廖良平，熊雪婷，徐方林，汪衛(wèi)東，瞿勝，夏衛(wèi)芳

1九江市第一人民醫(yī)院，江西九江332000；2 九江市夏畈鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2019年12月以來，武漢市出現(xiàn)了不明原因肺炎，隨著疫情發(fā)展，我國其他地區(qū)及境外多個國家也相繼出現(xiàn)疫情。國家衛(wèi)健委將其命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，病原體屬于β屬的冠狀病毒，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感[1]。多數(shù)COVID-19患者預后良好，少數(shù)患者病情危重,病死率約為4.3%[2]，因此，快速區(qū)分開輕癥患者與重癥患者，整合醫(yī)療資源治療重癥及危重患者，對于降低病死率有重要意義。COVID-19為新發(fā)疾病，目前無區(qū)分病情嚴重度的監(jiān)測指標的研究報道，相較于降鈣素原(PCT)及內毒素指標，CRP不限于細菌感染，也可用于病毒性感染的監(jiān)測,且有研究顯示D-二聚體可能與COVID-19病情嚴重程度有關[2]。本研究探討了血清CRP、D-二聚體對COVID-19患者病情的預測效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年12月～2020年3月九江市第一人民醫(yī)院收治COVID-19患者35例，均經(jīng)核酸檢測確診，診斷及分型均參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1]。患者中，男19例、女16例，年齡19～85(53±13)歲。排除標準：合并其他影響凝血功能疾病如惡性腫瘤、血栓栓塞性疾病、慢性肝病、血液系統(tǒng)疾病、近1個月內有外傷史或接受手術治療；長期使用抗凝藥物治療；處于妊娠狀態(tài)或產(chǎn)后6個月。將患者根據(jù)病情嚴重程度分為重癥組(重型及危重型)及輕癥組(普通型)。重癥組12例(34.3%)，男7例(20%)、女5例(14.3%)，年齡(67±15)歲，重型11例(31.4%)、危重型1例(2.9%)；輕癥組23例(65.7%)，男12例(34.3%)、女11例(31.4%)，年齡(46±16)歲，均為普通型。兩組性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，年齡差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.2 血清CRP及D-二聚體的檢測 入院24 h內采取靜脈血，分別用干燥試管和枸櫞酸鈉抗凝管采集靜脈血3 mL，采用Olmypus AU-400 全自動生化分析儀測定CRP，采用免疫比濁法(日本東芝 TBA-120)測定D-二聚體，CRP及D-二聚體的參考范圍分別為0～10mg/L和0～1.0 mg/L。

1.3 血常規(guī)、凝血四項及PCT的檢測 入院24 h內，分別用乙二胺四乙酸二鉀抗凝管、枸櫞酸鈉抗凝管及干燥試管采集靜脈血3 mL，采用Siemens ADVIA 2120 五分類血細胞流水線系統(tǒng)測定血常規(guī)， Sysmex CA-530全自動血凝分析儀測定凝血四項，法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的全自動免疫熒光分析儀(REF 99737)測定PCT。

2 結果

2.1 兩組血清CRP、D-二聚體水平及血常規(guī)、凝血四項、PCT水平比較 重癥組與輕癥組CRP分別為42.6(8.6,129.1) 、5.8(1.9,9.6) mg/L,重癥組與輕癥組D-二聚體分別為1.27(0.53,3.14)、0.33(0.23,0.47) mg/L，兩組CRP及D-二聚體水平比較，P均<0.05。

重癥組與輕癥組白細胞分別為5.45(4.17,7.35)×109/L、4.33(3.33,6.45) ×109/L，中性粒細胞分別為3.82(2.52,4.93) ×109/L，淋巴細胞分別為0.91(0.65,1.22) ×109/L、0.76(0.52,0.98)×109/L，凝血酶原時間分別為(10.73±0.94)、(10.17±0.79)s,活化部分凝血酶原時間分別為(26.67±10.12)、(27.07±6.00)s,PCT分別為0.05(0.03,0.2)、0.03(0.02,0.06) ng/mL,兩組白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、PCT比較，P均>0.05。

