阮坤煒,成拾明,鄭武,潘桂萍,項勇剛,張勇

1 錦州醫(yī)科大學十堰市太和醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧錦州 121001；2 十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)；3湖北醫(yī)藥學院研究生院

空蝶鞍現(xiàn)象最早于1951年由Bush對788例尸檢的病例報告經(jīng)影像學檢查首次發(fā)現(xiàn)并提出，1968年Kaufman將與其相關的臨床表現(xiàn)命名為“空蝶鞍綜合征(ESS)”[1～3]。鞍區(qū)CT及顱腦MRI為ESS診斷的可靠方法，隨著MRI檢查的普及，空蝶鞍檢出率逐漸升高，成為確診ESS的金標準[4]。然而ESS臨床表現(xiàn)特異性低，眼科表現(xiàn)復雜多樣，常可合并其他內(nèi)分泌紊亂癥狀出現(xiàn)，而臨床上大多數(shù)醫(yī)生對其認識不足，從而起引起漏診、誤診。本研究總結了2018年1月～2019年6月首診于十堰市太和醫(yī)院眼科的ESS患者的臨床表現(xiàn)，以供臨床醫(yī)師參考，避免誤診。

1 資料分析

ESS患者共34例(43眼),男15例、女19例，年齡29～75(53.50±14.02)歲。其中雙眼為9例，單眼為25例；43眼中最佳矯正視力<0.1共13眼，0.1～0.3共7 眼，0.4～0.6共14眼，0.8～1.0共9眼。34例患者均完善頭顱MRI正中矢狀位掃描確診，均可見不同程度的蝶鞍擴大。顱腦MRI表現(xiàn)：完全性空蝶鞍患者13例(38.2%)，部分空蝶鞍患者21例(61.8%);垂體受壓變扁者24 例(56.63%)，垂體未顯示者10 例(40.96%);垂體柄居中者17例，垂體柄右偏者1例。

34例患者中15例(44.1%)視力下降合并視野缺損；4例(11.8%)為伴視力下降的視神經(jīng)疾患；6例(17.7%)為重影伴眼球活動受限，其中4例患者合并頭痛癥狀，2例合并單眼上瞼下垂；3例為良性顱內(nèi)高壓合并頭痛(8.8%)，1例伴有視物重影；6例(17.6%)為眼科就診時偶然發(fā)現(xiàn)。

34例患者中19例(55.9%)患者與視神經(jīng)病變關系密切，其中3例(8.8%)為良性顱內(nèi)高壓癥，行腰穿檢查提示顱內(nèi)壓增高，轉神經(jīng)外科行手術治療后頭痛頭暈癥狀好轉；1例(2.9%)為小腦靜脈畸形，4例(11.8%)為慢性閉角型青光眼合并視野缺損，7例(20.6%)為缺血性視神經(jīng)病變，2例(5.9%)為視神經(jīng)炎，視神經(jīng)視乳頭炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎各1例(2.9%)。

34例患者有19例行視野檢查，提示視野缺損共15例，其中4例為慢性青光眼患者表現(xiàn)為類似青光眼視野缺損(3例UBM檢查示雙眼房角關閉、1例UBM提示房角極窄)；3例表現(xiàn)為與生理盲點相連弓形視野缺損，2例表現(xiàn)為生理盲點擴大，2例表現(xiàn)為顳側視野缺損，1例表現(xiàn)為鼻側視野缺損，1例表現(xiàn)為旁中心暗點，2例表現(xiàn)不典型視野缺損。

34例(43眼)患者眼底檢查結果顯示：13眼(30.2%)表現(xiàn)為視乳頭水腫，其中8眼合并視盤旁線狀或片狀出血灶、5眼合并視網(wǎng)膜水腫皺褶；8眼(18.6%)表現(xiàn)為視乳頭顏色異常,其中5眼視神經(jīng)顏色蒼白、2眼顏色偏淡、1眼顏色偏紅伴片狀出血；10眼(23.3%)眼底窺不入或眼底情況不明；12眼(27.9%)眼底正常。

