王 欣 韋 植

(1 中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東省廣州市 510060；2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第923醫(yī)院心胸外科，廣西南寧市 530021)

食管癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率及死亡率逐年上升，2014年食管癌在我國(guó)的惡性腫瘤中的發(fā)病率和死亡率分別位于第8位、第6位，2018年分別上升至第5位、第4位。我國(guó)每年新發(fā)食管癌病例占全球病例數(shù)的70%左右。對(duì)于食管癌的治療，放療、化療的5年生存率分別為10%、15%，而手術(shù)切除的5年生存率約為40%，因此手術(shù)切除仍是食管癌的主要治療方式。開放性食管癌切除術(shù)中需消化道重建及二野或三野淋巴結(jié)清掃，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高。隨著外科技術(shù)、麻醉技術(shù)的進(jìn)步及器械的發(fā)展，食管癌切除術(shù)趨向于微創(chuàng)化。食管癌微創(chuàng)切除術(shù)因損傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、術(shù)后生活質(zhì)量較高，治療效果與開放手術(shù)相當(dāng)，近年獲得迅速發(fā)展。2009年《美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)臨床指南(修訂)版》已將食管癌微創(chuàng)切除術(shù)列為標(biāo)準(zhǔn)食管癌術(shù)式之一。然而食管癌個(gè)體發(fā)病部位不同，需清掃淋巴結(jié)范圍亦不同，食管癌微創(chuàng)治療手術(shù)方式也不盡相同，手術(shù)結(jié)果也不一樣?，F(xiàn)就目前食管癌微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證、主要手術(shù)方式、療效、安全性作一闡述，并評(píng)價(jià)食管癌微創(chuàng)手術(shù)的腫瘤學(xué)治療效果、術(shù)后生活質(zhì)量。

1 食管癌微創(chuàng)切除術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證

隨著食管癌微創(chuàng)切除術(shù)的發(fā)展，其手術(shù)適應(yīng)證已擴(kuò)大到和開放食管癌切除術(shù)一樣，包括：(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡下活檢，病理證實(shí)為食管癌；(2)術(shù)前通過胸腹部CT、食管超聲內(nèi)鏡等評(píng)估，對(duì)于局部進(jìn)展期不易評(píng)估者，可考慮通過腹腔鏡或胸腔鏡進(jìn)行評(píng)估病變未累及重要器官，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]；(3)無嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙，無嚴(yán)重伴隨疾病，身體狀況能耐受單肺通氣開胸手術(shù)。禁忌證：(1)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙，身體狀況無法耐受單肺通氣開胸手術(shù)；(3)局部浸潤(rùn)性腫瘤，尤其是累及氣管；(4)胸腔或腹腔存在廣泛粘連。目前對(duì)于新輔助放化療后是否能行食管癌微創(chuàng)切除術(shù)爭(zhēng)議較多。Kawakubo等[2]把術(shù)前行縱隔放療列為微創(chuàng)手術(shù)禁忌證，認(rèn)為放療破壞了組織結(jié)構(gòu)的層次，引起組織結(jié)構(gòu)粘連，術(shù)中不易暴露分離。也有學(xué)者認(rèn)為新輔助放化療的非早期食管癌患者，食管癌微創(chuàng)切除術(shù)并未增加術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、殘端腫瘤殘留等，淋巴結(jié)清掃也達(dá)到與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч鸞3]。我院在放化療后6～8周行胸腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)縱隔結(jié)構(gòu)、間隙大部分可辨認(rèn)，放療后水腫亦不明顯，放療后部分血管收縮，出血量較未行新輔助放化療者無明顯差異，中轉(zhuǎn)開胸比例低，顯示出了術(shù)前放化療的可行性。因此術(shù)前放化療可作為相對(duì)禁忌證，胸腔鏡探查若發(fā)現(xiàn)放化療后組織粘連嚴(yán)重，術(shù)中暴露分離困難，應(yīng)當(dāng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開胸，避免增加不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

