陳偉業(yè)，李宗存，席四平，張立賢

(1.廣東省廣州市天河區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心麻醉科，廣東 廣州 510620；2.暨南大學(xué)附屬廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510220)

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)時(shí)發(fā)熱具有顯著的相關(guān)性，有報(bào)道稱硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率可高達(dá)13%～33%，其機(jī)制可能與非感染性炎性反應(yīng)有關(guān)，表現(xiàn)為白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)、IL-1β等致熱因子的升高[1-2]。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱可造成產(chǎn)婦抗生素使用增多、剖宮產(chǎn)率增高、新生兒腦病等諸多不良影響，而目前尚欠缺確切有效的防治措施干預(yù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱[1,3]。右美托咪定作為輔助用藥在產(chǎn)科麻醉中日益受到重視，它具有清醒鎮(zhèn)靜、免疫調(diào)節(jié)、協(xié)同鎮(zhèn)痛、抑制寒戰(zhàn)、加強(qiáng)子宮收縮、胎盤通過率較低等特性[4-5]。但右美托咪定能否減輕硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱尚未明確。本研究旨在觀察靜脈輸注右美托咪定預(yù)防硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年5—10月在廣東省廣州市天河區(qū)婦幼保健院分娩，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)、單胎、足月、頭位妊娠、無椎管內(nèi)麻醉禁忌證的初產(chǎn)婦200例，剔除意外穿破硬脊膜1例，2 h內(nèi)急產(chǎn)6例，胎盤病理檢查提示絨毛膜羊膜炎1例，最終納入192例符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦，采用隨機(jī)數(shù)字表法分入右美托咪定組(D組)97例和對(duì)照組(C組)95例。兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、孕周和宮口擴(kuò)張度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)體溫≥37.5 ℃；②合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥或全身系統(tǒng)性疾??；③臨產(chǎn)前曾使用抗生素或非甾體類鎮(zhèn)痛藥；④硬膜外鎮(zhèn)痛失敗或意外穿破硬脊膜；⑤急產(chǎn)產(chǎn)婦；⑥胎盤病理檢查提示絨毛膜羊膜炎。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

本研究經(jīng)廣州市天河區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫審2018年第012號(hào))，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2方法 產(chǎn)婦規(guī)律子宮收縮后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)，產(chǎn)房溫度保持在(22±2)℃,相對(duì)濕度保持在45%～60%。入選產(chǎn)婦在宮口開大至2～3 cm 時(shí)建立靜脈通道，麻醉醫(yī)生在常規(guī)消毒鋪巾下選擇L2～3椎間隙以阻力消失法行硬膜外穿刺，成功后硬膜外腔向頭端置管4 cm并固定，給予1.5%利多卡因 3 mL(含腎上腺素1∶200 000)確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管位置后，給予0.1%羅哌卡因+0.5 mg/L舒芬太尼8～10 mL，15 min后如產(chǎn)婦疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)分≤3分，采用酒精涂擦法測(cè)量雙側(cè)溫覺減退平面對(duì)稱且不超過T8平面者納入研究。30 min后硬膜外導(dǎo)管連接自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方為0.08%羅哌卡因+0.4 mg/L舒芬太尼共100 mL。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為：持續(xù)背景輸注6 mL/h，單次按壓給藥5 mL/次，鎖定時(shí)間20 min。于宮口開全時(shí)停止泵入，硬膜外導(dǎo)管于產(chǎn)后2 h拔除。D組產(chǎn)婦完成硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后予稀釋至50 mL的右美托咪定(4 mg/L)以0.1 mL·kg-1·h-1的泵速靜脈輸注，宮口開全時(shí)停止泵入。C組產(chǎn)婦完成硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后給予50 mL的生理鹽水以0.1 mL·kg-1·h-1的泵速靜脈輸注，宮口開全時(shí)停止泵入。

