許蓓 黃彬彬 許冠華 郝兵 余葉 林進(jìn)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種慢性、進(jìn)行性、破壞性的自身免疫性疾病,我國(guó)患病率約0.3%,是造成我國(guó)人群?jiǎn)适趧?dòng)力和致殘的主要疾病之一。骨質(zhì)疏松是其常見的并發(fā)癥,也是RA 患者發(fā)生骨折的主要原因,由于RA 發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,迄今為止RA 尚無根治方法。昆仙膠囊為“九五”國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目唯一成果,純中藥制劑,對(duì)RA 有較好的療效和安全性,但關(guān)于該藥物對(duì)RA 患者骨代謝影響研究較少。本研究主要探討昆仙膠囊對(duì)老年RA 患者的療效及對(duì)血清骨代謝指標(biāo)的影響,為臨床的預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月～ 2019 年12 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的60 例老年RA 患者作為RA 組,其中女48 例,男12 例；年齡61～75 歲,平均年齡(68.5±3.1)歲。采用隨機(jī)數(shù)字法將RA 患者隨機(jī)分為MTX 組、昆仙膠囊組和聯(lián)合治療組,每組20 例。另選取同期20 例在本院體檢健康者作為健康對(duì)照組,其中女16 例,男4 例；年齡61～75 歲,平均年齡(68.1±2.8)歲。20 例健康志愿者均排除自身免疫性疾病及其他疾病。RA 組與健康對(duì)照組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：RA 組患者均符合2010 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟制定的RA 分類診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］,且年齡＞60 歲,所有入選患者均符合血清學(xué)檢驗(yàn)相關(guān)指標(biāo),符合本研究使用藥物適應(yīng)證,治療期間嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器和血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等病史者；②免疫缺陷、未控制的感染及活動(dòng)性胃腸道疾病患者；③最近接種活疫苗者；④對(duì)試驗(yàn)藥物過敏者；⑤有大量飲酒史者；⑥近半年內(nèi)參加過其他新藥臨床試驗(yàn)者；⑦治療前3 個(gè)月或治療中應(yīng)用其他改善病情的抗風(fēng)濕藥物(disease-modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)及糖皮質(zhì)激素患者,或者治療中更換過治療方案及未能堅(jiān)持隨訪達(dá)到1 年的患者。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 RA 組所有患者均先接受非甾體類抗炎藥物常規(guī)治療,MTX 組在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上加用MTX 片劑,10 mg/次,1 次/周；昆仙膠囊組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用昆仙膠囊,2 粒/次,3 次/d；聯(lián)合治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用MTX 片與昆仙膠囊治療,用藥方法與上述兩組相同。三組患者均接受為期24 周的治療和隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較RA 組、對(duì)照組以及MTX 組、昆仙膠囊組、聯(lián)合治療組治療前后的骨代謝指標(biāo)［血清骨保護(hù)素(osteoprotogerin,OPG)、核因子κB 受體活化劑配體(receptor activator of NF-κB ligand,RANKL)］。所有受試者均在清晨空腹下采集外周靜脈血,取血后離心獲取血清并放入深低溫冰箱-80℃保存。OPG、RANKL 試劑盒購于德國(guó)Mediagnost 公司,嚴(yán)格按照說明書操作,采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)檢測(cè)。②比較MTX 組、昆仙膠囊組、聯(lián)合治療組治療前后DAS28 評(píng)分,根據(jù)DAS28 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)價(jià)RA的疾病活動(dòng)度,包括腫脹關(guān)節(jié)數(shù)及壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(計(jì)算28 個(gè)關(guān)節(jié))。DAS28 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分＞5.1 分表明疾病活動(dòng)度高；評(píng)分3.2～5.1 分表明疾病中度活動(dòng)；評(píng)分＜3.2 分表明疾病活動(dòng)度低；評(píng)分＜2.6 分則表明疾病緩解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA 組與對(duì)照組骨代謝指標(biāo)比較 RA 組患者的OPG(499.69±36.61)ng/L 水平低于健康對(duì)照組的(1003.65±82.66)ng/L,RANKL(59.53±8.79)pmol/L高于健康對(duì)照組的(23.58±11.83)pmol/L,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 MTX 組、昆仙膠囊組、聯(lián)合治療組患者治療前后DAS28 評(píng)分比較 治療前,三組DAS28 評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療12 周后,聯(lián)合治療組DAS28 評(píng)分(2.96±0.17)分顯著低于MTX 組的(3.83±0.18)分和昆仙膠囊組的(4.21±0.10)分,且MTX 組DAS28 評(píng)分低于昆仙膠囊組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療24 周后,聯(lián)合治療組DAS28 評(píng)分(2.85±0.19)分顯著低于MTX 組的(3.28±0.36)分和昆仙膠囊組的(3.31±0.20)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但MTX 組和昆仙膠囊組DAS28 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 MTX 組、昆仙膠囊組、聯(lián)合治療組患者治療前后外周血OPG、RANKL 水平比較 治療前,三組OPG、RANKL 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療12、24 周后三組患者RANKL 水平均較治療前降低,OPG 水平均較治療前升高,且聯(lián)合治療組的RANKL 水平低于MTX 組和昆仙膠囊組,OPG 水平高于MTX 組和昆仙膠囊組更顯著,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。MTX 組與昆仙膠囊組治療12、24 周后OPG、RANKL 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 RA 組與對(duì)照組骨代謝指標(biāo)比較()