34例患者中1例患者因Graves眼病就診，伴甲狀腺激素分泌異常;1例患者因產(chǎn)后開始出現(xiàn)視力下降伴催乳素增高就診，余患者未行相關激素檢查。

2 討論

ESS是指由于鞍隔缺損或垂體大小發(fā)生改變，導致鞍上池蛛網(wǎng)膜下腔中的腦脊液流入蝶鞍內(nèi)，壓迫垂體及硬腦膜，從而引起一系列癥狀及體征[5]。ESS臨床變現(xiàn)復雜多樣，缺乏特異性，病情嚴重不一，常易誤診為青光眼、缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮等疾病，其病情嚴重程度常與垂體受壓情況有關，垂體受壓不明顯時多無癥狀，或伴隨不典型的視神經(jīng)損害體征及相應的視野缺損，常偶然于影像學檢查中發(fā)現(xiàn)；當垂體明顯受壓迫時常可表現(xiàn)明顯癥狀，主要以頭痛、視力下降和視野缺損及內(nèi)分泌功能紊亂等三大臨床表現(xiàn)為主[6]，少數(shù)伴腦脊液鼻漏、尿崩癥等，常就診于神經(jīng)內(nèi)科、眼科及內(nèi)分泌科等科室。首診于眼科患者則主要以視力減退、視野缺損等癥狀就診，部分可出現(xiàn)頭痛、眼球活動受限、復視及上瞼下垂等，MRI是確診ESS的金標準，因此提高對危險人群的MRI檢查，可提高ESS檢出率，避免漏診[7]。

ESS根據(jù)病因可分為原發(fā)性及繼發(fā)性, 原發(fā)性ESS指與腦垂體任何已知的病理過程無關的ESS,繼發(fā)性ESS則是指繼發(fā)于有垂體瘤、外傷或手術放療史的患者[8]。所有患者顱腦MRI依據(jù)Bjerre等[9]正中矢狀位分類標準：腦脊液充填量>50%，而垂體厚度<2 mm為完全性ESS;腦脊液充填量小于50%，而垂體厚度為3～7 mm則為部分性ESS。本研究結果顯示部分性ESS患者更常見，且正中矢狀位時影像學主要表現(xiàn)為蝶鞍擴大、垂體受壓變扁或消失，垂體柄不可見或可位于蝶鞍中央或右側等。

ESS好發(fā)于中年肥胖女性，與鞍隔先天性解剖異常致鞍隔不完整或缺如，慢性或進行性顱內(nèi)壓增高，炎癥手術等造成鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜粘連，各種原因的垂體缺血及妊娠引起的垂體萎縮等有關[10,11]。有研究通過分析肥胖患者腹腔、胸腔和顱內(nèi)壓之間的關系，認為病態(tài)肥胖可誘發(fā)高碳酸血癥，使腦脊液壓力進行性增高，壓迫蛛網(wǎng)膜下腔疝入蝶鞍內(nèi)引起蝶鞍擴大[11]。Guitelman等回顧性分析175例原發(fā)性ESS患者,其中150例為女性，58.3%的女性觀察到多次妊娠史，49.5%的空蝶鞍女性患者合并肥胖。本研究中女性患者發(fā)病率高于男性患者，其中為1例妊娠期婦女，有多胎妊娠史，于產(chǎn)后半年開始出現(xiàn)單眼視力下降，且于月經(jīng)來潮時自覺視物模糊加重就診，入院行顱腦MRI診斷為ESS合并視神經(jīng)炎，考慮其空蝶鞍形成可能與妊娠期垂體生理性肥大有關。因此對于中年肥胖女性患者，既往有多次妊娠病史，若合并視力下降，除完善專科檢查外，應進一步追問病史有無內(nèi)分泌功能減退癥狀，根據(jù)病史完善顱腦MRI，避免漏診ESS。

