屈小元，車玲艷△，趙恒芳，姜 超，劉華為，張 敏

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003);2.西安市第三醫(yī)院消化內(nèi)科(西安 710082);3.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安 710038)

心悸是臨床上心系疾病的常見癥狀之一，西醫(yī)多見于因心臟功能性、結(jié)構(gòu)性及器質(zhì)性改變或其他疾病繼發(fā)而導(dǎo)致的各種常見類型的心律失常，有學(xué)者對此研究大約有15%～41%的心悸與心律失常有關(guān)[1]，治療上部分患者可給予口服、注射藥物[2]或射頻消融術(shù)[3]等治療，而對于無明顯陽性檢查結(jié)果卻自覺心悸癥狀的患者，大多建議臨床觀察，并未給予治療，但患者自覺癥狀明顯，影響生活質(zhì)量。然中醫(yī)學(xué)對此認(rèn)為，心臟本為運行血脈之臟腑，無病之人不會感受其跳動，而只有患怔忡疾病的患者才會自覺心中跳動不安[4]，明確指出心悸為一種病理狀態(tài)。第七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材對此解釋，認(rèn)為心悸是患者自覺心中悸動不安，驚惕甚則不能自主的一種病癥，病情輕淺的稱驚悸，嚴(yán)重者稱為怔仲，常因勞累或情志異常變化而誘發(fā)，多伴有胸悶、氣短、失眠、健忘等癥?！吨嗅t(yī)臨床診療術(shù)語》也對心悸進行明確定義，指出諸多原因所致的心臟氣機紊亂，心動明顯，以陣發(fā)性心慌、胸悶、氣短為主要表現(xiàn)的心系疾病[5]。第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、陜西省名中醫(yī)劉華為教授，臨證應(yīng)用中醫(yī)中藥治療各種心悸癥狀，有其獨特經(jīng)驗，在臨床中善于運用中醫(yī)氣機和氣化理論辨治本病，本人有幸跟師臨證學(xué)習(xí)，見證老師治療本病療效顯著，現(xiàn)試將其治療本病的主要臨證經(jīng)驗報告如下。

1 臟腑氣機失調(diào)、氣化失司是心悸的核心病機

心為五臟六腑之大主，心主血脈，心藏神。劉華為教授認(rèn)為，心悸的發(fā)生與心的氣化功能直接相關(guān)，陰陽氣血的虧虛、情志內(nèi)傷、飲食勞倦或外邪擾動心神等因素均可影響心的氣機和氣化，從而產(chǎn)生心悸癥狀。如《素問·舉痛論》中指出，驚嚇會致氣行紊亂，氣血失調(diào)，心神失常，輕則神志不寧，見心悸；重則精神錯亂，而導(dǎo)致語無倫次、哭笑失常等神志疾病，充分說明人受到強烈的精神刺激后可以導(dǎo)致心悸的癥狀[6]；又如，思慮過度則勞傷心脾，心失所養(yǎng)，常出現(xiàn)心悸、失眠等癥，可見心悸也是一種與精神、情志密切相關(guān)的疾病，有學(xué)者臨證將此類心悸歸為郁證性心悸[7]。劉華為教授還認(rèn)為，心悸的發(fā)生與心的氣化雖直接相關(guān)，但卻不獨在心，五臟六腑氣化失司皆可令人心悸。他善從臟腑氣機升降失常和氣化失司方面來探討本病的發(fā)生機制。例如：心乃君主之官，在五行屬火，居于上焦，在生理方面，心的氣機運動規(guī)律是既升又降，心氣升騰符合火性炎上的特性，對全身氣血運行具有溫煦和推動的作用；而心火下降，與腎水相交，通過循環(huán)往復(fù)的氣機運動實現(xiàn)與腎水的水火既濟，最終達到陰平陽秘的狀態(tài)。若各種原因?qū)е滦牡臍饣?，氣機升降失調(diào)，則心氣不能升騰，無力推動氣血的運行，氣機運行不暢，血行不暢，心脈失養(yǎng)則會發(fā)為心悸。腎主藏精，為水臟，腎水不足，心火獨亢于上，下劫腎陰，或腎陰不足，不能上濟于心，陰陽不交，水火不濟則發(fā)心悸；心陽虛衰，不能下溫腎水，或腎陽虛衰，不能溫化水飲，寒水上凌于心也會出現(xiàn)心悸[8-9]。如思慮太過，心血暗耗，血為氣母，日久氣血俱虧，則心本身氣化無力，心無所養(yǎng)則心悸[10]；脾胃為氣血生化之源，飲食勞倦內(nèi)傷，脾胃虛弱，不能化生氣血，化源不足，則營血不充，心失所養(yǎng)而心悸；脾胃為全身氣機升降和氣化之樞紐，飲食不調(diào)，脾胃失和，中焦氣機升降失調(diào)，痞塞不通，當(dāng)影響到上焦心的氣化時亦會出現(xiàn)心悸癥狀[11]。肝主疏泄，對全身的氣機具有條達、舒暢的作用，若情志不遂，肝失疏泄，氣機運行受阻[12]，以致氣機阻滯，血行不暢，心脈瘀滯則心悸。膽為“中精之府”，《靈樞·經(jīng)別》指出膽的經(jīng)脈“上肝，貫心”，《素問·靈蘭秘典論》講膽腑為中正之官，主思慮決斷，說明膽與心主神志密切相關(guān)，臨床上如果膽有疾，導(dǎo)致膽腑的氣機運行失常，膽氣上擾心神而出現(xiàn)心悸、怔忡、驚恐、失眠或嗜睡等癥。肺主氣，司呼吸，肺主宣發(fā)肅降，肺氣的運動具有向上向外的升發(fā)布散作用和向下向內(nèi)的收斂下降的雙向作用，肺臟一方面吸入的清氣參與了氣的生成并通過氣機運行將營衛(wèi)之氣輸布全身，另一方面肺主治節(jié)，肺臟起著調(diào)節(jié)全身氣機的作用，故肺的氣化狀態(tài)直接影響氣的生成，是人體氣化的重要場所。肺失宣降，則氣化運動不利，治節(jié)無權(quán)，不能助心調(diào)節(jié)血脈的運行而發(fā)生心悸；或肺氣不足，氣化不及，行血無力則致心悸?？梢娢迮K彼此相關(guān)，氣化是相互關(guān)聯(lián)的，也是相互影響的，某一臟或多臟氣化功能的失調(diào)均有可能影響到心的氣化,導(dǎo)致心悸的發(fā)生。

2 著眼氣化，詳辨虛實與寒熱

劉華為教授辨治心悸病著眼于臟腑的氣機和氣化，常從虛實寒熱四端著手。如：心悸伴有年老體衰，失眠健忘，氣短，動則尤甚，體倦乏力，形寒肢冷，腰膝酸軟，納呆便溏，舌淡脈虛者多是虛寒證，往往提示臟腑的氣化不足；心悸伴有聲高氣促，面紅目赤，口干口苦，腹脹，便秘，舌質(zhì)偏紅，舌苔滑膩，脈象滑數(shù)有力者多為實熱證，提示肺胃或肝膽有熱，臟腑氣化過亢；體形肥胖，痰多，胃脘痞滿，腹脹，大便黏膩不爽，舌苔厚膩，脈有滑象或沉或澀，多為痰濕阻滯證，提示中焦氣機壅滯，升降失常。但臨證中，單純虛寒或?qū)崯嶙C較為少見，其多為虛實相兼，寒熱錯雜，病變初起為一臟的氣化失司，后遷延他臟或多臟，或年老、正氣不足之人病變初起即為多臟腑氣化失司，病程越久，臟腑氣化功能失調(diào)的狀況就越明顯，病情就愈加復(fù)雜和嚴(yán)重。但總體而言，臨床上心悸大多為本虛標(biāo)實證[13]，即以陰陽氣血虧虛為本，痰、飲、水、濕、瘀、熱之邪互結(jié)為標(biāo)。其中，按癥狀分類，心動過緩者又大多屬虛證，心動過速者多是實證或本虛標(biāo)實證。

3 治療特色

3.1 注重調(diào)節(jié)臟腑的氣機和氣化 劉華為教授認(rèn)為人體生理功能的實現(xiàn)必須依靠臟腑正常的氣化功能來實現(xiàn)。人體氣血津液的生成、轉(zhuǎn)化、輸布、運行以及代謝廢物的排出，需要在五臟(六腑)之間循環(huán)往復(fù)的氣機升降運動中來實現(xiàn)。五臟六腑各有其獨特的氣機運行規(guī)律，同時各臟腑之間也通過氣機運動密切關(guān)聯(lián)。若臟腑氣化失司或氣機運行障礙，臟腑之間生克制化的平衡被打破，繼而出現(xiàn)相乘相侮的病理關(guān)系，則在人體出現(xiàn)諸多疾病[14]。因此臨床治療的重點，即通過藥物“四氣五味”的偏性來調(diào)節(jié)臟腑的氣機升降出入運動，其寒者降，其溫者升，有升有降，有散有收，抑其太過，補其不足，恢復(fù)人體五臟之間生克制化的生理狀態(tài)，變相乘相侮為相生相克，從而恢復(fù)病變臟腑正常的氣化功能，最終達到治療疾病的目的。

劉教授認(rèn)為，心悸的癥狀雖表現(xiàn)在心，但病因不獨在心，常與其他臟腑的氣機和氣化相關(guān)。當(dāng)心本身氣機運行失調(diào)，氣化失常時會表現(xiàn)出心悸，治療理應(yīng)調(diào)節(jié)心本身的氣機和氣化。但其他臟腑氣化失常，氣機升降失常影響到心的氣化時，就應(yīng)當(dāng)同時調(diào)暢相關(guān)臟腑氣機，暢通氣化之路。例如：因中氣不足，大氣下陷致心失所養(yǎng)而心悸者，常選補中益氣湯或建中湯化裁，補益中氣，健脾升清，養(yǎng)心安神，臨床組方喜用黨參和升麻相配，黨參補益肺脾之氣，升麻升提中焦脾胃之氣。因心陽虛衰，心中悸動不安者喜用桂枝和甘草配伍，辛甘化陽，補益心陽，安神定悸。因痰濕停聚，阻滯氣機，心脈痹阻者，可選溫膽湯、二陳湯、五苓散化裁，健脾化痰，利濕通陽，宣暢氣機。脾胃是人體氣機和氣化之樞紐，中焦氣機的失調(diào)會影響到上焦心的氣化，若脾胃寒熱錯雜，升降失常致氣機不暢而出現(xiàn)心悸時，方選半夏瀉心湯化裁，炮姜、半夏與芩連相配，辛開苦降、升清降濁，調(diào)暢上中二焦之氣機。痰熱蘊結(jié)于胃脘，表現(xiàn)為心下痞滿或脹悶，甚者出現(xiàn)胸中滿悶，心悸氣短，心神不寧之癥，舌苔黃厚而膩，脈弦滑，此為痰熱之邪阻隔于中焦氣分，從而導(dǎo)致氣機運化失司，影響到上中二焦所致，此為痰熱擾心，可選小陷胸湯合黃連溫膽湯[15]，滌蕩胸中痰熱之邪，暢通氣化通路。素體陽虛或痰濁內(nèi)停而復(fù)感寒濕之邪，痹阻心陽，致心陽不振者，方選瓜蔞薤白半夏湯振奮心陽，豁痰除濕，通陽宣痹。肝主疏泄，能調(diào)達一身之氣機，肝氣郁滯，氣血運行不暢可致心悸，常用逍遙散或柴胡疏肝散舒暢氣機；胸中血瘀，心脈瘀阻，心氣不暢，可選血府逐瘀湯加山楂、郁金、旋覆花等藥，劉老師認(rèn)為旋覆花不僅有舒展心胸氣機的作用，還有很好的活血化瘀效果，活血而不傷正，臨床應(yīng)用，可獲良效。

