瑪依拉·阿扎提，肖克來(lái)提·霍加合買(mǎi)提，李吉明，彭鵬

膿毒癥是主要由寄生蟲(chóng)、病毒、細(xì)菌及真菌等病原體感染所致的一種全身炎性反應(yīng)綜合征, 為ICU常見(jiàn)的一種疾病[1]，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克[2]。膿毒癥休克患者會(huì)出現(xiàn)大量液體外滲至第三間隙，全身血管擴(kuò)張及毛細(xì)血管通透性增加等癥狀，從而使其有效循環(huán)容量不足，導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭[3]。因此膿毒癥休克是ICU中重要的死亡原因，已引起醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注[4]。臨床上對(duì)膿毒癥休克治療的主要方式為充分的液體復(fù)蘇[5]，液體復(fù)蘇治療過(guò)程中需密切關(guān)注液體反應(yīng)性。每搏量變異度(SVV)可有效反映液體復(fù)蘇過(guò)程中的液體反應(yīng)，基于SVV的液體復(fù)蘇方式對(duì)膿毒癥休克而言，可有效避免復(fù)蘇不充分或過(guò)度復(fù)蘇[6]?，F(xiàn)應(yīng)用基于SVV的液體復(fù)蘇治療膿毒癥休克患者，分析其對(duì)組織氧代謝及預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年8月—2019年9月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救·創(chuàng)傷中心急診內(nèi)科收治膿毒癥休克患者98例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(49例)和觀察組(49例)，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬知情同意并簽署同意書(shū)。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②病歷資料完整者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院24 h內(nèi)死亡者；②心、肝、腎功能異常者；③自身免疫系統(tǒng)疾病患者；④妊娠期及哺乳期婦女；⑤惡性腫瘤患者。

1.3 治療方法 2組患者均給予常規(guī)治療，包括控制血糖、保護(hù)重要臟器及抗生素治療等，并通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔靜脈導(dǎo)管，檢測(cè)中心靜脈壓。在以上治療基礎(chǔ)上，觀察組基于SVV的液體復(fù)蘇治療方式(SVV≥12%時(shí)可繼續(xù)補(bǔ)液；SVV<12%時(shí)減慢補(bǔ)液的速度或限制補(bǔ)液)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺后置入動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管，并連接監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行PiCCO 技術(shù)(德國(guó)Pulsion公司)監(jiān)測(cè) SVV。液體復(fù)蘇6 h后，以患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1及中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%為達(dá)標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：復(fù)蘇前及復(fù)蘇后6 h，采用PulsioFlex 心輸出量測(cè)量?jī)x(型號(hào) PC4000，德國(guó)Utah Medical ProductsLtd)觀察心率(HR)、MAP及心臟指數(shù)(CI)，心輸出量測(cè)量 3 次，取平均值。

1.4.2 組織灌注指標(biāo)及全身氧代謝指標(biāo)檢測(cè)：復(fù)蘇前及復(fù)蘇后6 h，采集患者中心靜脈血、動(dòng)脈血，采用血?dú)夥治鰞x(型號(hào)i-STAT300G，美國(guó)雅培公司生產(chǎn))進(jìn)行血?dú)夥治?，包括乳?Lac)、氧供(DO2)、氧耗(VO2)等，PulsioFlex 心輸出量測(cè)量?jī)x測(cè)量ScvO2。相關(guān)計(jì)算公式[8]：DO2=1.34×CO×Hb×SaO2，VO2=1.34×CO×Hb×(SaO2-SvO2)；復(fù)蘇前及復(fù)蘇后6 h，觀察采集尿量情況。

1.4.3 預(yù)后情況：記錄患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、治療3 d后APACHEⅡ評(píng)分，記錄14 d和28 d患者病死率。

2 結(jié) 果

2.1 2組復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 復(fù)蘇前2組HR、CI、MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)蘇后2組患者HR下降、MAP上升，且觀察組變化較對(duì)照組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 2組復(fù)蘇前后組織灌注指標(biāo)比較 與復(fù)蘇前比較，2組患者復(fù)蘇后的Lac水平降低、尿量增加、ScvO2水平升高，且觀察組變化較對(duì)照組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者復(fù)蘇前后組織灌注指標(biāo)水平比較

2.3 2組復(fù)蘇前后全身氧代謝指標(biāo)比較 與復(fù)蘇前比較，復(fù)蘇后2組患者DO2無(wú)明顯變化(P>0.05)，VO2水平升高，且觀察組變化較對(duì)照組更明顯(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者復(fù)蘇前后全身氧代謝指標(biāo)水平比較