2 食管癌微創(chuàng)切除術(shù)的主要方式

2.1 經(jīng)頸縱隔鏡食管癌切除術(shù) 手術(shù)步驟：取左頸胸鎖乳突肌前緣切口，應(yīng)用電視縱隔鏡經(jīng)頸部切口對(duì)頸、胸中上段食管進(jìn)行游離，術(shù)中注意保護(hù)喉返神經(jīng)，鈦夾將主動(dòng)脈發(fā)出的食管營(yíng)養(yǎng)支夾閉后，對(duì)其進(jìn)行剪斷或直接電灼處理，直至下肺靜脈水平，同時(shí)對(duì)食管周圍的縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。腹腔鏡下游離胃，向上游離食管至下肺靜脈水平并清掃食管旁淋巴結(jié)。切斷并關(guān)閉賁門部，將食管從頸部切口拉出。制作管狀胃并將其送至頸部，行食管胃底頸部吻合。Buess等[4]于1990年首次將經(jīng)頸縱隔鏡食管癌切除術(shù)作為食管癌的治療手段，術(shù)中失血量少，術(shù)中、術(shù)后對(duì)肺功能影響小。徐志飛等[5-6]對(duì)8例患者采用腹腔鏡游離胃及下段食管，這是國(guó)內(nèi)最早采用電視縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食管切除。Maas等[7]回顧性分析了50例經(jīng)食管裂孔食管微創(chuàng)切除術(shù)與50例開放經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)的近期及遠(yuǎn)期療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)食管裂孔微創(chuàng)食管切除術(shù)的術(shù)中出血量減少，術(shù)后監(jiān)護(hù)室時(shí)間和中位住院時(shí)間明顯縮短，而兩組手術(shù)切除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后總并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥、再手術(shù)率以及術(shù)后5年生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。郭偉等[8]對(duì)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，也發(fā)現(xiàn)縱隔鏡食管癌切除術(shù)后近期效果佳，是安全、可行的手術(shù)方式。

經(jīng)頸縱隔鏡食管癌切除術(shù)不必開胸，保持胸廓的完整性，胸壁無切口，減輕術(shù)后疼痛，利于患者恢復(fù)。而且術(shù)中可行雙肺通氣，對(duì)肺功能有較好的保護(hù)作用，對(duì)于肺功能較差、不能耐受單肺通氣的患者，是一種較好的手術(shù)方式。但該術(shù)式操作空間較小，手術(shù)時(shí)間較其他術(shù)式長(zhǎng)，若腫瘤侵及食管外膜或縱隔淋巴結(jié)融合明顯，切除難度大。為解決操作空間小的問題，目前縱隔鏡鏡頭已發(fā)展至5 mm，較傳統(tǒng)胸腔鏡鏡頭明顯小巧，縱隔器械亦較常規(guī)胸腔鏡器械細(xì)長(zhǎng)，鏡頭可放大5～10倍，使操作更簡(jiǎn)單。我科的臨床實(shí)踐表明利用縱隔鏡食管癌切除術(shù)能完整清除縱隔淋巴結(jié)，特別是雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為16%，術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)正常；而充氣縱隔鏡技術(shù)(CO2壓力 5～10 cm H2O)的使用，對(duì)呼吸循環(huán)基本無影響，能將縱隔視野擴(kuò)大，方便操作，且氣體向組織間隙內(nèi)擴(kuò)散，利于組織分離，是目前國(guó)內(nèi)使用較多的縱隔鏡技術(shù)方法。

2.2 經(jīng)胸食管癌微創(chuàng)切除術(shù)

2.2.1 Ivor-Lewis食管癌微創(chuàng)切除術(shù) 患者取平臥位，腹腔鏡下游離胃，制作管狀胃，并行腹腔淋巴結(jié)清掃，后改左側(cè)臥位在胸腔鏡右側(cè)進(jìn)胸松解下肺韌帶，切斷奇靜脈，游離食管，清掃胸腔縱隔淋巴結(jié)，將管狀胃牽拉到胸腔行胸內(nèi)食管胃吻合。該術(shù)式早期因胸腔內(nèi)吻合存在很大難度，制約了其發(fā)展。隨著手術(shù)技術(shù)進(jìn)步及器械的發(fā)展，腔鏡下胃食管胸腔內(nèi)吻合難題得以解決，使該術(shù)式在部分中下段食管癌、胃食管交界癌患者中逐漸廣泛應(yīng)用。Xie等[9]研究發(fā)現(xiàn),微創(chuàng)Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)的術(shù)中出血量顯著減少、術(shù)后胸管引流液減少、術(shù)后傷口感染減少和術(shù)后住院時(shí)間縮短，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后住院死亡率和總并發(fā)癥發(fā)生率與開放手術(shù)相當(dāng)。Noble等[10]研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)與開放Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)兩種術(shù)式的吻合口瘺發(fā)生率、R0切除率、中位淋巴結(jié)清掃數(shù)和中位住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Ivor-Lewis食管癌微創(chuàng)切除術(shù)的術(shù)中出血量顯著少于開放手術(shù)(300 mL vs. 400 mL)。Sihag等[11]對(duì)比分析了38例Ivor-Lewis食管癌微創(chuàng)切除術(shù)和76例開放性Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)患者，兩種術(shù)式的中位清掃淋巴結(jié)數(shù)、切緣陽(yáng)性率和術(shù)后60 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。而Ivor-Lewis食管癌微創(chuàng)切除術(shù)肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(2.6% vs. 43.4%)，中位ICU時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量和術(shù)中靜脈輸液量也明顯減少。

