劉 嬌，吳士雄，康雅超，劉 博，劉滿君*

(1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 石家莊 050091;2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北省中醫(yī)院肛腸三科，河北 石家莊 050000)

目前臨床上較為常用的2種治療重度恥骨直腸肌綜合征的術(shù)式包括小切口恥骨直腸肌部分離斷術(shù)和恥骨直腸肌掛線術(shù)。本研究旨在觀察比較兩種術(shù)式的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2018年1月就診于河北省中醫(yī)院的重度恥骨直腸肌綜合征患者70例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組35例。試驗(yàn)組35例中男性15例，女性20例，年齡22～70歲，平均(53.00±2.60)歲，病程3～20年；對(duì)照組35例中男性14例，女性21例，年齡26～69歲，平均(52.00±2.10)歲，病程3～21年，2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2017年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)《便秘外科診治指南》[1]、2016年國際功能性胃腸病羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]確診，并結(jié)合排糞造影[4]結(jié)果將恥骨直腸肌綜合征分為輕、中、重度。輕度：恥骨直腸肌壓跡土丘狀，廣底，“擱架征”不明顯，肛直角開大角度30～45 °；中度：恥骨直腸肌壓跡半球形，底高長度相近，有“擱架征”，肛直角開大角度15～30 °；重度：恥骨直腸肌壓跡嵌入腸腔明顯，邊緣銳利，“擱架征”明顯，肛直角開大角度不足15 °[5]。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡 20～70歲；②簽署手術(shù)同意書并配合治療者；③無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，如骶尾部感染、嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能不全。④不合并其他類型便秘，如結(jié)腸慢傳輸型便秘、直腸腫物、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降、腸易激綜合征。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①中途放棄或意外死亡者；②依從性較差，不能有效配合治療者。

1.5手術(shù)方法 試驗(yàn)組采用小切口恥骨直腸肌部分離斷術(shù)：麻醉成功后，常規(guī)碘伏原液棉球消毒肛門周圍及腸腔并鋪無菌巾。在尾骨尖上方約1.5 cm處沿肛門周圍下緣呈橫向弧形作一長約3 cm切口，再依次切開皮膚及皮下組織，充分暴露恥骨直腸肌，然后用彎鉗游離恥骨直腸肌約1.5 cm，再用兩把彎鉗鉗夾恥骨直腸肌兩側(cè)游離端，并切斷游離的恥骨直腸肌，雙手交叉擴(kuò)肛，肛內(nèi)指診可觸及袋狀凹陷、銳利邊緣均消失，7號(hào)慕絲線結(jié)扎斷端，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，1號(hào)慕絲線間斷縫合創(chuàng)緣，碘伏棉球置于縫合口，紗布塔形包扎，“Y”形膠布固定安返病房。對(duì)照組采用恥骨直腸肌掛線術(shù)：麻醉成功后，常規(guī)碘伏原液棉球消毒肛門周圍及腸腔并鋪無菌巾。于肛緣6點(diǎn)位向下作放射狀切口，依次切開皮膚、皮下組織及脂肪，充分暴露肌層，用彎鉗鈍性分離1～1.5 cm恥骨直腸肌，左手食指伸入肛門內(nèi)引導(dǎo)，右手持彎止血鉗于恥骨直腸肌中下2/3處向上探入，于肛門內(nèi)相應(yīng)位置探出并夾取橡皮筋，于恥骨直腸肌中下2/3處引出，7號(hào)慕斯線結(jié)扎橡皮筋，修剪創(chuàng)緣，止血，紗布塔形包扎，“Y”形膠布固定安返病房。術(shù)后處理：術(shù)后均流食3 d，后改為普食，應(yīng)用抗生素預(yù)防控制感染，便后每日常規(guī)換藥，囑其保持大便通暢，多食水果、蔬菜，每日定時(shí)排便，適量下床活動(dòng)，小切口恥骨直腸肌部分離斷術(shù)后7 d拆線。

1.6療效評(píng)定 根據(jù)2017年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸分會(huì)《便秘外科診治指南》中相關(guān)內(nèi)容擬定，即痊愈：每周排便≥3次，排出通暢、無費(fèi)力，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，便后無便不盡感，排糞造影結(jié)果無異常；顯效：每周排便≥3次，排出欠通暢，或便時(shí)需用力，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，無便不盡感，排糞造影結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)；有效：每周排便≥3次，排出欠通暢，或便時(shí)需用力，或便后仍有便不盡感，排糞造影結(jié)果有所好轉(zhuǎn)；無效：治療前后無明顯變化，排糞造影結(jié)果無改善[6-7]。

