葉銳 徐志華 張抗美 徐永田 馮益進(jìn) 張小青 王新華

[安徽省合肥市第一人民醫(yī)院南區(qū)(濱湖醫(yī)院)耳鼻咽喉科 合肥 230001]

爆裂性眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折是臨床比較常見(jiàn)的一種疾病，引起眶內(nèi)容物疝入篩竇腔，常伴內(nèi)直肌腫脹和嵌頓，致使出現(xiàn)眼球內(nèi)陷、復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)受限等并發(fā)癥，需手術(shù)重建治療。隨著鼻、眼相關(guān)外科及鼻內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，克服了傳統(tǒng)眶周切口留有面部瘢痕、異體修復(fù)材料可有排斥反應(yīng)等缺點(diǎn)，爆裂性眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折的治療逐漸向經(jīng)鼻-鼻竇入路，并采用自體骨修復(fù)的方向發(fā)展。我科采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-鼻竇入路取自體骨行個(gè)體化重建眶內(nèi)側(cè)壁治療，效果滿意，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2016年1月～2019年6月收治爆裂性眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折患者16例，皆為眼部爆裂性外傷所致。年齡20～54歲，平均39歲；男性13例、女性3例；左側(cè)10例、右側(cè)6例。伴輕度眶底骨折患者2例，術(shù)前經(jīng)抗感染等治療后仍有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、眼球凹陷等癥狀，符合手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)時(shí)間為受傷后8～20 d。所有患者均有不同程度眼球向外、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)障礙及眼球凹陷。復(fù)視5例，其中1例復(fù)視嚴(yán)重，各個(gè)方向均有復(fù)視；其余包括正前方復(fù)視1例、向下方復(fù)視1例、向外側(cè)復(fù)視2例。眼眶CT檢查提示均有內(nèi)直肌不同程度腫脹。鼻中隔檢查：除1例鼻中隔基本正、直外，其余患者鼻中隔均有明顯偏曲，其中單純鼻中隔軟骨部偏曲3例、C形偏曲4例、S形及不規(guī)則偏曲8例，伴鼻骨骨折3例。

眼眶CT示：左眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折移位，眶內(nèi)容物突出至篩竇，內(nèi)直肌明顯腫脹增粗，鼻中隔偏曲或無(wú)偏曲(圖1)。

1.2 圍術(shù)期評(píng)估及手術(shù)方式確定

1.2.1 術(shù)前評(píng)估及制訂治療方案 術(shù)前評(píng)估患側(cè)裸眼視力恢復(fù)情況、眼位及眼球活動(dòng)情況(角膜映光法)、眼球內(nèi)陷度(Hertel突眼計(jì)測(cè)量)；行鼻內(nèi)鏡檢查了解鼻中隔形態(tài)以及鼻竇有無(wú)感染等。參考眼眶及鼻竇CT檢查，仔細(xì)評(píng)估眶內(nèi)側(cè)壁大小。眶內(nèi)側(cè)壁缺損≤3 cm，取帶單側(cè)軟骨膜的鼻中隔軟骨；如缺損>3 cm，則取篩骨垂直板為修復(fù)材料；并結(jié)合鼻中隔具體形態(tài)、有無(wú)鼻中隔偏曲、偏曲特點(diǎn)確定個(gè)體化修復(fù)方案。