Ivor-Lewis食管癌微創(chuàng)切除術(shù)在胸腔內(nèi)行胃食管吻合，減少管狀胃制作長(zhǎng)度，保證管狀胃有較好的血供，有利于吻合口愈合，且該術(shù)式不必行頸部操作，手術(shù)時(shí)間縮短。但該術(shù)式也存在一些不足：對(duì)雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃難度大，右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)甚至不能清掃；在胸腔內(nèi)吻合，一旦出現(xiàn)吻合口瘺，胸腔、肺部感染重，死亡率較高。為減少吻合口瘺發(fā)生，我們的經(jīng)驗(yàn)是在游離胃時(shí)避免損傷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，保證良好的血供，術(shù)中盡可能減少對(duì)胃體的反復(fù)鉗夾，減少胃漿膜的損傷；管狀胃大小要合適，目前國(guó)際較為統(tǒng)一的直徑為3～4 cm，制作過程可適當(dāng)以溫鹽水紗布保護(hù)，減少對(duì)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的刺激，避免動(dòng)脈痙攣而導(dǎo)致胃體缺血；與胃吻合食管端漿膜要完整，胃食管吻合后可將胃漿膜與食管漿肌層再次吻合，將吻合口套入胃內(nèi)。該術(shù)式隨著近年來對(duì)食管癌雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是右側(cè)喉返神經(jīng)旁高轉(zhuǎn)移率的認(rèn)識(shí)統(tǒng)一，使用也逐漸減少。

2.2.2 Mckeown食管癌微創(chuàng)切除術(shù) 在胸腔鏡右側(cè)進(jìn)胸松解下肺韌帶，切斷奇靜脈，游離食管，清掃胸腔淋巴結(jié)。患者取仰臥位，腹腔鏡下游離胃，制作管狀胃，清掃腹腔淋巴結(jié)。左側(cè)頸部做4～5 cm切口，然后行頸部食管胃吻合。Chen等[12]研究顯示Mckeown食管癌微創(chuàng)切除術(shù)安全可行，腫瘤學(xué)治療效果與開放式Mckeown食管癌切除術(shù)相當(dāng)。Guo等[13]對(duì)比分析Mckeown食管微創(chuàng)切除術(shù)與開放食管癌切除術(shù)的療效，結(jié)果Mckeown食管癌微創(chuàng)切除術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、傷口感染發(fā)生率、胃排空障礙發(fā)生率顯著低于開放手術(shù)，住院時(shí)間較短。兩組ICU住院時(shí)間和吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、肺部感染發(fā)生率及生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。該術(shù)式將胸段食管完全切除，適合胸段、食管胃交界處癌，可獲得足夠的手術(shù)切緣，同時(shí)對(duì)部分患者可行頸野淋巴結(jié)清掃。柳碩巖等[14]研究表明，對(duì)部分胸段食管癌患者施行頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)有助于術(shù)后病理分期及改善預(yù)后。國(guó)外學(xué)者也建議對(duì)胸中上段食管癌進(jìn)行下頸部淋巴結(jié)清掃，能提高預(yù)后[15]。該術(shù)式將食管與胃于頸段吻合，出現(xiàn)吻合口瘺可行頸部引流，相對(duì)胸內(nèi)吻合口瘺安全。目前該術(shù)式右胸操作逐漸由傳統(tǒng)的四孔向雙孔、單操作孔發(fā)展，術(shù)后疼痛減輕，對(duì)于任何部位的食管癌均可切除，淋巴結(jié)清掃范圍徹底，已成為主要的術(shù)式。

2.3 機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù) 機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)的手術(shù)模式，是在常規(guī)胸腹腔鏡手術(shù)流程的基礎(chǔ)上，將機(jī)器人應(yīng)用于胸部及腹部手術(shù)流程。在機(jī)器人輔助下，具有三維可視，放大效果好，機(jī)械臂操作更靈巧，所需操作空間小，能降低局部損傷，減少操作時(shí)間，同時(shí)降低手術(shù)醫(yī)師的工作強(qiáng)度等優(yōu)點(diǎn)。2003年Horgan等[16]首先報(bào)道了機(jī)器人輔助下經(jīng)膈肌裂孔食管癌切除術(shù)。Kernstine等[17]在2004年首次報(bào)道了1例全機(jī)器人輔助下Mckeown食管癌切除術(shù) 。2016年，Yerokun等[18]一項(xiàng)調(diào)查分析顯示，行標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)或機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)的患者住院時(shí)間較短，淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于接受開放手術(shù)的患者，而在切緣受累及3年生存率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，由此認(rèn)為，機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開放手術(shù)，在清掃淋巴結(jié)以及縮短住院時(shí)間方面更有優(yōu)勢(shì)。van der Sluis等[19]的一項(xiàng)前瞻性研究中也表明機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)患者的根治切除率高，并且可以進(jìn)行充分的淋巴結(jié)清掃，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率更低。但由于機(jī)器人手術(shù)對(duì)設(shè)備依賴程度高，一次性耗材使用費(fèi)高，限制了其推廣應(yīng)用。

2.4 早期食管癌內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù) 嚴(yán)格意義上說，內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)不屬于常規(guī)觀念中的微創(chuàng)外科手術(shù)。但近年來隨著胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)極早期食管癌明顯增多，故ESD技術(shù)的臨床應(yīng)用發(fā)展迅速。在食管癌高發(fā)區(qū)內(nèi)鏡篩查將有廣泛應(yīng)用前景，并將促進(jìn)ESD廣泛應(yīng)用及技術(shù)革新，這也可能成為未來趨勢(shì)，應(yīng)予關(guān)注?！吨袊?guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識(shí)》[20]對(duì)ESD適應(yīng)證進(jìn)行規(guī)范。絕對(duì)適應(yīng)證病變局限在上皮層或黏膜固有層(M1或M2)、食管黏膜重度異型性增生；相對(duì)適應(yīng)證為病變浸潤(rùn)黏膜肌層或黏膜下淺層(M3或SM1)，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)。而國(guó)內(nèi)ESD整塊切除率為80%～100%，完全切除率為74%～100%；在日本，整塊切除率為93%～100%，完全切除率為88%以上。ESD術(shù)后短期并發(fā)癥包括食管穿孔、肺炎、出血等[21]，但出現(xiàn)的概率極低。遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥為食管狹窄，與病變切除環(huán)周范圍相關(guān)，發(fā)生率可達(dá)13.9%，5年總體生存率、無復(fù)發(fā)生存率可達(dá)94.2%和92.3%[22]。

3 食管癌微創(chuàng)切除術(shù)的腫瘤學(xué)治療效果

對(duì)于食管癌微創(chuàng)切除術(shù)能否達(dá)到和傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣的治療效果仍存在爭(zhēng)議。評(píng)價(jià)食管癌手術(shù)治療效果的常用指標(biāo)包括：是否達(dá)到顯微鏡下的根治切除、術(shù)中淋巴結(jié)總清掃數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥及生存時(shí)間。Hsu等[23]研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)和傳統(tǒng)開放食管癌切除術(shù)在淋巴結(jié)清掃總數(shù)、根治切除率、3年總生存率和3年無病生存率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。近期一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，腔鏡手術(shù)較開胸手術(shù)有更低的并發(fā)癥發(fā)生率(切口感染、肺部并發(fā)癥)，更少的術(shù)中出血量，但兩者的5年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)[24]。這不僅肯定了腔鏡食管癌切除術(shù)的安全性，以及減少并發(fā)癥和加快術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)，也證實(shí)了其腫瘤治療的徹底性。近年的研究表明，食管癌微創(chuàng)切除術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)果并不比傳統(tǒng)開放手術(shù)差，但仍需要大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果來進(jìn)一步評(píng)價(jià)食管癌微創(chuàng)切除術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)果。

4 食管癌微創(chuàng)切除術(shù)與傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)術(shù)后生活質(zhì)量比效

Rosmolen等[25]采用生活質(zhì)量量表對(duì)食管癌患者術(shù)前和術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分患者術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量有明顯改善，術(shù)后6個(gè)月接近術(shù)前基線水平，術(shù)后1年的生活質(zhì)量評(píng)分微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)于開放手術(shù)。

5 小 結(jié)

個(gè)體化食管癌微創(chuàng)切除術(shù)將是今后發(fā)展的主要方向，根據(jù)食道病變部位不同、分期不同，手術(shù)方式的選擇、淋巴結(jié)清掃范圍、吻合位置和吻合技術(shù)也將做個(gè)體化的選擇。目前研究表明微創(chuàng)手術(shù)較開放手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后生活質(zhì)量高，兩組的手術(shù)死亡率、術(shù)后生存期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。然而目前的研究大多為回顧性研究或病例對(duì)照研究，存在選擇偏倚等不足。另外目前大多為單中心研究，且將總的微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，并沒有多中心和對(duì)手術(shù)方式、吻合方式進(jìn)行細(xì)分的對(duì)比研究，導(dǎo)致目前的研究結(jié)果可能存在很大的偏倚。因此，需要更多的細(xì)分化的前瞻性、多中心、隨機(jī)研究來證明微創(chuàng)手術(shù)方式是否優(yōu)于開放手術(shù)。相信隨著研究的不斷深入，食管癌的微創(chuàng)外科治療將得到進(jìn)一步發(fā)展和推廣，相應(yīng)的食管癌快速康復(fù)理念也會(huì)得到進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)也促進(jìn)食管癌微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)。