1.7術(shù)后疼痛的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 選用國際上通用的語言評(píng)價(jià)量表(verbal rating scale,VRS)，按 WHO疼痛程度分級(jí)法分為4 級(jí)[8-9]，0 級(jí)：無疼痛；Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，可生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，要求服用一般止痛藥，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用麻醉性止痛藥，睡眠嚴(yán)重受干擾，可伴自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。

1.8術(shù)后肛門括約肌功能 肛門功能評(píng)定采用Kirwan肛門功能分級(jí)[10-11]，Ⅰ級(jí)：肛門功能良好；Ⅱ級(jí)：無法控制排氣；Ⅲ級(jí)：偶有糞污；Ⅳ級(jí)：經(jīng)常糞污；Ⅴ級(jí)：肛門失禁。Ⅰ級(jí)為肛門功能正常，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)為肛門功能較好，Ⅳ級(jí)為肛門功能較差，Ⅴ級(jí)為肛門功能完全喪失。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后由于3例患者未嚴(yán)格按照用藥標(biāo)準(zhǔn)用藥，故試驗(yàn)組剔除1例，對(duì)照組剔除2例。剔除病例歸入無效病例。

2.1術(shù)后3個(gè)月總有效率 術(shù)后3個(gè)月，2組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組總有效率比較

2.2術(shù)后切口愈合時(shí)間 2組切口愈合時(shí)間試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后切口愈合時(shí)間比較

2.3術(shù)后疼痛 2組術(shù)后疼痛試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后疼痛比較

2.4術(shù)后肛門括約肌功能 術(shù)后隨訪3個(gè)月2組肛門括約肌功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 術(shù)后肛門括約肌功能情況比較

2.5術(shù)后切口感染與再次手術(shù) 2組無術(shù)后感染和再次手術(shù)患者。

3 討 論

恥骨直腸肌綜合征是出口梗阻型便秘的常見原因之一[12]，正常情況下恥骨直腸肌因其生理結(jié)構(gòu)使肛門與直腸形成肛直角，在恥骨直腸肌正常收縮與舒張時(shí)改變肛直角起到控制排便的作用[13-14]，但患者因肛管組織發(fā)生較為嚴(yán)重的梗阻性病理結(jié)構(gòu)改變，從而出現(xiàn)漸進(jìn)型的排便困難的癥狀[15]。

重度恥骨直腸肌綜合征的治療方法較多，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其主要治療方法為手術(shù)治療，包括恥骨直腸肌全束部分切除術(shù)、閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)[16]、掛線療法[17]、經(jīng)直腸肌松解加橫縫術(shù)[18]等，其中掛線療法是較為常用的一種，是將發(fā)生病變的肌束通過掛線的方法緩慢切割斷，使斷端形成瘢痕愈合；小切口恥骨直腸肌部分離斷術(shù)是采用肛緣后正中弧形切口，并將發(fā)生病變的肥大增厚的肌束離斷，斷端結(jié)扎，縫合皮膚及皮下組織，切口一期愈合。兩種術(shù)式均能將恥骨直腸肌部分離斷，均有效的將肛門擴(kuò)大，從而解決了患者排便困難的問題。掛線療法雖與小切口恥骨直腸肌部分離斷術(shù)總療效相同，但小切口恥骨直腸肌部分離斷術(shù)臨床療效確切，愈合時(shí)間短，痛苦小，易于推廣。

小切口恥骨直腸肌部分離斷術(shù)的關(guān)鍵在于手術(shù)整個(gè)過程要嚴(yán)格無菌，術(shù)中應(yīng)充分剝離肥厚的恥骨直腸肌，離斷部分應(yīng)足夠長，即肛內(nèi)指診時(shí)可見袋狀凹陷、銳利邊緣均消失，則表示切除肌束剛好，斷端結(jié)扎，有效擴(kuò)肛，避免術(shù)后肌束斷端粘連影響療效，對(duì)癥狀較重、反復(fù)感染或手術(shù)導(dǎo)致的恥骨直腸肌肥厚患者，術(shù)中應(yīng)切除足夠的瘢痕組織，以免瘢痕攣縮，擴(kuò)肛不明顯影響術(shù)后療效。

綜上所述，小切口恥骨直腸肌部分離斷術(shù)與恥骨直腸肌切開掛線術(shù)均有較高的總有效率，有較好的臨床療效。小切口恥骨直腸肌部分離斷術(shù)具有術(shù)后切口愈合時(shí)間短、患者痛苦小的優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。