慢性或進行性顱內(nèi)壓增高與鞍隔缺損常被認為是ESS的致病因素。其發(fā)病機制可能是慢性或進行性增高的顱內(nèi)壓使得鞍上池的蛛網(wǎng)膜下腔經(jīng)鞍隔孔向下疝入蝶鞍內(nèi)、壓迫垂體使其緊貼于鞍底、從而使得整個蝶鞍因其中大部分為腦脊液信號充填，而從MRI上表現(xiàn)為空蝶鞍，此類患者經(jīng)顱內(nèi)減壓術降低顱內(nèi)壓，緩解癥狀[12]。Brodsky等[13]研究發(fā)現(xiàn)，70%的特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥患者可在MRI中發(fā)現(xiàn)ESS的存在。顱內(nèi)高壓患者常可因鞍腔內(nèi)對疼痛敏感的血管-腦膜結構受到牽拉以及鞍內(nèi)腦脊液搏動性壓力壓迫蝶鞍及硬腦膜使之擴張而引起不同程度的頭痛頭暈[14,15]。有研究[8]表明，60%～80%的患者可出現(xiàn)頭痛癥狀，是ESS患者最常見癥狀之一 。但ESS患者頭痛尚缺乏特異性表現(xiàn)，主要呈慢性、非對稱性表現(xiàn)，主要位于額頂部，多呈中等強度，且程度與頭痛程度之間無明確關聯(lián)性[15～17]。長期的顱內(nèi)高壓一方面導致視神經(jīng)纖維化或纖維結構血供異常，視神經(jīng)纖維軸漿回流障礙，使細胞外間隙滲透壓增加；另一方面引起中央靜脈回流受阻，靜脈壓升高，均可引起視乳頭水腫，部分可合并視乳頭旁出血灶，進展至晚期則可能出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮等眼底表現(xiàn)[18,19]，此類患者常因頭痛及視力下降而首診于眼科，疼痛及情緒緊張常引起眼壓升高，臨床醫(yī)師常根據(jù)高眼壓及眼底視乳頭水腫相關體征而誤診為青光眼，常忽視影像學檢查。本研究結果提示2例合并良性顱內(nèi)高壓患者，表現(xiàn)為明顯的頭痛伴視力下降，眼底表現(xiàn)為視乳頭水腫，入院完善顱腦MRI提示ESS。因此對于不明原因頭痛合并視力下降伴或不伴眼壓升高者，除完善眼科?？茩z查外，應考慮完善顱腦MRI，排除有無ESS存在。

據(jù)研究報道，1.6%～16% ESS患者可能出現(xiàn)視力下降,其原因可能由于視交叉疝入蝶鞍內(nèi)所致，有部分學者認為可能與某些原因引起視神經(jīng)粘連，導致視神經(jīng)纖維化有關，也有人認為與供視交叉血供的血管異常有關[ 8，20，21]。此類患者極易誤診為缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮等疾病[22,23]。本研究結果顯示，19例(55.9%)ESS患者表現(xiàn)為與視神經(jīng)疾病相關，包括顱內(nèi)高壓及小腦靜脈畸形引起的視乳頭水腫、合并視野缺損的青光眼、缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)視乳頭炎及視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎等，常表現(xiàn)為明顯視力下降，伴或不伴視野缺損，眼底主要表現(xiàn)以視乳頭水腫及視神經(jīng)萎縮為主。且本研究中視野缺損無明顯特征性，可表現(xiàn)為弓形暗點、旁中心暗點、不典型視野缺損等合并青光眼或類似青光眼視野缺損以及顳側、鼻側視野缺損等表現(xiàn)。其可能發(fā)生機制主要為鞍上視覺系統(tǒng)(SVS)脫垂到空蝶鞍以及垂體柄穿孔血管拉伸引起缺血。Kaufman等[24]觀察24例ESS影像MRI發(fā)現(xiàn)，3例患者的顱內(nèi)視神經(jīng)、視交叉、視束的正常直線關系發(fā)生改變，其中2例SVS角度不明顯的患者視野出現(xiàn)單眼上顳側缺損，1例SVS角度最明顯的患者出現(xiàn)雙側非進行性顳側視野缺損。總的來說對于首診于眼科的突發(fā)視神經(jīng)疾患患者，眼底主要表現(xiàn)為視乳頭水腫及視神經(jīng)萎縮等，可合并眼痛、頭痛以及不典型視野缺損等，少數(shù)還可出現(xiàn)眼球活動受限、單側眼瞼下垂等神經(jīng)肌肉麻痹表現(xiàn)，此時應注意鑒別有無ESS，有條件者可完善顱腦MRI檢查確診。

