(qiáng)CT 在預(yù)測(cè)食管靜脈曲張（esophageal varices，EVs）和胃底靜脈曲張（gastric varices，GVs）的存在方面具有較高的診斷準(zhǔn)確性，其AUC 分別為0.8958 和0.9127。邢杰等[1]在100 例患者的研究中，用胃鏡檢查結(jié)論作為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比，以此評(píng)價(jià)增強(qiáng)CT 對(duì)肝硬化EGVs 患者診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度，其結(jié)果顯示增強(qiáng)CT 診斷的靈敏度為90.3%，特異度為71.4%，準(zhǔn)確度為89.0%。并且指出增強(qiáng)CT 可以判斷靜脈曲張的位置，明確曲張靜脈位于食管、胃底還是食管胃底，研究顯示在曲張位置中增強(qiáng)CT 診斷一致率為97.7%（84/86），在曲張程度中增強(qiáng)CT 診斷一致率均為100%[1]。故胃鏡與增強(qiáng)CT 在發(fā)現(xiàn)診斷食管胃底靜脈曲張、判斷靜脈曲張位置、靜脈曲張程度等方面，具有良好的一致性。孫歐等研究提示，對(duì)于輕度食管靜脈曲張，胃鏡檢查可直接觀察黏膜下的曲張靜脈，而CT門脈血管成像（CT portal vascular ，CTPV）下輕度曲張的靜脈可能強(qiáng)化影不明顯或呈點(diǎn)狀及細(xì)線狀，故CTPV 檢查有漏診風(fēng)險(xiǎn)，但總體胃鏡檢查和CT 門脈血管成像(CTPV)在EGVs 的診斷中差別不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。

1.2 CT 可判斷食管胃底靜脈曲張分型及分級(jí)

目前食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡分型常采用Sarin 分型：分為EV 型、GOV1 型、GOV2 型、IGV1 型及IGV2 型。閆昆等[3]對(duì)肝硬化患者檢查判斷有無EGVs，并行內(nèi)鏡檢查及CTPV 檢查Sarin 分型，顯示兩者診斷EGVs 的分型一致性較好。有研究對(duì)肝硬化患者均行CTPV 及胃鏡檢查，結(jié)果顯示在184 例肝硬化患者中Sarin 分型上κ 值為0.743(P＜0.01),提示CTPV 與胃鏡在Sarin 分型上具有高度一致性。目前食管靜脈曲張分級(jí)分為陰性、輕度、中度、重度。王輝等[4]于60 例肝硬化患者中研究顯示CTPV 與胃鏡判斷食管靜脈曲張分級(jí)結(jié)果具有較好一致性(κ=0.728,P＜0.001)。CTPV 為無創(chuàng)性檢查，通過對(duì)血管的后期成像處理，可實(shí)現(xiàn)門靜脈側(cè)支循環(huán)的全面呈現(xiàn),在食管靜脈曲張分級(jí)中的應(yīng)用價(jià)值與胃鏡相近[5]。在一個(gè)80 例肝硬化患者的研究中也報(bào)道CTPV 和胃鏡檢查判斷EGVs 分級(jí)的一致性較好[6]。

1.3 CT 可顯示門靜脈側(cè)枝循環(huán)結(jié)構(gòu)

CTPV 成像能清晰顯示門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的具體解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，其中包括門靜脈主干及胃左靜脈、胃短/胃后靜脈、食管及胃底靜脈、食管周圍靜脈和食管旁靜脈、胃/脾-腎分流、脾靜脈等。門靜脈及其側(cè)枝循環(huán)血管管徑粗細(xì)與門靜脈壓力呈正相關(guān)關(guān)系。高德軍等[7]研究指出CT 門靜脈成像技術(shù)能清楚的顯示肝硬化病人門靜脈主干、脾靜脈、肝內(nèi)門靜脈左支、肝內(nèi)門靜脈右支和胃左靜脈直徑。有研究[8]用增強(qiáng)CT 測(cè)量輕度、中度、重度曲張的EGVs 患者，結(jié)果顯示不同曲張程度的患者門靜脈、脾靜脈的直徑不同，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且曲張程度越重的患者其門靜脈、脾靜脈直徑越大，表明食管胃底靜脈曲張程度與門、脾靜脈直徑的變化有很高的相關(guān)性。

1.4 CT 可判斷靜脈曲張來源、引流途徑、曲張靜脈走行

大多數(shù)EGVs 通過胃食管（奇）靜脈系統(tǒng)和胃膈靜脈系統(tǒng)中的一種或者兩種引流入體循環(huán)中。其中，胃食管靜脈系統(tǒng)由胃靜脈曲張與食管靜脈曲張、食管旁靜脈曲張和奇靜脈組成，奇靜脈終止于上腔靜脈；胃膈靜脈系統(tǒng)由胃靜脈曲張和左膈下靜脈組成，后者終止于左腎靜脈或下腔靜脈，同時(shí)左膈下靜脈與膈周靜脈和腹膜后靜脈吻合豐富，故可作為胃靜脈曲張的引流途徑。偶爾有局限性門靜脈高壓引起的胃靜脈曲張，由胃短靜脈供應(yīng)，經(jīng)胃左靜脈引流至門靜脈。徐蕓等[9]在97 例肝硬化患者的研究中提出，多層螺旋CT 可以明確曲張靜脈分類及血管走形。對(duì)97 例患者的多層螺旋CT 檢查結(jié)果進(jìn)行分析，根據(jù)CT 檢查對(duì)靜脈曲張位置及走行進(jìn)行分類，分為L(zhǎng)e,g 型（54.6%）、Le,Lg 型（17.5%）、Lgf型（5.2%）、Le,g,Lg 型（20.6%）、Lgf+b 型（2.1%）[9]。

1.5 預(yù)測(cè)食管胃底靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)

肝硬化EGVs 患者有極大的出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)門靜脈有血栓形成，門脈系統(tǒng)壓力越高，門靜脈及分支血管內(nèi)徑越大，靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)越高[10]。肝硬化門脈高壓是指門靜脈及其分支血壓升高，肝靜脈壓梯度大于5mmHg 是診斷肝硬化門脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，肝靜脈壓梯度值大于10mmHg 有重要臨床意義，同食管胃底靜脈曲張出血密切相關(guān)。郝婷婷等通過CT 測(cè)量發(fā)現(xiàn)，EGVs 出血者門靜脈主干、左右支、胃底靜脈的直徑均大于未出血者（P＜0.05），出血組的門靜脈主干直徑為（8.28±1.36）mm，未出血組為（7.59±2.53）mm；通過門靜脈主干預(yù)測(cè)出血的敏感度為83%，特異度為57%[11]。

2 CT 對(duì)食管胃底靜脈曲張治療的指導(dǎo)作用

2.1 CT 檢查結(jié)果可指導(dǎo)治療方式

目前有多種方法治療肝硬化食管胃底靜脈曲張，包括內(nèi)鏡下手術(shù)治療、球囊導(dǎo)管閉塞下逆行靜脈栓塞術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、門奇靜脈斷流術(shù)、門體分流術(shù)等。門奇靜脈斷流術(shù)、門體分流術(shù)主要用于有肝硬化EGVs 破裂出血，不宜行內(nèi)鏡或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療或治療無效的肝功能Child-Pugh 分級(jí)A 級(jí)或B 級(jí)患者。近來栓塞輔助逆行靜脈閉塞術(shù)、線圈輔助逆行經(jīng)靜脈閉塞也用于GV 的治療。栓塞輔助逆行靜脈閉塞術(shù)將球囊閉塞導(dǎo)管和硬化劑替換為線圈和明膠海綿，以減少球囊導(dǎo)管和硬化劑所導(dǎo)致的并發(fā)癥。既往對(duì)栓塞輔助逆行靜脈閉塞術(shù)的研究表明，GV 閉塞和分流的重要因素是栓塞輔助逆行靜脈閉塞術(shù)術(shù)后立即發(fā)生的GV 完全栓塞和靜脈分支的永久性栓塞，完整的明膠海綿填充整個(gè)靜脈曲張是成功的關(guān)鍵。增強(qiáng)CT 可以清晰顯示GV、分流道、門靜脈及其分支。此外，錐形束CT 與普通CT 相比能描繪出靜脈曲張的準(zhǔn)確位置以及與周圍軟組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可以在手術(shù)中獲得橫斷面和三維(3D)圖像，從而更好地指導(dǎo)治療。

2.2 CT 對(duì)內(nèi)鏡下治療的指導(dǎo)作用

目前，內(nèi)鏡下方法有靜脈曲張?zhí)自g(shù)、硬化劑及組織膠注射術(shù)等，是治療食管胃底靜脈曲張的主要治療方法。GOV1 型靜脈曲張主要由胃左靜脈供血，在增強(qiáng)CT 下能清晰顯示胃左靜脈通過奇靜脈回流至上腔靜脈，GOV1 出血的患者可行EVL或使用內(nèi)鏡下注射組織膠[9]。有研究[9]指出曲張靜脈治療前利用多層螺旋CT 可明確血管走形，明確曲張靜脈起始靜脈、辨別流入道及流出道，為組織膠治療提供注射點(diǎn)，既可達(dá)到栓塞效果，也能降低異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)。增強(qiáng)CT 檢查可明確患者是否存在胃-腎等分流道，若存在分流道直接行組織膠治療可能會(huì)發(fā)生異位栓塞，如肺栓塞、腦梗塞、心肌梗塞等。施言等研究提出，針對(duì)GOV2 型患者，術(shù)前進(jìn)行CTPV 檢查，判斷曲張靜脈血流方向及出入口位置，在注射組織膠前使用鈦夾放置在出入口，從而阻斷部分血流使曲張靜脈略塌陷，再行組織膠注射治療，可提高治療效果,降低術(shù)中或術(shù)后出血、異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)[12]。

3 CT 對(duì)食管胃底靜脈曲張治療后療效評(píng)估

有報(bào)道CT 門脈血管成像可用于評(píng)估胃鏡下硬化劑治療后短期內(nèi)復(fù)查的病例，其分型一致性較好，分級(jí)一致性一般[2]。分級(jí)一致性一般的原因考慮為：CTPV 下曲張靜脈可直接呈強(qiáng)化血管影；而在胃鏡下硬化劑治療后胃壁粘膜可能出現(xiàn)潰瘍等掩蓋部分曲張的小血管，導(dǎo)致胃鏡結(jié)果降級(jí)；而有的治療后血管內(nèi)滯留的硬化劑可能使曲張靜脈向胃腔內(nèi)隆起突出，導(dǎo)致胃鏡結(jié)果升級(jí)?？傊瑢?duì)于短期內(nèi)復(fù)查的胃鏡下硬化劑治療，CT 檢查效能略優(yōu)于胃鏡檢查[2]。HanAhLee 等人的研究中指出，CT可以評(píng)價(jià)經(jīng)內(nèi)窺鏡下胃底靜脈曲張閉塞術(shù)后的治療效果。在54 例患者的研究中以內(nèi)鏡觸診沒有殘留曲張靜脈為內(nèi)鏡下靜脈曲張阻塞治療的終點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行CT 檢查并隨訪。CT 結(jié)果發(fā)現(xiàn)靜脈曲張阻塞治療后曲張靜脈及供血血管中的完全嵌塞僅占45.3%和75.5%。隨訪結(jié)果顯示供血血管完全嵌塞的患者隨訪期間無再出血。故可在內(nèi)鏡下靜脈曲張阻塞治療術(shù)后對(duì)供血血管進(jìn)行詳細(xì)的CT 評(píng)估并確定是否需再次治療。AhmedR等對(duì)球囊導(dǎo)管閉塞下逆行靜脈栓塞術(shù)后患者的CT 圖像進(jìn)行研究，指出CT 掃描可以評(píng)估球囊導(dǎo)管閉塞下逆行靜脈栓塞術(shù)后患者胃底靜脈曲張閉塞情況及門靜脈/脾靜脈血栓形成的情況。錐體束CT 可以明確治療后明膠海綿的充盈情況，在注射后立即進(jìn)行CBCT 檢查可避免由于靜脈曲張?zhí)畛洳煌耆轮委熜Ч患?，特別是在靜脈曲張解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的情況下。

總之，CT 操作簡(jiǎn)便、為非侵入性檢查[13]；CT 檢查可診斷EGVs、指導(dǎo)其臨床治療及療效評(píng)估，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。且CT 檢查有助于快速評(píng)估門脈高壓癥患者門脈的整體狀態(tài)，但其具有一定輻射風(fēng)險(xiǎn)，且使用造影劑的CT 檢查對(duì)于腎功能不全、造影劑過敏者慎用或禁用。