李 靜，文 鐵，馮旭霞*

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院CT診斷科，陜西 延安 716000;2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，陜西 延安 716000)

隨著社會生活的發(fā)展以及生育觀念的變化，女性不孕癥的發(fā)生率越來越高，主要包括輸卵管性不孕、子宮發(fā)育畸形，其中以輸卵管性不孕最為常見等[1-2]。臨床常用的診斷方法有腹腔鏡、超聲造影、輸卵管通液等，其中宮腔鏡、腹腔鏡檢查是不孕癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，以上各種檢測方法均有一定局限性，腹腔鏡費用高、創(chuàng)傷大，輸卵管通液易受到子宮肌瘤、輸卵管積水等癥狀的干擾，超聲造影對輸卵管變形、扭曲及粘連等現(xiàn)象的顯影效果較差等[5-6]，因此，發(fā)展一種應(yīng)用廣、診斷成功率高的新技術(shù)至關(guān)重要。磁共振三維高時間分辨力動態(tài)增強(qiáng)成像(three-dimenstional time resolved imaging of contrast kinetics,3D-Tricks)技術(shù)作為新興診斷技術(shù)，具有成像參數(shù)多、多方位掃描、軟組織分辨力高及清晰呈現(xiàn)盆腔結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢，可作為輸卵管性不孕新的診斷選擇[7-8]。文獻(xiàn)報道顯示，輸卵管性不孕患者的發(fā)生與病原菌感染密切關(guān)聯(lián)，受沙眼衣原體感染后易引發(fā)免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血清白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、熱休克蛋白60抗體(antibody to heat shock protein 60，anti-HSP60)陽性率較高，可以作為輔助篩查輸卵管性不孕的血清學(xué)指標(biāo)[9]。但是血清標(biāo)志物在多種疾病生理狀態(tài)(病毒感染、異常炎癥等)下均呈現(xiàn)異常表達(dá)，使得血清診斷受限，而輸卵管狹窄也可能影響磁共振3D-Tricks技術(shù)的影像效果，目前臨床實踐多采用多參數(shù)聯(lián)合檢驗以提高疾病的診斷效能，因此聯(lián)合應(yīng)用成為了一種新的選擇，由于目前關(guān)于磁共振3D-Tricks技術(shù)聯(lián)合血清IL-6、anti-HSP60檢測在輸卵管性不孕臨床診斷中的應(yīng)用并不多見，本研究將通過實例探討其的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月—2017年6月于我院收治的疑似輸卵管性不孕癥患者120例作為研究對象，年齡20～38歲，平均(30.56±4.23)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》中輸卵管性不孕癥癥狀[10]；②結(jié)果子宮輸卵管造影圖像清晰，滿足診斷要求(盆腔內(nèi)粘連、輸卵管不通暢或不通)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排卵障礙、急性炎癥、輸卵管結(jié)扎、子宮內(nèi)膜異位癥等；②宮腔疾病、內(nèi)分泌異常、卵巢功能障礙等其他原因引起的非輸卵管性不孕者；③心、肝、腎等重要臟器功能障礙。

本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2治療方法 所有患者入組后，空腹抽取靜脈血約5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上層血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL-6、anti-HSP60，檢測試劑盒購自九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司。隨后均行磁共振3D-Tricks技術(shù)診斷，首先采用磁共振掃描儀(GE 1.5T)進(jìn)行掃描。球囊雙腔管行子宮插管操作后，采用冠狀位、軸位或者矢狀位T2WI序列行常規(guī)掃描，并于雙腔管以0.25 mL/s的速度注入約20 mL釓噴酸葡胺溶液，延時約10 s后開始掃描。隨后采用3D-Tricks技術(shù)對輸卵管、宮腔連續(xù)成像，以便獲取冠狀位、軸位或者矢狀位回波序列圖像，具體設(shè)定參數(shù)如下：FOV=200×200×75，Voxel Size=1×1×1.5，層厚為1.4 mm，矩陣為256×256，TE為200 ms，TR為2 000 ms，每序列范圍為30～45 s，回波鏈90掃描間隔2 min，檢測完成后可采用生理鹽水沖洗以減少釓噴酸葡胺溶液殘留，最終討論統(tǒng)一結(jié)果，所最終結(jié)果由2名診斷醫(yī)師分別獨立判斷，意見不同時由另1位資深診斷醫(yī)師判斷，有患者均隨訪6個月，統(tǒng)計受孕情況。

