羅澤斌，陳龍林，楊賢杰，林曉榮

膽石癥是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)結(jié)石疾病，我國患病率約為5%，但隨著人們生活水平改善、飲食結(jié)構(gòu)變化，我國的膽石癥病例日漸增多[1-2]。既往研究[3]指出，膽管結(jié)石的治療主要依賴于外科手術(shù)，傳統(tǒng)術(shù)式包括膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)等。但是，開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，結(jié)石嵌頓和肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石殘留率較高，往往需要輔助治療[4-5]。當(dāng)今，隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，減小手術(shù)創(chuàng)傷以及有效降低膽管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率是目前的研究熱點[6]。鈥激光碎石是目前最新的一種外科激光手術(shù)，對膽道難取性結(jié)石治療效果極佳[7]。本研究分析了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)對膽管結(jié)石患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)及胃腸功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年9月汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院普外科收治的膽管結(jié)石患者90例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各45例。觀察組男28例，女17例，年齡28～72(49.70±10.02)歲；病程0.5～5(1.25±0.37)年；結(jié)石類型：肝內(nèi)膽管結(jié)石23例，肝外膽管結(jié)石15例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石7例；肝功能正常16例，異常29例。對照組男25例，女20例，年齡26～75(50.78±9.39)歲；病程0.5～5(1.30±0.42)年；結(jié)石類型：肝內(nèi)膽管結(jié)石26例，肝外膽管結(jié)石14例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石5例；肝功能正常19例，異常26例。2組患者性別、年齡、病程、結(jié)石類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)彩色超聲及上腹部CT確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石，或合并膽囊結(jié)石；(2)年齡為25～75歲；(3)結(jié)石所致急性梗阻性化膿性膽管炎，病程≤72 h；(4)術(shù)前檢查膽總管內(nèi)徑≥10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤者；(2)懷疑膽囊癌、膽管癌或壺腹部癌者，Mirizzi綜合征Ⅱ～Ⅳ型者；(3)肝功能Child-Pugh分級[8]C級者；(4)多次膽道手術(shù)史；(5)合并自身免疫性疾病者；(6)肝內(nèi)膽管絕對狹窄；(7)合并肝硬化門脈高壓、重度靜脈曲張和凝血機(jī)制障礙者。

1.3 治療方法 對照組：患者采用氣管內(nèi)插管全麻，行常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)、膽總管切開探查取石T形管引流術(shù)。觀察組：采用腹腔鏡下膽總管切開與膽道鏡聯(lián)合鈥激光探查碎石、膽囊切除術(shù)?；颊卟捎脷夤軆?nèi)插管全麻，取仰臥位，采取頭側(cè)抬高20～30°,身體右側(cè)抬高15～20°。腹部Trocar穿刺孔位置同腹腔鏡膽囊切除術(shù)的四孔法，其中劍突下穿刺孔為主操作孔。探查腹腔，游離膽總管周圍的結(jié)締組織并牽拉膽囊管充分顯露膽總管，用取石鉗取出膽總管切口附近的結(jié)石，然后于主操作孔置入膽道鏡探查膽總管，依次檢查膽總管、膽囊管口、肝總管、左右肝管匯合處、左右肝管至四級肝管。對于肝外膽管和肝內(nèi)一、二級膽管的結(jié)石，可在膽道鏡直視下利用生理鹽水灌注沖出或取石籃取出，對于嵌頓在膽總管遠(yuǎn)端及肝內(nèi)膽管內(nèi)無法取出的結(jié)石，經(jīng)膽道鏡置入鈥激光光纖條，在膽道鏡引導(dǎo)直視下對準(zhǔn)結(jié)石中心將其擊碎，再利用生理鹽水灌注或取石籃將擊碎的結(jié)石取出，必要時可使用鈥激光處理膽管狹窄部位。膽道鏡探查明確膽管無殘留結(jié)石及十二指腸Vater壺腹通暢后，用4-0可吸收縫線連續(xù)交鎖全層縫合膽總管切口，沖洗腹腔，觀察無膽汁滲漏后于溫氏孔旁置腹腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1) 患者圍術(shù)期指標(biāo)：記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、首次排便時間及住院時間。(2)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)： 主要包括外周血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(N)，血清皮質(zhì)醇(CO)、腎上腺素(EP)。術(shù)前1d和術(shù)后7d，分別取患者空腹靜脈血3 ml，使用XT-2000I全自動血液細(xì)胞分析儀(日本希森美康醫(yī)用電子有限公司)對WBC、N進(jìn)行檢測；利用ADVIA Centaur XP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國西門子公司)對CO和EP水平進(jìn)行檢測。(3)炎性因子指標(biāo)： 主要包括白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)。術(shù)前1d和術(shù)后7d，取患者空腹靜脈血3 ml，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測IL-6、TNF-α，采取寧波美康生物有限公司生產(chǎn)試劑盒，全自動生化分析儀檢驗患者CRP水平。(4)結(jié)石殘留及并發(fā)癥發(fā)生率: 記錄2組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、膽道出血、膽漏、胰腺炎的例數(shù)，計算并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后1周對患者行上腹部薄層CT檢查，記錄結(jié)石殘留的例數(shù)，計算術(shù)后結(jié)石殘留率。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、首次排便時間、住院時間均明顯短于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2 2組血液應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 2組術(shù)后7 d WBC、N、CO和EP水平均高于術(shù)前(P<0.01)，而觀察組術(shù)后WBC、N、CO和EP水平低于對照組(P<0.01)，見表2。

2.3 2組血清炎性因子水平比較 2組手術(shù)后7 d血清TNF-α、IL-6、CRP水平均高于手術(shù)前(P<0.01)，且觀察組的TNF-α、IL-6、CRP水平均低于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平比較

2.4 2組結(jié)石殘留及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后發(fā)生膽道出血、膽漏、胰腺炎各1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.67%(3/45)，對照組發(fā)生切口感染5例，膽道出血、胰腺炎各2例，膽漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率22.22%(10/45)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.406，P=0.036)；觀察組術(shù)后結(jié)石殘留率為4.44%(2/45)，低于對照組的20.00%(9/45)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.075，P=0.024)。

3 討 論

近年來，微創(chuàng)手術(shù)的迅猛發(fā)展使常規(guī)開腹手術(shù)逐漸淡化，為膽管結(jié)石患者的手術(shù)方式提供更多選擇。據(jù)統(tǒng)計，有10%～30%的膽管結(jié)石患者術(shù)后出現(xiàn)殘留結(jié)石的情況，主要原因在于：(1)三級膽管以上部位的

結(jié)石難以取凈；(2)膽管結(jié)石的數(shù)量和部位難以全部準(zhǔn)確探查；(3)膽管解剖變異，術(shù)者缺乏經(jīng)驗等[9-10]。由此可見，微創(chuàng)手術(shù)治療膽管結(jié)石患者，應(yīng)著力于減少手術(shù)創(chuàng)傷和降低結(jié)石殘留率，既往研究對微創(chuàng)手術(shù)的安全性進(jìn)行了深入的討論[11-12]，所以，本研究以術(shù)后應(yīng)激炎性反應(yīng)及胃腸功能為切入點，討論開腹手術(shù)及雙鏡聯(lián)合鈥激光對膽管結(jié)石患者的治療效果。

景東帥等[13]研究指出，傳統(tǒng)開腹手術(shù)可剝離結(jié)石患者膽囊及周圍粘連組織，但會對腹壁造成一定損傷，同時腹腔長時間的暴露會導(dǎo)致腸胃組織水腫，延長術(shù)后恢復(fù)時間。本研究中觀察組患者的術(shù)后排氣時間、首次排便時間及住院時間均短于對照組(P<0.01)，提示開腹手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)的患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)更快；這是因為微創(chuàng)手術(shù)切口小、耗時短，對腹壁、胃腸組織的影響較小，與張毅等[14]的研究結(jié)論一致。

杜豐杰等[15]研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷會引起機(jī)體應(yīng)激炎性反應(yīng)，手術(shù)刺激促進(jìn)藍(lán)斑—交感—腎上腺髓質(zhì)軸中EP分泌，引起外周血CO升高；同時手術(shù)造成的組織損傷會引起WBC及IL-6、CRP等因子水平升高。本研究中，術(shù)后7 d觀察組WBC、N、CO和EP水平以及炎性因子TNF-α、IL-6、CRP水平均低于對照組(P<0.01)，提示微創(chuàng)手術(shù)對患者術(shù)后應(yīng)激炎性指標(biāo)的影響更小，推斷腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光治療膽管結(jié)石對腹腔組織及器官的干擾程度低，機(jī)體受到的創(chuàng)傷及刺激更小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。張景明等[16]研究闡釋了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可有效減低肝總管結(jié)石患者殘石率，同時改善患者預(yù)后。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率均低于對照組(P<0.05)，也說明微創(chuàng)碎石手術(shù)可減少患者并發(fā)癥及殘石率，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。推測原因有：(1)雙鏡聯(lián)合可以無死角地探查膽管結(jié)石，準(zhǔn)確定位病灶；(2)鈥激光對膽道難取性結(jié)石的碎石效果顯著。

表1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較 [例(%)]

表2 2組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)可減少并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石殘留率，加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，對患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)和炎性指標(biāo)影響較小。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

羅澤斌、陳龍林：設(shè)計研究方案，實施研究過程，課題設(shè)計，論文撰寫；楊賢杰：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，起草論文，修訂論文，論文審核；林曉榮：實施研究過程，資料搜集整理，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析