張凡濤，羅濤

急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary throm-boembolism，APTE)是指血栓急性阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征[1]。在全球范圍內(nèi)，APTE的發(fā)病率約為1.2‰，發(fā)病30天內(nèi)的病死率為5.2%～7.8%[2]。肺動脈CT血管成像是診斷APTE的首選檢查方法，有研究采用Qanadli指數(shù)對APTE程度進行定量分析，但其應(yīng)用價值尚未獲得廣泛認識[3]。以往的研究中主要關(guān)注Qanadli指數(shù)用于病情評估和療效監(jiān)測的價值，而對于Qanadli指數(shù)的預后價值少有報道。鑒于此，本研究回顧性搜集本院107例APTE患者的病例資料，分析Qanadli指數(shù)與臨床危險分層、APTE相關(guān)不良事件和預后的關(guān)系，旨在為APTE患者的臨床診療提供參考。

材料與方法

1.一般資料

回顧收集2018年3月-2019年3月本院收治的APTE患者的病例資料。所有患者均符合《2018年肺血栓栓塞癥診治與預防指南》的診斷標準[4]。納入標準：①經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等首次確診為APTE；②肺動脈CTA及 B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin T，cTn)T和I、D-二聚體等相關(guān)實驗室檢查資料完整。排除標準：①慢性肺血栓栓塞癥；②低危APTE；③肺動脈CT血管成像檢查前已行溶栓治療；④肺動脈CTA圖像質(zhì)量差；⑤臨床資料不完整；⑥不能配合隨訪；⑦非血栓性(如癌栓、脂肪、氣體等)肺栓塞癥；⑧有嚴重的外傷、凝血功能障礙、對比劑過敏、活動性出血和出血傾向等介入治療禁忌證。

對入組患者進行危險度分層，分層標準：①高?；颊邽槌霈F(xiàn)休克或低血壓，超聲心動圖提示右心功能不全(RVD)，并伴有心肌損傷相關(guān)生物學標志物的升高，本研究中觀察的生物學標志物包括心臟肌鈣蛋白T或I、B型利鈉肽及氨基末端腦鈉肽前體；②中?；颊邽闊o休克或低血壓，超聲心動圖提示右心功能不全；③中危風險可再分層，心臟生物學標志物BNP、cTnI或 cTnT呈陽性為中高危，否則為中低危。

本研究中共納入107例APTE患者，男66例，女41例；年齡37～97歲，平均(68.4±14.2)歲。根據(jù)危險度進行分層，高危28例，中高危39例，中低危40例。最常見的臨床癥狀有呼吸困難(89/107，83.2%)、胸痛(62/107，57.9%)、暈厥(39/1 07，36.4%)和咯血(24/107，22.4%)。所有患者在抗凝治療(低分子肝素鈉5000IU/12h)的基礎(chǔ)上進行介入治療，主要治療方法包括肺動脈置管溶栓(107/107，100.0%)、下腔靜脈濾器置入(85/107，79.4%)和經(jīng)導管碎解抽吸血栓(25/107，23.4%)。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，并獲得所有研究對象的書面知情同意書。

2.肺動脈CTA檢查

使用Siemens Somatom Definition 64層雙源螺旋CT機?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自膈底至肺尖水平，掃描參數(shù)：120 kV，300 mAs，層厚3.0 mm，探測器準直寬度64×0.6 mm，機架旋轉(zhuǎn)一周時間0.33 s，視野30 cm×35 cm。經(jīng)肘靜脈注入對比劑碘普羅胺(德國拜爾公司)，注射流率3.5 mL/s，總量50～70 mL。將感興趣區(qū)設(shè)置于上腔靜脈內(nèi)，觸發(fā)CT閾值為100 HU，延遲5 s后屏氣掃描。將原始掃描數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，采用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)和容積再現(xiàn)(VR)技術(shù)進行圖像后處理。