1.3觀察指標(biāo) ①鼓膜溫度：采用紅外耳蝸體溫計(jì)在分娩鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1，2，3，4 h、分娩時(shí)測(cè)量產(chǎn)婦鼓膜溫度，鼓膜溫度≥37.5 ℃為產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，評(píng)估產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率。②VAS評(píng)分：以0～10分評(píng)估產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1，2，3，4 h、分娩時(shí)的子宮收縮痛，0分表示無痛，10分表示最劇烈疼痛。③Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：評(píng)估產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1，2，3，4 h、分娩時(shí)鎮(zhèn)靜程度?；颊呓箲]、躁動(dòng)不安為1分；配合、有定向力、安靜為2分；對(duì)指令有反應(yīng)為3分；嗜睡、對(duì)大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷為4分；嗜睡、對(duì)大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍為5分；嗜睡、無任何反應(yīng)為6分。④血清IL-6、IL-1β：分娩鎮(zhèn)痛前和分娩時(shí)取產(chǎn)婦肘靜脈采外周靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法分別測(cè)定產(chǎn)婦血清IL-6、IL-1β水平。⑤次要指標(biāo)：包括分娩鎮(zhèn)痛藥量、分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間、產(chǎn)程、分娩方式、催產(chǎn)素用量、產(chǎn)后出血量、新生兒身高、體質(zhì)量、1，5 min Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血乳酸值(新生兒娩出后即以血管鉗夾閉一段臍血管，用肝素預(yù)先沖洗的5 mL注射器抽取臍動(dòng)脈血2 mL，采集后5 min內(nèi)測(cè)定乳酸值)。⑥不良反應(yīng)：記錄分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦低血壓(平均動(dòng)脈壓≤60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、心率過緩(≤50次/min)、惡心、嘔吐、尿潴留、胎心過緩(胎心率≤120次/min)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析及t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1鼓膜溫度、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率、VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后鼓膜溫度較鎮(zhèn)痛前升高，D組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛4 h、分娩時(shí)兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的鼓膜溫度較C組低(P<0.05)。D組產(chǎn)婦分娩時(shí)的產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率較C組低(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較鎮(zhèn)痛前升高，D組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛4 h、分娩時(shí)兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較C組高(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分顯著低于鎮(zhèn)痛前(P<0.05)，兩組產(chǎn)婦同一時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2～3。

表2 兩組產(chǎn)婦鼓膜溫度、VAS、Ramsay評(píng)分的比較

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的比較

2.2血清IL-6、IL-1β的比較 兩組產(chǎn)婦分娩時(shí)的血清IL-6、IL-1β較鎮(zhèn)痛前升高(P<0.05)，D組產(chǎn)婦分娩時(shí)血清IL-6水平較C組低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦血清IL-6、IL-1β的比較

2.3產(chǎn)科指標(biāo)、分娩鎮(zhèn)痛用藥及新生兒情況的比較 D組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛藥量較C組少(P<0.05)。D組器械助產(chǎn)6例，C組器械助產(chǎn)5例，兩組器械助產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.076，P=0.783)；D組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)9例，C組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)9例，兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002，P=0.963)。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、催產(chǎn)素用量、產(chǎn)后出血量、分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間、新生兒1、5 min Apgar評(píng)分、身高、體質(zhì)量、臍動(dòng)脈血乳酸值等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5～6。

表5 產(chǎn)科指標(biāo)及分娩鎮(zhèn)痛用藥的比較

表6 新生兒情況的比較

2.4不良反應(yīng) D組3例產(chǎn)婦和C組10例產(chǎn)婦出現(xiàn)尿潴留，D組尿潴留發(fā)生率低于C組(χ2=4.201，P=0.040)。D組2例產(chǎn)婦和C組3例產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐，兩組間惡心、嘔吐率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.981)。兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛期間未發(fā)現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩、胎心過緩病例。

3 討 論

有報(bào)道稱，0.4～0.6 μg·kg-1·h-1劑量的右美托咪定在產(chǎn)科麻醉中未發(fā)現(xiàn)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的不良反應(yīng)，且小劑量右美托咪定有利于發(fā)揮其獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”效果[6-7]。0.4 μg·kg-1·h-1劑量的右美托咪定持續(xù)輸注對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，易于維持循環(huán)的穩(wěn)定，安全性更為可靠[8]。此外，0.1～0.6 μg·kg-1·h-1劑量的右美托咪定還可抑制圍術(shù)期全身炎性反應(yīng)綜合征[9]?；谝陨系难芯拷Y(jié)果，本研究采用0.4 μg·kg-1·h-1右美托咪啶靜脈持續(xù)輸注作為干預(yù)方案。