3.2 強調(diào)陽氣的重要性 心為君主之官，五臟六腑之大主，乃陽中之太陽；心主血脈，人體氣血的運行需要心陽的溫煦和推動。故治療心系疾病，臨床用藥不可過于寒涼，不可損傷人體陽氣，中病即止。劉華為教授認(rèn)為，現(xiàn)代社會，隨著人們生活方式的變化，熬夜，貪涼飲冷，性生活過度，久居空調(diào)環(huán)境，缺乏運動鍛煉等不良的生活習(xí)慣，以及生活工作壓力大，情志不暢，思慮過度等原因容易損傷人體陽氣。據(jù)多年臨床觀察，心悸病中因陽氣不足而導(dǎo)致的所占比例較大，應(yīng)引起高度重視。人體陽氣不足，則五臟氣化無力，所謂“陽化氣，陰成形”，飲食水谷不能完全正化為氣血津液等精微物質(zhì)，以滿足人體正常的生理功能；同時，一部分飲食水谷不能歸于正化，物質(zhì)代謝紊亂，致痰、飲、水、濕、瘀等陰邪內(nèi)生，氣血運行不暢，久之可致心血瘀阻，脈絡(luò)不通，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸痹心痛。他強調(diào)，心悸病臨床治療大多以“溫化”為基本治法，因“溫化能夠促進氣化”，治療上多用溫通、補益陽氣的方法，治療時善用經(jīng)方，如桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、補中益氣湯、生脈飲、炙甘草湯、五苓散、溫膽湯等，常合方使用，加減化裁，思路靈活多變，不一而足。在遣方用藥時，他善用桂枝，桂枝味辛、甘，性溫，歸膀胱經(jīng)、心經(jīng)，助陽化氣，尤通心陽，且有一定的活血功效。桂枝、甘草為常用藥對，相配可辛甘化陽，善于補益心陽。此外，劉師在組方時對桂枝的用量也有講究，桂枝甘草湯中，桂枝和甘草是2∶1的比例關(guān)系，重在溫通心陽；五苓散中，桂枝用量是5 g左右，四兩撥千斤，發(fā)揮其通陽利水，溫化膀胱之能；而在桂枝湯中，桂枝和白芍1∶1的等量關(guān)系，則發(fā)揮調(diào)和營衛(wèi)氣血的功效[16]。

3.3 注重調(diào)和營衛(wèi) 劉華為教授根據(jù)《難經(jīng)》“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”的思想，認(rèn)為營衛(wèi)氣血的運行與心的氣化狀態(tài)密切相關(guān)。營衛(wèi)氣血通過經(jīng)絡(luò)，在心肺等臟腑的氣化作用下，相互配合，調(diào)節(jié)氣血津液，保持陰平陽秘的生理常態(tài)。而運行于胸中的營衛(wèi)之氣隸屬于宗氣，營衛(wèi)的運行也有助于宗氣發(fā)揮作用，故營衛(wèi)、宗氣的盛衰與心臟疾病有著直接的聯(lián)系。所以“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”不言補心氣，滋心陰，而言調(diào)營衛(wèi)就在于突出營衛(wèi)的功能，通過調(diào)和營衛(wèi)而調(diào)補宗氣，突出了心病時調(diào)和營衛(wèi)的重要性。

臨床觀察，心悸患者多伴有胸中空虛、膽怯易驚、心無所主、氣短乏力等癥狀，往往提示營衛(wèi)不足或不調(diào)，治療時可從調(diào)和營衛(wèi)氣血的角度來入手。劉華為教授臨床上常在桂枝湯的基礎(chǔ)上加減變化[17]，治療心悸病多獲良效。如：心悸伴有失眠健忘、自汗盜汗、遺精滑精者喜用桂枝加龍骨牡蠣湯，調(diào)和營衛(wèi)，補益精血，潛陽安神，固精澀遺；心陽不振，心中悸動不安者，發(fā)若奔豚，用桂枝加桂湯，重在補益心陽，平?jīng)_降逆，鎮(zhèn)驚安神；心悸伴心煩，口苦咽干、胸脅苦滿者用柴胡桂枝加龍骨牡蠣湯和解少陽，安神定志；心悸伴下肢水腫，小便不利，陽虛水停者用桂枝甘草湯合五苓散溫陽化氣，利水消腫；心氣不足，營衛(wèi)不和時用黃芪建中湯益氣健脾，寧心安神，諸如此類，加減變化不勝枚舉。

4 典型病例

患者李某，男，52歲，因“心悸不適半年余”于2018年7月26日初診?；颊咦栽V半年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸不適，每于晨起癥狀明顯，發(fā)作時伴雙下肢抖動，頭暈，無胸痛、無氣短，無惡心嘔吐，無呼吸困難。就診于西安市某醫(yī)院，行心臟超聲示：升主動脈增寬，收縮功能正常，舒張功能減低，主動脈瓣反流(少量)。心電圖結(jié)果陰性，心肌酶譜未見異常。動態(tài)心電圖示：竇性心律，房性早搏22個。余檢查結(jié)果未見明顯陽性結(jié)果?；颊呒韧小案哐獕翰　?0年余，自服“苯磺酸氨氯地平5 mg，1次/d”及“氟桂利嗪膠囊5 mg，1次/d”，血壓控制尚可。門診以“高血壓病2級”收住入院，入院查血壓110/80 mmHg，經(jīng)住院治療后，患者自覺頭暈癥狀稍減，但仍覺有心悸不適。出院后規(guī)律口服“美托洛爾”12.5 mg，1次/d，“穩(wěn)心顆?！? g，3次/d，癥狀仍間斷發(fā)作。后為進一步中醫(yī)治療，遂至我科就診，癥見：間斷心悸，晨起為著，發(fā)作時伴雙下肢抖動不適，自覺胸中憋悶，無惡心嘔吐，無心前區(qū)疼痛，食納可，夜休可，二便調(diào)。舌脈：舌質(zhì)暗紅，苔中根部黃膩稍厚，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦滑有力。中醫(yī)診斷：心悸病(痰濕中阻證)，治法：健脾化痰，安神定悸。處方：溫膽湯合小陷胸湯加減。組成：橘紅、瓜蔞皮、茯苓、姜半夏、枳殼、竹茹、天麻、葛根各15 g，黨參30 g，遠(yuǎn)志、菖蒲各10 g，僵蠶9 g，黃連3 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診(2018年8月6日)，患者訴服上藥后心悸癥狀較前減大半，雙下肢抖動癥狀消失，頭暈減輕，食納可，夜休可，二便調(diào)。舌脈：舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦滑。上方去葛根，茯苓改為30 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。二診后電話隨訪訴服藥后諸癥基本消失。

按：本例患者自覺心悸不適，頭暈，甚則不能自主，臨床檢查未見明顯異常，考慮為功能性心悸。患者自覺心悸，頭暈，癥狀于每日晨起加重，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩而厚，此為痰濕內(nèi)蘊，郁而化熱之象；據(jù)十二經(jīng)脈子午流注法，此時為陽明胃經(jīng)所主，陽明者，為脾胃也，又“脾主運化”“脾為生痰之源”，結(jié)合本例患者癥狀，考慮心悸因脾虛不能運化水液，水濕凝聚為痰，痰濁阻礙氣機，郁而化熱，熱擾心神所致，治療上應(yīng)清心火及化痰濕之邪，雙管齊下，故方選溫膽湯合小陷胸湯治之，以清熱化痰，寬胸理氣，安神定悸，加黨參補脾益氣，菖蒲、遠(yuǎn)志化痰養(yǎng)心，天麻止暈定眩，葛根升陽止眩，久病多瘀，僵蠶可活血通絡(luò)，諸藥合用，共奏健脾化痰，安神定悸之功。患者服藥后訴癥狀較前明顯緩解，遵以“效不更方”原則，守方繼服，而獲良效。

5 小 結(jié)

心悸是臨床常見疾病，劉華為教授認(rèn)為，心悸直接反應(yīng)心臟的氣化功能及心臟的氣機運行，與五臟密切相關(guān)，五臟皆有氣化，其他臟腑的氣機運行和氣化狀態(tài)也會影響到心的氣化，從而導(dǎo)致心悸的發(fā)生，人體陽氣的盛衰、營衛(wèi)氣血的運行與心的氣化狀態(tài)密切相關(guān)，臨證時，需知心悸病因不獨在心，而與其他臟腑的氣機和氣化亦有著密切的聯(lián)系。治療時，應(yīng)著眼于五臟氣化，整體把握，著手于氣機升降變化，通過調(diào)氣機，促氣化，最終達到補虛泄實，升清降濁，調(diào)和營衛(wèi)，補益氣血，促眠安神、養(yǎng)心定悸等功效。劉教授認(rèn)為“溫化能夠促進氣化”，治療上常用溫通、補益陽氣之法，多采用桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、補中益氣湯、生脈飲、炙甘草湯、五苓散、溫膽湯、半夏瀉心湯等，他擅用經(jīng)方，常合方使用，靈活化裁，善以“氣化藥”調(diào)節(jié)氣機升降、斡旋機體平衡，如取補中益氣湯中的升麻升提中氣，半夏瀉心湯中的黃芩、黃連降氣，半夏、炮姜升氣，升中有降、降中有升、斡旋中焦、以獲平衡。病程日久，心臟氣化不足、易有痰、濕、熱、瘀等病邪而生、影響心之氣機升降，故而臨證宜先除外邪，然后扶正固本，以復(fù)心臟氣機和氣化正常之能，最終以獲臨證良效。