1.2.2 術(shù)后觀察 術(shù)后定期檢查視力、眼球活動(dòng)情況、眼球內(nèi)陷度等眼部癥狀有無(wú)改善，定期在鼻內(nèi)鏡下檢查鼻腔，觀察有無(wú)鼻中隔血腫及穿孔，移植骨片有無(wú)脫位及表面黏膜被覆情況。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪3～13個(gè)月。對(duì)眼球內(nèi)陷度，患側(cè)與健側(cè)眼球內(nèi)陷度差<2 mm 為治愈，2 mm 以上, 但程度小于術(shù)前為好轉(zhuǎn)，術(shù)前、術(shù)后無(wú)變化為無(wú)效。對(duì)復(fù)視癥狀，完全消失為治愈；部分眼位仍有輕度復(fù)視為好轉(zhuǎn)；無(wú)變化為無(wú)效。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較患者術(shù)前、術(shù)后眼球內(nèi)陷度，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉方式的選擇與手術(shù)入路 4例患者因個(gè)人要求采用全身麻醉，余常規(guī)用1%丁卡因+腎上腺素棉片表面麻醉，黏膜下1%利多卡因+2‰腎上腺素浸潤(rùn)麻醉。所有患者均為患側(cè)Messerklinger入路，鉤突前緣弧形切口，分離鉤突和篩泡表面黏膜并注意保留；切除骨性鉤突、篩泡及前組篩房，通過(guò)中鼻甲基板，開(kāi)放后組篩竇，常可見(jiàn)竇內(nèi)陳舊血凝塊，眶內(nèi)容物疝入及碎骨片，清理血凝塊及碎骨片，暴露紙樣板及缺損區(qū)眶筋膜并注意保護(hù)；用鼻中隔剝離子將紙樣板缺損邊緣與眶筋膜分離約3 mm，并還納眶內(nèi)組織；測(cè)量缺損形狀及面積，用丁卡因+腎上腺素棉片敷貼創(chuàng)面。

1.3.2 個(gè)體化取材 3例鼻中隔軟骨部平直、篩骨垂直板偏曲且眶內(nèi)側(cè)壁缺損≤3 cm，取帶單側(cè)軟骨膜的鼻中隔軟骨并行鼻中隔矯正術(shù)。具體方法如下：取左側(cè)鼻前庭皮膚與黏膜交界處 “L”形切口，鼻中隔剝離子在黏膜與軟骨膜之間分離，上至鼻頂，下至鼻底，后至篩骨垂直板前緣；切口后方約2 mm 處垂直切開(kāi)鼻中隔軟骨及軟骨膜，分離對(duì)側(cè)軟骨及軟骨膜至左側(cè)相同范圍，將鼻中隔軟骨分別與篩骨垂直板及犁骨連接處斷開(kāi)，平行距鼻頂約3 mm剪斷取出并修整備用，伴前端平行鼻底嵴突者鑿除部分上頜骨鼻嵴及腭骨鼻嵴。11例采用篩骨垂直板。具體方法如下：鼻中隔切口同前，分離單側(cè)軟骨與軟骨膜至篩骨垂直板，于軟骨與篩骨垂直板連接處斷開(kāi)，距鼻頂3 mm以上距離剪取合適大小篩骨垂直板修整備用，伴軟骨部偏曲者行三線減張法矯正。2例患者眶內(nèi)側(cè)壁缺損較大，且伴有鼻骨骨折，取篩骨垂直板中下部與部分犁骨，其法同前。

1.3.3 眶內(nèi)側(cè)壁重建及后續(xù)處理 檢查清理術(shù)腔，將備用骨板內(nèi)置于眶紙板與游離的眶骨膜之間，帶單側(cè)軟骨膜者軟骨面貼于眶筋膜。明膠海綿及碘仿紗條填塞固定中鼻道，雙側(cè)鼻腔用凡士林紗條填塞，術(shù)后常規(guī)抗感染等對(duì)癥治療。術(shù)后2 d抽出凡士林紗條，7～10 d取出碘仿紗條。2例患者伴輕度眶底骨折，無(wú)特殊處理；3例患者伴鼻骨骨折，其中2例行鼻內(nèi)鏡下鼻骨骨折閉合復(fù)位術(shù)，1例因無(wú)明顯錯(cuò)位未予處理。

2 結(jié)果

本組16 例患者隨訪3～13個(gè)月，均取得良好手術(shù)效果。對(duì)于復(fù)視癥狀，16例患者均完全消失；對(duì)于眼球凹陷，治愈14例、好轉(zhuǎn)2例。眼球內(nèi)陷度數(shù)，術(shù)前(3.3±1.0)mm，術(shù)后 (1.3±0.5)mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后未出現(xiàn)鼻中隔血腫及穿孔、眶內(nèi)感染、視力下降、移植骨片脫位等并發(fā)癥，僅1例患者術(shù)后第5天因不慎挖鼻后反復(fù)出現(xiàn)鼻出血行鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)。術(shù)后1個(gè)月左右復(fù)查見(jiàn)術(shù)腔黏膜覆蓋完全。圖2為同一患者術(shù)前及術(shù)后7個(gè)月眼眶CT圖像，提示與術(shù)前相比，術(shù)后移植骨板無(wú)移位，內(nèi)直肌腫脹基本減退。

圖2 眼眶CT圖像 A.術(shù)前；B.術(shù)后7個(gè)月。

3 討論

眶內(nèi)側(cè)壁主要部分由眶紙板構(gòu)成，在各眶壁中最為薄弱，爆裂性眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折大多發(fā)生于此部位，Sun 等[1]研究報(bào)道在中國(guó)和日本眶骨骨折中眶內(nèi)側(cè)壁骨折發(fā)生率較高。本組患者14例單純?yōu)榭魞?nèi)側(cè)壁骨折，與此結(jié)論相符合。

根據(jù)患者病史、癥狀、體征、?？茩z查及影像學(xué)檢查，診斷明確，但仍需與眶紙板發(fā)育異常相鑒別。夏亮等[2]指出，眶骨骨折的直接征象是眶壁骨質(zhì)連續(xù)性中斷、塌陷、粉碎性改變；間接征象為眶周軟組織改變，如眼外肌腫脹、移位，眶內(nèi)容物疝，竇腔內(nèi)積血、眶內(nèi)積氣、積血等。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，眼眶高分辨率CT檢查及眼眶內(nèi)側(cè)壁重建對(duì)術(shù)前評(píng)估發(fā)揮重要參考價(jià)值,能幫助準(zhǔn)確評(píng)估眶內(nèi)側(cè)壁缺損大小、形狀，以及眶周組織受損情況，是術(shù)前必查項(xiàng)目。

徐志華等[3]總結(jié)手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)，認(rèn)為該病患者如并發(fā)復(fù)視、眼球活動(dòng)受限、眼球凹陷等，應(yīng)用抗生素、激素抗感染治療7～14 d無(wú)效，即為手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于較小缺損且無(wú)明顯內(nèi)直肌嵌頓患者經(jīng)保守治療后并發(fā)癥消失可不予手術(shù)，對(duì)于較大缺損且伴有嚴(yán)重內(nèi)直肌嵌頓或骨折片刺入眶內(nèi)者則應(yīng)盡早手術(shù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡量早期手術(shù)。 樊建剛等[4]研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)3周患者，術(shù)中可見(jiàn)眶壁骨折局部瘢痕粘連，組織邊界不清，不易分離，影響手術(shù)效果。李皓諄等[5]分析其研究病例中傷后2個(gè)月以上手術(shù)患者復(fù)視癥狀恢復(fù)較差，認(rèn)為CT檢查顯示有眶內(nèi)容物嵌頓入篩竇且傷后1～2周復(fù)視無(wú)好轉(zhuǎn)，有眼球運(yùn)動(dòng)受限即可早期手術(shù)。本組15例患者為傷后8～14 d手術(shù)，其中2例眶內(nèi)側(cè)壁缺損較大且有明顯內(nèi)直肌嵌頓、眼球運(yùn)動(dòng)受限，予激素、抗生素抗感染消腫對(duì)癥治療8 d，眼部腫脹明顯消退后行手術(shù)治療。術(shù)后觀察1個(gè)月，手術(shù)效果滿意，眼球運(yùn)動(dòng)受限基本解除。僅1例患者經(jīng)保守治療10 d后仍有復(fù)視，拒絕手術(shù)后自動(dòng)出院；后因癥狀一直無(wú)好轉(zhuǎn)再次來(lái)我院要求手術(shù)，于傷后20 d行手術(shù)治療，術(shù)后效果良好。