表1 RA 組與對(duì)照組骨代謝指標(biāo)比較()

注：與健康對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 MTX 組、昆仙膠囊組、聯(lián)合治療組患者治療前后DAS28 評(píng)分比較(,分)

表2 MTX 組、昆仙膠囊組、聯(lián)合治療組患者治療前后DAS28 評(píng)分比較(,分)

注：與聯(lián)合治療組比較,aP＜0.05；與同期昆仙膠囊組比較,bP＜0.05

表3 MTX 組、昆仙膠囊組、聯(lián)合治療組患者治療前后外周血OPG、RANKL 水平比較()

表3 MTX 組、昆仙膠囊組、聯(lián)合治療組患者治療前后外周血OPG、RANKL 水平比較()

注：與聯(lián)合治療組同期比較,aP＜0.05；與本組治療前比較,bP＜0.05

2.4 RA 患者外周血OPG、RANKL 水平與DAS28 評(píng)分的相關(guān)性分析 RA 患者外周血OPG 與DAS28 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.431,P＜0.05),RANKL 與DAS28 評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.503,P＜0.05)。

3 討論

RA 是一種以滑膜和關(guān)節(jié)骨侵蝕為主的慢性、進(jìn)行性、致殘性自身免疫病,多見于中老年女性。目前治療RA 的藥物主要有DMARDs、生物制劑及植物類藥物等［3］。DMARDs 和生物制劑均有一定的局限性,而植物類藥物有其獨(dú)特的療效,且一般而言中醫(yī)藥的不良反應(yīng)更小,因此許多風(fēng)濕病患者更愿意采用中醫(yī)藥手段治療疾病。另外,也有部分患者由于自身的基礎(chǔ)情況不適合使用西醫(yī)藥進(jìn)行治療,或者不能耐受西醫(yī)藥的不良反應(yīng),也不得不尋求中藥的幫助,因此中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病具有自身的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)中RA 的病機(jī)主要為正氣不足于先,復(fù)感風(fēng)寒濕諸邪于后,痰濁瘀血,痹阻經(jīng)絡(luò),閉阻氣血,以致人體肌肉、筋骨失養(yǎng),終至筋傷骨損［4］,其病情頑固且遷延難愈,因此RA 的治法應(yīng)以補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕為基本治法。昆仙膠囊為“九五”國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目唯一成果,純中藥制劑,源于雷公藤,優(yōu)于雷公藤。

昆仙膠囊的成分包括從昆明山海棠中提取的雷公藤甲素、從淫羊藿中提取的淫羊藿苷、從枸杞子中提取的甜菜堿和從菟絲子中提取的黃酮。研究發(fā)現(xiàn)雷公藤甲素優(yōu)于雷公藤多甙和雷公藤內(nèi)酯甲［5］,具有免疫抑制作用和多靶點(diǎn)的抗炎作用。淫羊藿有祛風(fēng)除濕、活血、溫補(bǔ)腎陽功效,對(duì)骨骼系統(tǒng)具有保護(hù)作用,對(duì)免疫系統(tǒng)亦具有雙向調(diào)節(jié)作用,能進(jìn)一步增強(qiáng)雷公藤甲素的藥理作用。枸杞子和菟絲子共同配伍補(bǔ)腎益精,有效減弱昆明山海棠的生殖毒性且不影響其抗炎和免疫抑制效果,達(dá)到增效減毒的效果［6］。昆仙膠囊各藥物間的“組方篩選”,通過藥物配伍在不增加毒性的情況下提高療效,相對(duì)降低毒性,以補(bǔ)腎祛風(fēng)濕。但是對(duì)于昆仙膠囊的具體骨保護(hù)作用機(jī)制目前尚未完全明確。

文獻(xiàn)報(bào)道約50%以上的RA 患者有骨量減少和(或)骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)局部的骨質(zhì)疏松與骨破壞有關(guān),并且疾病早期的骨量丟失與疾病持續(xù)活動(dòng)有關(guān)［7］。研究發(fā)現(xiàn),OPG 和RANKL 在RA 的骨代謝中扮演重要角色。OPG 最早是由Simonet 等對(duì)大鼠小腸cDNA 分析測(cè)序時(shí)發(fā)現(xiàn)的,其一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就被證明具有抑制破骨細(xì)胞的分化和活性、增加小梁骨量、提高骨密度的作用。OPG 是目前已知的唯一一個(gè)與定位在成骨細(xì)胞膜上RANKL 的結(jié)合餌受體,OPG 通過與RANKL 競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合,阻止RANKL 與RANK 結(jié)合,抑制破骨細(xì)胞前體的分化,誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡［8］。

作為破骨細(xì)胞分化的必需因素,RANKL 可以由多種炎性細(xì)胞因子的刺激導(dǎo)致表達(dá)增多,而炎性因子的刺激亦可導(dǎo)致OPG 表達(dá)減少,引起OPG、RANKL比例失調(diào),進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。OPG 則可通過阻斷RANK 與RANKL 競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合,抑制破骨細(xì)胞增殖,保護(hù)骨組織。RANK/RANKL/OPG 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路系統(tǒng)能夠直接調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞形成和功能,是成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞相互作用的重要途徑,亦是已知的調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞活動(dòng)的關(guān)鍵信號(hào)系統(tǒng)［9,10］。在動(dòng)物模型及RA 患者的血清和滑液中均發(fā)現(xiàn)RANKL、RANK 水平升高及OPG水平降低［11］。

本研究結(jié)果表明,治療12 周后,三組患者DAS28評(píng)分較治療前均有下降,并且聯(lián)合治療組下降更快,這表明聯(lián)合治療組的作用較單藥組更強(qiáng),治療效果更顯著,與相關(guān)研究結(jié)果亦一致［12］。在治療24 周后,各治療組DAS28 評(píng)分繼續(xù)下降,聯(lián)合治療組下降仍更顯著,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。MTX 組與昆仙膠囊組治療12、24 周后OPG、RANKL 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明昆仙膠囊和MTX 聯(lián)合使用可以更快、更強(qiáng)控制疾病活動(dòng)度,且昆仙膠囊單藥治療經(jīng)過長(zhǎng)療程的治療也可以達(dá)到與MTX 相似的療效,能降低疾病活動(dòng)度。

本研究結(jié)果表明,昆仙膠囊在骨代謝的調(diào)節(jié)作用可以與MTX 相媲美,聯(lián)合治療效果更佳,可有效保護(hù)骨組織,也提示昆仙膠囊和MTX 有協(xié)同作用。

綜上所述,昆仙膠囊和MTX 聯(lián)合治療可顯著改善RA 的臨床癥狀,降低疾病活動(dòng)度,且安全性良好,其作用機(jī)制可能通過降低血清RANKL 水平影響骨代謝,從而延緩骨破壞。