ESS患者常合并內(nèi)分泌紊亂，主要表現(xiàn)為垂體各軸激素分泌異常，部分可合并為高催乳素血癥、中樞性尿崩癥、自身免疫性疾病等。垂體各軸激素的分泌異常主要考慮ESS患者部分垂體受壓萎縮引起，有文獻[25]報道，8%～70%的ESS患者可合并不同程度的腺垂體激素減退，且垂體功能減退發(fā)生率在完全性ESS患者中發(fā)生率高于部分性空蝶鞍患者。Zuhur等[26]的研究也證明了這一點。李娟等[27]回顧性分析123例ESS患者中約53.7%伴發(fā)不同程度腺垂體功能減退，其中36.6%表現(xiàn)為腎上腺皮質腺功能減退。Colao等[25]報道的94例ESS患者甲狀腺軸功能減退最多見，Guitelman等[8]研究中性腺軸功能減退率最高。本研究結果顯示，1例Graves眼病患者伴甲狀腺激素分泌異常，1例患者于產(chǎn)后開始出現(xiàn)視力下降伴催乳素增高，余患者未行相關激素檢查，然而對于臨床中頭顱MRI確診為ESS患者，應追問患者有甲狀腺功能減退、腎上腺功能減退、性腺功能減退等相關病史及癥狀，并請相關科室會診，有助于改善預后。

對于大多數(shù)無癥狀ESS患者主要以定期隨訪為主，對于出現(xiàn)內(nèi)分泌減退癥狀者可行激素替代治療，合并顱內(nèi)高壓、血管畸形、顱內(nèi)占位及腦脊液鼻漏者，請相關科室會診后可考慮行手術治療[3]。國外有研究表明，部分ESS伴發(fā)嚴重視力視野缺損患者，可經(jīng)過手術治療改善甚至恢復視覺功能。國內(nèi)也有文獻推薦行蝶竇充填術，最常見的為經(jīng)蝶竇入路的空蝶鞍填充術，填充材料主要以肌肉、筋膜、脂肪等組織及明膠海綿等生物材料為主，被認為是一種微創(chuàng)、安全、有效的手術方式，其手術目的主要在于改善和緩解患者癥狀和體征，提高生活質量。目前手術指征包括：經(jīng)保守治療無效的頑固性頭痛或持續(xù)性垂體功能低下；進行性視力下降及視野缺損；腦脊液鼻漏；高泌乳素血癥引起的閉經(jīng)、泌乳及性功能減退；合并嚴重高血壓、糖尿病、尿崩癥等[28, 29]。李娟娟等[5]研究中描述4例術前有明顯視力下降主訴患者，行蝶鞍充填術后，3例術后視力有明顯好轉。此外張曉君等[12]認為顱內(nèi)減壓術對于合并顱內(nèi)高壓的ESS患者有一定療效。本研究中所有患者未進行蝶鞍充填術，可能與對此類疾病及手術的認識不足有關，但研究中有2例顱內(nèi)高壓的ESS患者轉神經(jīng)外科行顱內(nèi)減壓術后頭痛及視力減退癥狀改善。

綜上所述，當眼科醫(yī)師臨床上遇到以視力減退、視野缺損及眼球活動受限為主訴，眼底表現(xiàn)為視乳頭水腫、視盤旁出血等視神經(jīng)改變的患者，需警惕ESS可能，及時追問病史有無合并內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀，請內(nèi)分泌科等相關科室會診，完善影像MRI檢查，減少漏診、誤診，及時明確診斷及制定治療方案，有利于改善患者生活質量。