聶艷紅，趙 媛，陳 昊

患者5例，男性3例，女性2例，發(fā)病年齡12～80歲，中位年齡33歲，發(fā)病部位：脛骨4例(3例為中段、1例為中下段)，股骨近端1例。5例患者病程緩慢(數(shù)月至數(shù)年不等)，病變均為單發(fā)，主要表現(xiàn)為局部腫脹、長期的進(jìn)行性隱痛或鈍痛，1例患者有病理性骨折，1例患者反復(fù)腘窩流膿、流血40余年伴大腿脹痛。X線與CT：以囊性、膨脹性為主要改變，骨皮質(zhì)增厚，病變周圍骨質(zhì)增生、硬化。3例患者病變界限清楚為良性腫瘤，1例誤診為骨性纖維結(jié)構(gòu)不良，1例誤診為骨巨細(xì)胞瘤；MRI檢查亦表現(xiàn)為骨皮質(zhì)良性占位伴囊性變，壞死，出血。2例患者可見骨質(zhì)溶骨性、侵蝕性改變，骨皮質(zhì)缺損，影像學(xué)檢查提示惡性?；颊咝g(shù)前均行穿刺活檢，2例病理報告考慮為造釉細(xì)胞瘤可能，2例不除外鱗狀細(xì)胞癌，1例考慮為骨纖維結(jié)構(gòu)不良。

病理檢查眼觀：腫瘤最大徑3.7～12 cm，切面實性，灰白色，質(zhì)韌，部分呈分葉狀，可見囊腔，囊內(nèi)有血性液體。鏡檢：腫瘤由纖維性和上皮性兩種成分交織排列，纖維性成分呈束狀或漩渦狀排列，病變的周邊可見不規(guī)則的骨小梁結(jié)構(gòu)；其中3例(鱗狀細(xì)胞型)可見鱗狀上皮分化的細(xì)胞巢，細(xì)胞圓形或多邊形，有一定的異型性，胞質(zhì)嗜酸性，有角化顆粒(圖1)，1例細(xì)胞異型比較明顯、核分裂易見；1例腺管樣型，上皮樣細(xì)胞呈腺腔樣結(jié)構(gòu)排列(圖2)；1例基底細(xì)胞型，外周細(xì)胞呈柵欄狀排列，具有基底樣的結(jié)構(gòu)(圖3)。還有纖維結(jié)構(gòu)不良型、肉瘤樣型(梭形細(xì)胞型)，本組未見此類型。免疫表型：5例上皮細(xì)胞CK、EMA均陽性，CK7、vimentin、p63、p40部分陽性，CD34、S-100、CK20均陰性；梭形細(xì)胞vimentin陽性，Ki-67增殖指數(shù)1%～30%(圖4)。

圖1 鱗狀細(xì)胞型：可見鱗狀上皮分化的細(xì)胞巢，巢中細(xì)胞呈星網(wǎng)狀排列，有一定的異型性，胞質(zhì)嗜酸性，有角化顆粒 圖2 腺管型：上皮樣細(xì)胞呈腺腔樣排列 圖3 基底細(xì)胞型：腫瘤細(xì)胞周邊呈柵欄狀排列 圖4 上皮細(xì)胞CK呈強(qiáng)陽性，EnVision法

病理診斷：長骨造釉細(xì)胞瘤。

討論長骨造釉細(xì)胞瘤又稱長骨釉質(zhì)器瘤，是一種來源不明、長骨發(fā)生、組織學(xué)類似于頜骨造釉細(xì)胞瘤的罕見低度惡性腫瘤，局部侵襲性強(qiáng)。近十年國內(nèi)報道30例[1-8]，且多為個案報道。長骨造釉細(xì)胞瘤好發(fā)年齡11～40歲，Buldu等[9]報道1例長骨造釉細(xì)胞瘤，年齡僅為3個月。最常見的發(fā)病部位是脛骨中段，其次發(fā)生于腓骨，股骨、尺骨、橈骨、椎骨等亦可發(fā)生。該腫瘤生長緩慢，病史數(shù)月至數(shù)年不等，患者有長期疼痛史，臨床癥狀不典型，診斷較為困難。影像學(xué)X線和CT示腫瘤具有良性和(或)惡性特征[1,7]，常誤診為骨性纖維結(jié)構(gòu)不良、骨巨細(xì)胞瘤、非骨化性纖維瘤、腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。

長骨造釉細(xì)胞瘤根據(jù)組織學(xué)形態(tài)分為經(jīng)典型和骨性纖維結(jié)構(gòu)不良樣變型造釉細(xì)胞瘤，經(jīng)典型又分為：(1)鱗狀上皮型，可見鱗狀上皮分化的細(xì)胞巢，中心細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸，可見角化珠的形成；(2)基底細(xì)胞型，上皮島中心細(xì)胞稀疏，外周細(xì)胞呈柵欄狀排列，具有基底樣結(jié)構(gòu)排列；(3)腺管型，由分支的及吻合的管狀結(jié)構(gòu)組成，襯覆單層上皮樣細(xì)胞，類似腺樣結(jié)構(gòu)；(4)肉瘤型，上皮細(xì)胞巢不明顯，腫瘤細(xì)胞似肥胖的纖維母細(xì)胞，有一定的異型，彌漫分布。病變周圍可見襯覆骨母細(xì)胞的骨小梁，這些骨小梁與周邊的板層骨移行。電子纖維鏡見橋粒及張力原纖維，免疫組化標(biāo)記CK、EMA均陽性，支持長骨造釉細(xì)胞瘤為上皮來源的腫瘤。分子遺傳學(xué)檢測長骨造釉細(xì)胞瘤為非隨機(jī)性染色體數(shù)目異常，主要為7、8、12和19染色體的獲得。DNA流式細(xì)胞術(shù)和細(xì)胞圖像分析顯示，在異倍體腫瘤中異倍體細(xì)胞一般均局限于上皮性成分中。

鑒別診斷：(1)骨轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌，以中老年多見，可有其它部位的原發(fā)腫瘤，鱗狀細(xì)胞癌巢周圍為正常的結(jié)締組織，與周圍間質(zhì)分界清楚，免疫組化標(biāo)記CK5/6、p40均陽性，可資鑒別。(2)骨性纖維結(jié)構(gòu)不良，CK可陽性，多為單個、散在的細(xì)胞陽性，而長骨造釉細(xì)胞瘤為巢狀、成片細(xì)胞陽性。(3)滑膜肉瘤，屬于軟組織腫瘤，雙向型滑膜肉瘤上皮細(xì)胞亦可形成腺腔樣結(jié)構(gòu)，好發(fā)于關(guān)節(jié)附近，極少發(fā)生于骨內(nèi)，免疫組化標(biāo)記BCL-2強(qiáng)陽性，滑膜肉瘤分子檢測表現(xiàn)特征性的t(X; 18)(p11; q11)染色體易位。(4)造釉細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移，患者結(jié)合病史與組織學(xué)形態(tài)綜合判斷可資鑒別。(5)纖維肉瘤，梭形細(xì)胞型長骨造釉細(xì)胞瘤比高分化的纖維肉瘤細(xì)胞豐富，無明顯異型，梭形細(xì)胞多聚集成簇排列，周圍被疏松纖維間質(zhì)包繞，免疫組化標(biāo)記梭形成分亦表達(dá)CK，而纖維肉瘤CK陰性。(6)造釉細(xì)胞瘤樣尤因肉瘤：CD56、Syn均陽性，t(11; 12)(q24; q12)染色體易位，長骨造釉細(xì)胞瘤只有染色體數(shù)目異常而無染色體易位，可資鑒別。

長骨造釉細(xì)胞瘤對放、化療均不敏感，治療以手術(shù)切除為主，如腫瘤刮除+骨松質(zhì)成形術(shù)、大范圍的手術(shù)切除+局部重建術(shù)、截肢術(shù)等。腫瘤刮除+骨松質(zhì)成形術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷和避免截肢，但因手術(shù)范圍不充分，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移至肺、全身骨(如股骨、脊柱等)、淋巴結(jié)、肝、腦等部位。Puchner等[10]對10例長骨造釉細(xì)胞瘤患者進(jìn)行16年的隨訪，發(fā)現(xiàn)40%的患者復(fù)發(fā)，20%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。腫瘤切除不完整是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的主要原因，本組1例患者采用刮除術(shù)，術(shù)后2年復(fù)發(fā)，再次行大范圍的切除+局部重建術(shù)，術(shù)后隨訪2年患者恢復(fù)良好。大范圍的切除+局部重建術(shù)是目前最佳的治療方案，可減少腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。本組4例患者采用腫瘤邊緣擴(kuò)大切除術(shù)(擴(kuò)大2～3 cm)+術(shù)后局部重建，1例術(shù)后感染，愈合不佳，3例患者術(shù)后隨訪1～8年恢復(fù)良好。截肢術(shù)適用于多個原發(fā)灶和復(fù)發(fā)患者，且術(shù)后需長期隨訪。