2.2 血清CRP及D-二聚體與COVID-19病情的關系 單因素Logistic回歸分析提示，CRP[P值為0.03(OR= 1.04 ,95%CI:1．0～1.08)]、D-二聚體[P為0.01(OR= 48.2 ,95%CI:2.7～852.3)]為COVID-19的影響因素，而白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間與COVID-19病情無關(P均>0.05)。 多因素Logistic回歸分析提示 CRP[P為 0.03(OR=1.08,95%CI:1.01～1.15)]，D-二聚體[P為0.02(OR=883.9 ,95 %CI:3.7～210 998.1)]為COVID-19病情的獨立影響因素。

2.3 血清CRP及D-二聚體對COVID-19患者病情的預測效能 CRP 預測COVID-19病情的ROC下面積為0.777(95%CI：0.58,0.975) ，最佳預測界值為14.3 mg/L，靈敏度75%，特異度 87%；D-二聚體預測COVID-19病情的ROC下面積為0.873(95%CI：0.737,1)，最佳預測界值為1.06 mg/L，靈敏度66.7%,特異度100%。

3 討論

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒[1]，其與SARS-CoV-2同源性達79%，COVID-19與SARS-CoV一樣利用ACE-2受體進入細胞。電子顯微鏡下可見表面散布著形態(tài)各異的球形顆粒，顆粒上具有獨特的刺突蛋白[3]。COVID-19主要臨床表現(xiàn)為疲勞、干咳、肌肉疼痛、呼吸困難，甚至可發(fā)展為呼吸窘迫綜合征，從發(fā)病到呼吸窘迫綜合征僅需要8 d[2]，疾病進展迅速，因此盡早區(qū)分開及積極治療重癥患者對改善預后極為重要。本研究結果顯示，年齡偏大者更易發(fā)展為重型或危重型，可能與高齡患者免疫力低、基礎疾病多有關，與Wang等[2, 4]研究一致。提示對于老年患者需要給予更多重視，給予更積極的治療，以期改善預后。

CRP為常用的炎癥指標，已有研究證明CRP水平與炎癥的嚴重程度相關[5]。COVID-19診療方案(試行第七版)推薦將CRP作為重型、危重型的預警指標[1]。本研究通過分析COVID-19患者血清中的CRP，發(fā)現(xiàn)重癥組患者與輕癥組患者相比，CRP升高明顯。Logistic回歸分析顯示，CRP為COVID-19病情嚴重程度的影響因素。ROC分析結果提示,血清CRP>1.43 mg/dL時,患者為重型或危重型的可能性較大，靈敏度 75%，特異度87%，曲線下面積為0.777，說明其對COVID-19有較好的預測效能。

感染時，人體內的炎癥反應與促凝反應密切相關，炎癥細胞因子包括腫瘤壞死因子-1β和白介素-6,能夠激活凝血并抑制纖維蛋白溶解，而促凝血酶能夠刺激多種炎性途徑，最終導致彌漫性血管內損傷、多器官功能障礙甚至死亡[6～10]。已有研究[11]表明，呼吸窘迫綜合征患者肺泡灌洗液中D-二聚體明顯升高，提示凝血功能障礙與呼吸窘迫綜合征發(fā)病有關。本研究通過比較重癥組與輕癥組患者血液中D-二聚體，結果顯示重癥組D-二聚體較輕癥組升高明顯，與Wang 等[2]的研究結果一致。提示D-二聚體與COVID-19患者病情可能有關。重癥組D-二聚體升高，可能是因為炎癥反應加重，肺部微血栓形成導致通氣血流比例失調，甚至導致急性呼吸窘迫綜合征，符合COVID-19患者尸檢結果，即肺部有血栓及出血性梗死表現(xiàn)。ROC分析結果提示，D-二聚體>1.06 mg/L,COVID-19患者為重型的可能性大，靈敏度 66.7%,特異度100%，曲線下面積為0.873，說明對COVID-19其有較好的預測效能。

綜上所述，血清CRP、D-二聚體與COVID-19患者的病情密切相關，CRP與D-二聚體可作為COVID-19患者病情判定的指標，有較好的預測效能，能為臨床醫(yī)師快速評估及監(jiān)測患者病情嚴重程度提供幫助。老年COVID-19患者更易發(fā)展為重型、危重型，更應加強病情監(jiān)測、積極治療。但本研究樣本量較小，有待進一步擴大樣本量的多中心前瞻性研究以驗證本研究結論。