采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-鼻竇入路，相較于采用眶周皮膚或結(jié)膜緣切口入路，有突出優(yōu)點(diǎn)：術(shù)野更加清晰，眶周組織損傷更小，避免面部瘢痕等[6]。

相較于人工合成材料修復(fù)眶壁，取自體鼻中隔軟骨及篩骨垂直板，有組織相容性佳，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等顯著優(yōu)點(diǎn)。張翔等[7]應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助快速成型技術(shù)預(yù)成型的個(gè)性化鈦網(wǎng)修復(fù)眶壁骨折，馮長(zhǎng)生等[8]在鼻內(nèi)鏡下利用高密度多孔聚乙烯填充物重建眶內(nèi)側(cè)壁，皆取得確切療效。

眶內(nèi)側(cè)壁骨折近年來(lái)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，我科自2014年即開(kāi)展經(jīng)鼻內(nèi)鏡取自體鼻中隔軟骨及篩骨垂直板眶內(nèi)側(cè)壁重建相關(guān)技術(shù)，并不斷深化改進(jìn)，更新理念，取得一定成效。本組患者結(jié)合各自鼻中隔形態(tài)，眶內(nèi)側(cè)壁缺損大小及并發(fā)相關(guān)骨折，實(shí)行個(gè)體化理念治療，原則上首選篩骨垂直板為重建材料。徐志華等[9]認(rèn)為采用自體篩骨垂直板作為眶內(nèi)側(cè)壁重建材料，因其厚度與眶紙板相近，術(shù)中修整較易，縮短術(shù)程。當(dāng)篩骨垂直板明顯偏曲或伴有棘突或嵴突致取材不理想，且鼻中隔軟骨基本平直時(shí)，可取帶單側(cè)軟骨膜鼻中隔軟骨修復(fù)。為保障手術(shù)效果，減少手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)注意以下手術(shù)技巧：當(dāng)并發(fā)鼻骨骨折時(shí)，取篩骨垂直板時(shí)盡量遠(yuǎn)離鼻頂，避免鼻梁塌陷。本組中2例伴鼻骨骨折患者取篩骨垂直板并向下延伸致部分犁骨以確保取材足夠充裕；對(duì)于眶內(nèi)側(cè)壁缺損面積較大或缺損位置近眶尖者，應(yīng)保持術(shù)野清晰，剝離眶壁碎骨片、修整移植床需穩(wěn)步進(jìn)行，勿損傷眶筋膜，分離近眶尖部組織時(shí)要特別注意保護(hù)視神經(jīng)；鼻腔填塞時(shí)，修復(fù)后眶內(nèi)側(cè)壁予明膠海綿敷貼，再填塞碘仿紗條，以防碘仿紗條與組織粘連，患側(cè)鼻腔填塞凡士林紗條時(shí)，確保與術(shù)區(qū)對(duì)應(yīng)旳患側(cè)嗅裂位置填充到位，一則避免中鼻甲與鼻中隔粘連，二則可固定保護(hù)重建后的眶內(nèi)側(cè)壁；術(shù)區(qū)周圍黏膜，如鉤突帶蒂黏膜瓣、篩泡黏膜應(yīng)盡量予以保護(hù)并盡可能轉(zhuǎn)移敷貼于移植骨表面，以利術(shù)區(qū)黏膜生長(zhǎng)修復(fù)。

本研究依據(jù)個(gè)體化指標(biāo)，眶內(nèi)側(cè)壁缺損大小，鼻中隔形態(tài)，根據(jù)患者眶內(nèi)側(cè)壁不同大小、形狀，結(jié)合患者各自鼻中隔形態(tài)不同，靈活個(gè)體化取材以制訂個(gè)體化治療方案。高效利用自體骨材料，最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷。但因臨床資料較少，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果仍需臨床繼續(xù)觀察。