3.觀察指標和隨訪

由兩位影像科副主任醫(yī)師分別觀察CTA圖像，獨立計算每例患者的Qanadli指數(shù)，取兩者的平均值作為最終結(jié)果，計算公式為[5]：

Qanadli指數(shù)(%)=[∑(n×d)/40]×100%

(1)

其中，n表示有管腔內(nèi)充盈缺損的肺段動脈的數(shù)量，左、右肺各包括10支肺段動脈：右肺上葉含3支(尖段、前段和后段)，中葉2支(內(nèi)側(cè)段和外側(cè)段)，左肺上葉5支(尖段、前段、后段、上舌段和下舌段)，兩肺下葉各5 支(尖段、前段、內(nèi)段、后段和外基底段)。d表示栓子阻塞管腔的程度(部分阻塞取值為1，完全阻塞取值為2)。

搜集所有患者的基本臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、疾病史及心肌損傷相關(guān)生物學指標(BNP、cTnT、cTnI和D-二聚體等)。觀察患者住院期間APTE相關(guān)不良事件(休克、呼吸衰竭、心肺復蘇和死亡)的發(fā)生情況。就診我院3個月后，通過收集患者復診的臨床資料、CT影像學檢查結(jié)果和Qanadli指數(shù)，并對其進行電話隨訪。預后不良的定義：隨訪期間患者死亡，或肺動脈栓塞癥狀未得到明顯緩解，或存在呼吸困難、胸腔積液和心肺功能異常。

4.統(tǒng)計學分析

使用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。對計量資料先進行正態(tài)性檢驗，本實驗計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料以例(百分比)的形式表示。不同危險分層組間Qanadli指數(shù)的比較采用單因素方差分析，進一步組間多重比較采用Dunnett T3檢驗。Qanadli指數(shù)高低組間不良事件發(fā)生率的比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評價Qanadli指數(shù)對患者死亡和預后不良的預測價值。對患者預后不良影響因素的單因素和多因素分析分別采用χ2檢驗和二分類logistic回歸模型。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.CT Qanadli指數(shù)的比較

高危組、中高危組和中低危組的CT Qanadli指數(shù)值分別為46.2±16.7、31.9±13.6和24.1±9.3，三組間差異具有統(tǒng)計學意義(F=21.158，P=0.000)。進一步組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，高危組的CTQanadli指數(shù)顯著高于中高危組和中低危組(圖1～2)。

2.不良事件發(fā)生率的比較

高危、中高危和中低?；颊咦≡浩陂g臨床不良事件的發(fā)生率分別為94.3%、61.5%和2.7% ，三組間差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=1.706，P<0.05)。根據(jù)本組患者Qanadli指數(shù)的中位數(shù)(30.0%)，將患者分為兩組，高Qanadli指數(shù)(>30.0%)組中休克、呼吸衰竭(需機械通氣)、心肺復蘇和死亡的發(fā)生率均顯著高于低Qanadli指數(shù)(≤30.0%)組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 高、低Qanadli指數(shù)組間不良事件發(fā)生率的比較

3.ROC曲線分析

Qanadli指數(shù)預測APTE患者死亡情況的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.934±0.048(P<0.01)，95%CI為0.839～1.028(圖3)；當Qanadli指數(shù)取值為50.5%時，約登指數(shù)最大，鑒別診斷的敏感度和特異度分別為88.9%和92.9%。Qanadli指數(shù)預測APTE患者預后不良的AUC為0.977±0.018(P<0.01)，95%CI為0.941～1.014(圖4)；當Qanadli指數(shù)取值為45.5%時，約登指數(shù)最大，敏感度和特異度分別為90.5%和98.8%。

4.APTE患者預后不良的影響因素分析

患者的各項臨床資料與預后不良的關(guān)系見表2。性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)史、吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎病和D-二聚體水平等指標與預后不良發(fā)生率之間無顯著相關(guān)性(P>0.05)；惡性腫瘤病史及不同BNP、cTnT和Qanadli指數(shù)水平的分組間患者的預后不良發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 APTE患者預后不良相關(guān)影響因素的單因素分析

將單因素分析結(jié)果顯示與預后不良之間具有相關(guān)性的變量納入二分類logistic 回歸分析，各變量的賦值情況如下。預后不良：否=0，是=1；惡性腫瘤：有=0，無=1；BNP：<100 ng/L=0，≥100 ng/L=1；cTnT：<0.05 g/L=0，≥0.05 g/L=1；Qanadli指數(shù)：>30.0%=0，≤30.0%=1。Logistic回歸分析結(jié)果見表3。BNP、cTnT和Qanadli指數(shù)是APTE患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。

表3 APTE患者預后不良影響因素的二分類logistic回歸分析

討 論

隨著CT成像技術(shù)的發(fā)展，肺段動脈及其分支可以清晰顯示，這為APTE嚴重程度的量化提供了可能。Qanadli指數(shù)是評估APTE受累血管數(shù)量及其血流情況的半定量方法，受人為因素的干擾小，可相對客觀、全面地評價APTE的范圍和程度。有研究表明，APTE預后主要受到患者栓塞嚴重程度和基礎(chǔ)狀態(tài)兩方面的影響，前者主要與短期預后相關(guān)，而后者與中遠期預后相關(guān)[6]，故本研究探討Qanadli指數(shù)與患者短期預后的關(guān)系。既往有學者采用超聲心動圖評價心臟的形態(tài)學和動力學改變，并探討其與疾病預后的關(guān)系，但超聲顯影質(zhì)量較差，易受操作者經(jīng)驗的影響，且不及Qanadli指數(shù)能直觀評估APTE患者的嚴重程度[7]。

APTE診療指南推薦采用臨床危險分層來指導診療，評價標準包括了影像學、血流動力學和實驗室指標等[4]。本研究中根據(jù)危險分層標準對患者進行分組，結(jié)果顯示中低危、中高危和高危APTE患者的Qanadli指數(shù)依次升高，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明Qanadli指數(shù)可較準確地反映患者的危險程度。這與Matsuoka等[8]研究結(jié)果一致。Guo等[9]探討Qanadli指數(shù)評估APTE風險分層的能力，顯示Qanadli指數(shù)對高?；颊呔哂袕娏业念A測作用，且與主要心血管參數(shù)顯著相關(guān)。對于APTE患者不良事件的研究，結(jié)果顯示，表明Qanadli指數(shù)越高，住院期間發(fā)生不良事件的可能性越高。這與蒲艷軍等[10]和Becattini等[11]的研究結(jié)果基本一致。此外，本研究中ROC曲線分析顯示Qanadli指數(shù)預測死亡和預后不良的AUC分別為0.934±0.048和0.977±0.018，表明Qanadli指數(shù)對患者預后具有良好的預測價值。許令榮等[12]研究發(fā)現(xiàn)，Qanadli指數(shù)評價預后的ROC-AUC為0.823±0.067，最佳臨界值為32.5%，與本研究數(shù)據(jù)有所差異，這可能與研究的病例數(shù)量和研究對象的疾病分層有關(guān)。

為探討APTE患者預后的影響因素，本研究對常見臨床特征進行單因素和多因素分析。結(jié)果顯示，BNP、cTnT和Qanadli指數(shù)是患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)，表明APTE患者預后不僅與心功能生化指標相關(guān)，也與Qanadli指數(shù)相關(guān)。與本研究結(jié)果相似，柏新樂等[13]分析了APTE患者預后的影響因素，顯示BNP、cTnT是患者預后的獨立危險因素。Ouriel等[14]研究發(fā)現(xiàn)，Qanadli指數(shù)是APTE患者預后的獨立危險因素，Qanadli指數(shù)>40.0%患者的死亡率是≤40.0%患者的11.2倍。

綜上所述，Qanadli指數(shù)作為APTE患者轉(zhuǎn)歸的一種有效評價指標，豐富了APTE患者的預后評價系統(tǒng)。當然，本研究為回顧性、單中心研究，且樣本量有限，Qanadli指數(shù)對APTE的預后價值有待前瞻性、多中心和大樣本研究進一步探討。