1.3觀察指標(biāo) 記錄磁共振3D-Tricks技術(shù)以及磁共振3D-Tricks技術(shù)聯(lián)合血清IL-6、anti-HSP60檢測在輸卵管性不孕臨床診斷中陽性率，并以腹腔鏡病理學(xué)結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，計算兩種方式不孕癥診斷結(jié)果的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，敏感度、特異度。其中IL-6的正常值參考值為5～15 kU/L，超過該范圍為陽性[9]。anti-HSP60以ROC曲線進(jìn)行分析，選擇最佳臨界值，超過該臨界值則為陽性。輸卵管通暢度為通暢、不暢及梗阻：造影劑推注無阻力，無返流，患者無下腹和肛門不適則為通暢；子宮輸卵管充盈顯影，造影劑推注阻力逐漸增加，少許返流，下腹疼痛，造影劑盆腔內(nèi)彌散不佳則為不暢；造影劑無法推注，完全返流，下腹疼痛，三維圖像結(jié)構(gòu)中輸卵管未能完全清晰顯示則為堵塞[8]，其中不暢和梗阻屬于檢測陽性。平行聯(lián)合檢測判定：不同檢測方法中，任何一個出現(xiàn)陽性，即判定為陽性；系列聯(lián)合檢測：幾個檢測方法均出現(xiàn)陽性結(jié)果時，判定為陽性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，繪制ROC曲線判斷診斷價值，采用Hanley-McNeil方法比較ROC曲線下面積。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1單獨和聯(lián)合檢測的診斷結(jié)果比較 120例患者中經(jīng)腹腔鏡病理學(xué)診斷確診有84例，血清檢測組為血清IL-6、anti-HSP60檢測，影像檢測組為磁共振3D-Tricks技術(shù)檢測，聯(lián)合檢測組為以上兩種方式聯(lián)合檢測。而經(jīng)磁共振3D-Tricks技術(shù)判斷為卵管性不孕的患者有73例(86.90%)，其中輸卵管不暢有43例，輸卵管梗阻有30例。經(jīng)血清IL-6、anti-HSP60檢測判斷為卵管性不孕的患者有71例(84.52%)，經(jīng)磁共振3D-Tricks技術(shù)聯(lián)合血清IL-6、anti-HSP60檢測判斷為卵管性不孕的患者有80例(96.43%)，聯(lián)合診斷的診斷符合率顯著高于單獨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。經(jīng)磁共振3D-Tricks技術(shù)診斷多囊卵巢綜合征23例，影像特征為卵巢單或雙側(cè)呈現(xiàn)串狀囊性變化，囊壁薄且邊緣光滑，不存在分房結(jié)構(gòu)，T2WI呈高信號，囊壁信號有強(qiáng)化趨勢；子宮內(nèi)膜異位癥12例，影像特征為直腸后壁以及子宮后方呈現(xiàn)粘連狀態(tài)，無明顯分界，T1WI、T2WI均呈高信號；子宮肌瘤24例，影像特征為宮體增大，與鄰近子宮肌層區(qū)別不顯著，T2WI呈低信號，而T1WI呈等信號；子宮先天性畸形14例，影像特征為宮腔充盈缺損，子宮失去原有倒三角形。

表1 診斷結(jié)果比較

2.2輸卵管性不孕患者的血清anti-HSP60、IL-6陽性情況 輸卵管性不孕患者的血清anti-HSP60、IL-6陽性率均顯著高于非輸卵管性不孕患者的陽性率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 血清anti-HSP60、IL-6陽性情況

2.3單獨和聯(lián)合檢測的敏感度、特異度比較 聯(lián)合檢測組的檢測敏感度與影像組、血清檢測組無顯著性差異，而特異度、準(zhǔn)確度顯著高于單獨檢測(P<0.05)，見表3。

表3 不同診斷方法診斷效能比較

2.4單獨和聯(lián)合檢測診斷卵管性不孕的ROC曲線分析 聯(lián)合檢測組、影像檢測組、血清檢測組檢測診斷卵管性不孕的ROC曲線如圖1，三組的ROC曲線下面積分別為0.896、0.841、0.831，95%CI分別為0.997～1.184、1.024～1.135、1.021～1.097。采用磁共振3D-Tricks技術(shù)聯(lián)合血清IL-6、anti-HSP60診斷的ROC曲線下面積明顯高于單獨檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 ROC曲線分析

3 討 論

由于性生活年齡提前和生育年齡滯后，使得流產(chǎn)越來越常見，因此輸卵管炎癥、堵塞、蠕動不協(xié)調(diào)等癥狀隨之增多，最終引起輸卵管性不孕。目前，針對輸卵管性不孕的檢查方法主要有子宮輸卵管造影、內(nèi)鏡、超聲及磁共振成像技術(shù)等，其中腹腔鏡病理學(xué)檢測是金標(biāo)準(zhǔn)，但由于創(chuàng)傷較大，費用較高，使得臨床應(yīng)用受限，而子宮宮腔粘連、輸卵管出現(xiàn)盤曲、扭曲狀態(tài)，使得三維/四維子宮輸卵管超聲造影難以獲取良好的清晰的宮腔鑄型，導(dǎo)致誤診和出現(xiàn)假陽性，從而對輸卵管通暢性的評估存在局限性，因此，新的診斷技術(shù)成為仍是臨床發(fā)展的需求。磁共振3D-Tricks技術(shù)作為一種新型的無創(chuàng)性MR血管成像技術(shù)，由于其具有多維成像以及優(yōu)良的對比分辨率，使得能直接可視化生殖器官，清晰顯示盆腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，全面了解輸卵管通暢性，但仍然存在一定的缺陷，無法有效顯現(xiàn)局部性間質(zhì)狹窄的輸卵管，可能限制輸卵管性不孕的診斷準(zhǔn)確率。文獻(xiàn)報道認(rèn)為，輸卵管性不孕的發(fā)生與盆腔感染引起輸卵管周圍炎、輸卵管黏膜炎等炎癥密切關(guān)聯(lián)，IL-6、anti-HSP60均為各類炎癥、免疫的相關(guān)因子，在輸卵管性不孕患者體內(nèi)高表達(dá)，可用于輔助診斷輸卵管性不孕[11-12]。本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組對于輸卵管性不孕的診斷的診斷符合率顯著高于單獨組，表明磁共振3D-Tricks技術(shù)聯(lián)合血清IL-6、anti-HSP60檢測可有效提高輸卵管性不孕的診斷準(zhǔn)確率。診斷效能分析發(fā)現(xiàn)，磁共振3D-Tricks技術(shù)聯(lián)合血清IL-6、anti-HSP60檢測的敏感度、特異度分別為96.43%、83.33%，明顯高于單獨組，進(jìn)一步證實聯(lián)合診斷效果顯著。分析認(rèn)為在MR磁體內(nèi)向?qū)m腔內(nèi)注射釓噴酸葡胺溶液，通過充盈輸卵管、宮腔，便于動態(tài)掃描觀察輸卵管、宮腔形態(tài)，以及觀察盆腔內(nèi)的液體外滲，從而可視化宮腔及輸卵管腔情況，在實際操作過程中引輸卵管黏連引起的影響模糊現(xiàn)象，進(jìn)一步通過IL-6、anti-HSP60等血清學(xué)指標(biāo)確診，從而增加了診斷的準(zhǔn)確率。

輸卵管性不孕的發(fā)生與病原菌的感染密切關(guān)聯(lián)，如沙眼衣原體、解脲支原體、結(jié)核桿菌等，病原菌的感染容易引發(fā)自身免疫、炎癥反應(yīng)，從而使得血清anti-HSP60、IL-6水平增加[13-15]。其中anti-HSP60的沙眼衣原體表達(dá)的外源性抗原，可激發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)IL-6、干擾素γ的炎癥因子水平的增加，IL-6可促進(jìn)B細(xì)胞的分化，以及輔助集落刺激因子促進(jìn)免疫細(xì)胞的生長分化，從而促進(jìn)免疫功能和機(jī)體炎癥反應(yīng)，引起輸卵管損傷，故而血清anti-HSP60、IL-6水平可作為輔助診斷輸卵管性不孕癥的指標(biāo)[12-13]。本次研究結(jié)果顯示，84例輸卵管性不孕癥患者的血清IL-6、anti-HSP60陽性率顯著高于非卵管性不孕癥患者，與李玉華等[9]報道一致，兩者陽性率均超過30%，表明血清anti-HSP60、IL-6水平均可指導(dǎo)輸卵管性不孕癥的診斷，針對少量患者血清anti-HSP60、IL-6水平存在異常，如其他因素引起的異常炎癥，沙眼衣原體引起的其他生殖道疾病等，結(jié)合磁共振3D-Tricks技術(shù)，可進(jìn)一步提高診斷效率，指導(dǎo)醫(yī)生開展針對性治療。采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測的曲線下面積顯著高于磁共振3D-Tricks技術(shù)的單獨檢測，分析認(rèn)為輸卵管管徑纖細(xì)，磁共振空間分辨力有限，一旦輸卵管異常而出現(xiàn)部性間質(zhì)狹窄，造成輸卵管粘連，導(dǎo)致影像效果較差，影響判斷[8]，通過檢測血清學(xué)指標(biāo)，則可對磁共振3D-Tricks技術(shù)診斷結(jié)果進(jìn)行輔助判斷和確診，可以提高輸卵管性不孕癥的準(zhǔn)確度，具有臨床應(yīng)用價值。當(dāng)然，血清標(biāo)志物在多種疾病生理狀態(tài)下均會呈現(xiàn)異常表達(dá)，使得血清診斷受限，故而配合磁共振3D-Tricks技術(shù)可彌補(bǔ)單一標(biāo)志物檢測的不足，可顯著增加診斷的敏感度和特異度，提高診斷效率和準(zhǔn)確率。

綜上所述，磁共振3D-Tricks技術(shù)聯(lián)合血清IL-6、anti-HSP60檢測可有效提高輸卵管性不孕臨床診斷的敏感度和特異度，對于輸卵管性不孕患者早期篩查和診斷具有重要的臨床應(yīng)用價值。