2.4 2組預(yù)后情況比較 觀察組14 d病死率為12.24%，低于對(duì)照組的30.61%(χ2=3.879，P=0.048)；觀察組28 d病死率為32.65%，對(duì)照組為36.73%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.045，P=0.832)；在28 d存活的患者中，觀察組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5 復(fù)蘇后2組患者預(yù)后情況比較

3 討 論

膿毒癥是一種全身炎性反應(yīng)綜合征，隨著我國(guó)人口老齡化加劇、抗生素濫用及慢性病患病率增加，膿毒癥的發(fā)生率也在不斷增加，其中膿毒癥休克是膿毒癥最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，患者具有極高的病死率[9-10]。膿毒癥休克是微循環(huán)障礙導(dǎo)致的疾病，主要機(jī)制為隨著膿毒癥病情的發(fā)展，患者的血管通透性增加，導(dǎo)致大量液體滲入到組織間隙中，從而使有效循環(huán)血量不足，加上疾病的自身消耗，機(jī)體各個(gè)器官的需氧量增加，導(dǎo)致相對(duì)缺氧，最終引發(fā)休克[11-12]。因此，充分的液體復(fù)蘇是治療休克的關(guān)鍵。

液體復(fù)蘇是治療膿毒癥休克的重要手段，通過(guò)補(bǔ)充有效循環(huán)的血量，從而維持機(jī)體重要器官的組織灌注和微循環(huán)[13]。優(yōu)化液體復(fù)蘇方式，避免并發(fā)癥的發(fā)生，是治療膿毒癥休克的熱點(diǎn)。在對(duì)膿毒癥休克治療時(shí)，密切監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)其療效評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷有著積極意義[14]。相關(guān)研究證實(shí)，SVV是評(píng)估膿毒癥休克患者血管容積及液體反應(yīng)性的敏感指標(biāo)。本結(jié)果顯示，在SVV 指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇方式，可更加精確的補(bǔ)液，使血管內(nèi)滲透壓趨向正常，間隙液體回流到血管，有效調(diào)整血容量，同時(shí)加速心臟收縮功能的恢復(fù)，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)具有更好的保護(hù)作用。

休克患者最顯著的病理特征為組織呈低灌注狀態(tài)[15]。意識(shí)狀態(tài)、尿量及毛細(xì)血管充盈狀態(tài)等均可反映灌注的狀況[16]。Lac可反映機(jī)體組織微循環(huán)灌注及缺氧程度，高Lac水平是反映組織低灌注的標(biāo)志[17]。ScvO2可反映氧輸送與氧消耗之間的平衡，當(dāng)前者小于后者時(shí)ScvO2下降，可作為膿毒癥休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)[18]。尿量可反映腎臟灌注情況，也可作為膿毒癥休克組織灌注的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[19]。本結(jié)果顯示，在SVV 指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇，可對(duì)膿毒癥休克進(jìn)行早期糾正，增加氧輸送，同時(shí)提高Lac清除率，改善肺血管收縮，降低前負(fù)荷，從而糾正外周血管擴(kuò)張?jiān)黾雍筘?fù)荷，提高組織灌注。

膿毒癥患者發(fā)生休克時(shí)，組織的低灌注和血流動(dòng)力學(xué)的異常，會(huì)造成組織缺血缺氧，氧供與氧耗不平衡，即VO2對(duì)DO2的病理性依賴[20]。因此在膿毒癥休克患者早期，改善組織氧代謝，提高氧輸送是治療的目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，基于SVV的液體復(fù)蘇治療方式，可提高氧輸送，改善機(jī)體各臟器的供氧，糾正組織乏氧代謝狀態(tài)。在保障組織灌注充足的同時(shí)，可提高細(xì)胞對(duì)氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分利用，減少器官功能障礙，提高液體復(fù)蘇的效果，實(shí)現(xiàn)早期達(dá)標(biāo)，降低短時(shí)間內(nèi)患者的病死率，避免容量過(guò)負(fù)荷和肺水腫加重，縮短ICU住院及機(jī)械通氣時(shí)間，改善患者預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)用基于SVV 的液體復(fù)蘇方式治療膿毒癥休克，可有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)異常和組織低灌注狀態(tài)，改善其預(yù)后，可為膿毒癥休克治療提供一種新思路與方法。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

瑪依拉·阿扎提：提出研究方向、研究思路，研究選題，論文撰寫(xiě)，論文審核；肖克來(lái)提·霍加合買(mǎi)提：設(shè)計(jì)研究方案、研究流程；李吉明：分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研與整理，論文修改；彭鵬：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，設(shè)計(jì)論文框架，實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理