本研究發(fā)現(xiàn)靜脈輸注右美托咪定有助于緩解硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦鼓膜溫度的升高，降低產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率，這可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：第一、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的產(chǎn)婦體內(nèi)存在著非感染性炎癥應(yīng)答增強(qiáng)現(xiàn)象，IL-6與產(chǎn)婦體溫升高關(guān)系密切[1]。右美托咪定可降低血清IL-6水平，從而緩解體溫升幅[10]。第二、分娩鎮(zhèn)痛中所使用的羅哌卡因可劑量依賴性誘發(fā)細(xì)胞凋亡，觸發(fā)IL-6等致熱因子的升高[11]。而靜脈右美托咪啶與椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛藥物合用時(shí)具有協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可延長鎮(zhèn)痛藥物作用時(shí)間[12]。從而減少羅哌卡因的用量，在一定程度上緩解產(chǎn)婦的體溫升高趨勢(shì)。第三、有研究提示右美托咪定可降低椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率，這一效應(yīng)也有助于抑制硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)增加產(chǎn)熱的狀況[4]。第四、右美托咪定可經(jīng)由花生四烯酸機(jī)制增強(qiáng)子宮肌層的收縮強(qiáng)度及頻率[13]。增強(qiáng)子宮收縮，在一定程度上促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，弱化產(chǎn)程延長這一產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的高危因素。

在研究中也發(fā)現(xiàn)部分產(chǎn)婦體溫升高的趨勢(shì)并未因?yàn)殪o脈泵注右美托咪定而改善，這一方面提示產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響因素眾多，研究中也無法完全排除其他可能導(dǎo)致體溫升高的因素；另一方面，本研究為了母嬰安全采用0.4 μg·kg-1·h-1劑量的右美托咪啶，且未使用負(fù)荷劑量輸注，有可能采用更大劑量的右美托咪定輸注能夠取得更好的療效。

研究中還發(fā)現(xiàn)靜脈輸注右美托咪定對(duì)分娩鎮(zhèn)痛期間IL-1β升高的抑制作用不顯著，這與一項(xiàng)右美托咪定應(yīng)用于髖骨骨折手術(shù)的研究結(jié)果類似，該研究發(fā)現(xiàn)靜脈輸注右美托咪定可降低術(shù)后頭3 d的IL-6、TNF-α水平，但對(duì)IL-1β影響不顯著[14]。這可能是因?yàn)橛颐劳羞溧じ嗟赝ㄟ^調(diào)節(jié)2型T輔助細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子IL-4、IL-6從而發(fā)揮其抗炎效應(yīng)[15]；也可能提示產(chǎn)時(shí)發(fā)熱時(shí)右美托咪啶對(duì)IL-1β致熱因子的抑制效應(yīng)不顯著。此外，本研究對(duì)血清IL-1β測(cè)定時(shí)間點(diǎn)僅選擇了分娩鎮(zhèn)痛前和分娩時(shí)，這也是本研究的局限之處，有可能更多的時(shí)點(diǎn)方能反映出IL-1β水平的動(dòng)態(tài)變化。

本研究結(jié)果顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛下靜脈持續(xù)輸注0.4 μg·kg-1·h-1劑量的右美托咪定具有良好的安全性。首先，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯示0.4 μg·kg-1·h-1劑量的右美托咪定可發(fā)揮其獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”效果，并未發(fā)生硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)用右美托咪定而造成產(chǎn)婦的“過度鎮(zhèn)靜”。其次，本研究中產(chǎn)婦未發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓等不良反應(yīng)，這可能與本研究右美托咪定采用無負(fù)荷量及小劑量靜脈持續(xù)輸注的給藥方式有關(guān)，該給藥方式對(duì)產(chǎn)婦的循環(huán)系統(tǒng)影響輕微。再次，在新生兒方面，本研究中未發(fā)現(xiàn)胎心過緩的病例，兩組新生兒臍動(dòng)脈血乳酸值及Apgar評(píng)分提示硬膜外分娩鎮(zhèn)痛下靜脈輸注右美托咪定未對(duì)新生兒造成顯著的不良影響。最后，聯(lián)合使用右美托咪定的尿潴留發(fā)生率更低，這可能與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥量較少有關(guān)，從而弱化椎管內(nèi)麻醉對(duì)排尿發(fā)射的抑制以及減輕硬膜外阿片類藥物尿潴留的不良影響[16]。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛下靜脈輸注0.4 μg·kg-1·h-1劑量的右美托咪定母嬰安全性良好。右美托咪定可抑制產(chǎn)婦血清IL-6水平，減少分娩鎮(zhèn)痛藥量，緩解硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱。